Etiologia zaburzeń poznawczych u chorych przewlekle dializowanych
Wraz z rozwojem nowoczesnych technik diagnostycznych, w tym technik neuroobrazowania, w wielu badaniach naukowych wykazano obecność różnego rodzaju mniej lub bardziej specyficznych deficytów poznawczych u chorych ze schorzeniami narządów wewnętrznych, w tym układu krążenia, oddechowego, wątroby czy nerek (1). Przewlekła niewydolność nerek już od dawna jest traktowana jako czynnik ryzyka wystąpienia deficytów poznawczych.
POLECAMY
Dostępne w literaturze doniesienia z badań i obserwacji przemawiają za wieloczynnikową etiologią zaburzeń poznawczych u chorych hemodializowanych. Hemodializoterapia jest leczeniem uciążliwym, wiążącym się ze znacznym ograniczeniem swobody chorego oraz obniżeniem jakości jego życia. Celem dializ jest przywrócenie zbliżonej do prawidłowej homeostazy płynów ustrojowych poprzez usunięcie wody i rozpuszczonych w niej substancji oraz dostarczenie do organizmu związków, jonów i cząsteczek niezbędnych dla wyrównania niedoborów. Komplikacje neurologiczne u chorych z niewydolnością nerek mogą być bezpośrednio związane z uszkodzeniem funkcji nerek lub być efektem dializoterapii.
Za jedną z głównych przyczyn uznaje się narażenie chorych na systematyczny kontakt ze związkami fosforanów, w tym głównie z fosforanem glinu, który jest składnikiem płynów dializacyjnych. W badaniach wykazano, iż u chorych dializowanych nasilenie dysfunkcji poznawczych (wyrażone poziomem wykonania testów neuropsychologicznych) jest negatywnie skorelowane z długością dializ, w tym zwłaszcza trwających powyżej 5 lat (2). Podwyższone stężenie aluminium stwierdzano między innymi w istocie szarej mózgu pacjentów przewlekle dializowanych. Glin w podwyższonych stężeniach zaburza fizjologiczne procesy metabolizmu białka prekursorowego amyloidu, co w rezultacie prowadzi do pozakomórkowego odkładania się beta-amyloidu, odgrywającego kluczową rolę w chorobie Alzheimera. Dodatkowo toksyny mocznicowe, zaburzając transport błonowy i uszkadzając działanie pompy sodowo-potasowej, wywierają negatywny wpływ na barierę krew–mózg, zwiększając w efekcie jej przepuszczalność.
Do najczęściej wymienianych w badaniach dysfunkcji u chorych leczonych dializoterapią zalicza się osłabienie pamięci słuchowo-werbalnej, deficyty uwagi i zdolności myślenia abstrakcyjnego, obniżenie tempa pracy umysłowej oraz sprawności motorycznej.
Innym czynnikiem wpływającym niekorzystnie na funkcje mózgowe i sprawność poznawczą u chorych przewlekle dializowanych jest znacznego stopnia niedokrwistość z poziomem hematokrytu 22% lub mniejszym, powodująca tzw. dysfunkcje mózgowe na tle mocznicowym.
Nie należy zapominać także, iż poza czynnikami niekorzystnymi rokowniczo, związanymi bezpośrednio z procesem dializ, wpływ na sprawność poznawczą chorych ma całokształt ich stanu zdrowia. U chorych z przewlekłą niewydolnością nerek często mamy do czynienia z tzw. współchorobowością. Są to pacjenci, którzy poza chorobą podstawową są obciążeni wieloma innymi schorzeniami somatycznymi, takimi jak cukrzyca. Objawy encefalopatii mogą być nasilone u chorych, u których dodatkowo stwierdza się inne zaburzenia metaboliczne, takie jak kwasica, hiponatremia, hipokalcemia czy nadczynność przytarczyc powodująca znaczny wzrost poziomu wapnia.
Dysfunkcje poznawcze u chorych dializowanych
Począwszy od lat 70. XX w., w literaturze opisywano zjawisko tzw. demencji dializacyjnej, zwanej czasem encefalopatią dializacyjną, należącej do spektrum komplikacji neurologicznych dializ. Do typowych objawów tego zespołu zalicza się zaburzenia mowy i funkcji motorycznych oraz napady padaczkowe. Objawy uszkodzenia OUN pod postacią polineuropatii odnotowuje się u dwóch trzecich chorych. We współczesnych badaniach oprócz pojęcia demencji funkcjonuje również pojęcie syndromu nierównowagi bądź niewyrównania dializacyjnego (ang. dialysis disequilibrium syndrome – DSS). Zjawisko to odnosi się do zespołu komplikacji neurologicznych, które pojawiają się w trakcie bądź krótko po dializie. Hemodializa, wskutek gwałtownego usunięcia produktów przemiany białkowej, m.in. mocznika, może prowadzić do nagromadzenia wody w tkance mózgowej, powodując wzrost ciśnienia mózgowego i prowadząc do obrzęku mózgu. Niemniej jednak najczęściej uważa się, że systematyczna i prawidłowo prowadzona dializoterapia przyczynia się do utrzymania sprawności poznawczej, przy czym raczej nie mówi się o całkowitej remisji deficytów.
Do najczęściej wymienianych w badaniach dysfunkcji u chorych leczonych dializoterapią zalicza się osłabienie pamięci słuchowo-werbalnej, deficyty uwagi, zdolności myślenia abstrakcyjnego, obniżenie tempa pracy umysłowej oraz sprawności motorycznej.
Zaburzenia mowy u pacjentów hemodializowanych
Doniesienia na temat występowania zaburzeń mowy u chorych przewlekle dializowanych nie są obszerne. Wskazuje się, że czynnikiem ryzyka wystąpienia zaburzeń mowy u pacjentów z niewydolnością nerek jest obecność deficytów neurologicznych pod postacią polineuropatii. Najczęściej wspominanymi dysfunkcjami mowy są dyzartria, dyspraksja, nawracający mutyzm oraz zaburzenia płynności mowy pod postacią jąkania, które są objawem spotykanym w encefalopatii czy demencji dializacyjnej. Powtarzanie sylab czy słów w przebiegu zaburzeń mowy o charakterze jąkania, mowa zamazana czy bełkotliwa przechodząca stopniowo w mowę dyzartryczną i mutyzm mogą być jednymi z pierwszych, uchwytnych klinicznie objawów pogarszania się stanu psychofizycznego chorego. W pogłębionym badaniu neurologopedycznym mogą być stwierdzane objawy mieszanych zaburzeń mowy, takich jak dyzartria, cechy apraksji oralnej i afazji czy osłabienie fluencji słownej. W nielicznych doniesieniach z wczesnych badań nad funkcjonowaniem chorych dializowanych wskazywano, że właśnie specyficzne zaburzenia mowy mogą być cennym klinicznie objawem pomocnym w różnicowaniu demencji dializacyjnej od innych zespołów neuropsychiatrycznych, tym bardziej że część zaburzeń mowy nie może wynikać z obniżenia sprawności intelektualnej, lecz wiąże się z faktem uszkodzenia korowych ośrodków mowy.
Czynniki poprawiające rokowanie
Sprawność poznawczą chorych dializowanych charakteryzuje specyficzna dynamika związana ściśle z odległością czasową od ostatniej dializy. Dynamika ta jest zdecydowanie bardziej wyrównana u chorych dializowanych otrzewnowo, których sprawność intelektualna i poznawcza jest względnie stała. Aczkolwiek pełna remisja raz stwierdzonych deficytów poznawczych należy raczej do rzadkości, to możliwe jest wskazanie okresów większej lub mniejszej wydolności poznawczej. Najlepszą sprawność poznawczą stwierdza się u chorych w pierwszej dobie po dializie, choć wskazuje się, że już samo rozpoczęcie dializy może wpływać łagodząco na deficyty. W badaniach z zastosowaniem testów neuropsychologicznych wykazano bezpośrednią, dodatnią korelację między liczbą popełnianych w testach błędów a wzrostem poziomu mocznika i kreatyniny. Najgorsze wyniki testów osiągane były przez chorych trzy dni po ostatniej dializie.
Niewątpliwie jednym z najlepszych rozwiązań, mających korzystny wpływ na sprawność poznawczą w dłuższej perspektywie, jest przeszczepienie nerki, będące jednym z najważniejszych terapeutycznych osiągnięć nowoczesnej medycyny. Dla chorych z niewydolnością nerek transplantacja jest najbardziej optymalną metodą leczenia nerkozastępczego. Wyniki badań pozwalają stosunkowo jednoznacznie stwierdzić, że zabieg przeszczepienia nerki poprawia status poznawczy chorych lub przynajmniej zapobiega dalszemu pogłębianiu się deficytów. Transplantacja nerki w miarę upływu czasu wpływa korzystnie na jakość życia chorych także w wymiarze poznawczym i intelektualnym, może być zatem traktowana zarówno jako zabieg przyczyniający się do regresji objawów deterioracji poznawczej, jak i – w przypadku przeszczepień wyprzedzających dializy (tzw. pre-emptive) – jako zabieg protekcyjny, który pomaga zapobiegać potencjalnym deficytom. Wyniki badań wskazują na znaczącą statystycznie poprawę ogólnej sprawności poznawczej mierzonej testem MMSE (Mini Mental State Examination) i wyrównanie wyników do poziomu zbliżonego do kontrolnej grupy osób zdrowych w okresie ok. 14 miesięcy po przeszczepieniu. Podobne wyniki uzyskano także w populacji dializowanych pacjentów dziecięcych i młodzieżowych, z wyraźną poprawą w zakresie sprawności intelektualnej, pamięci operacyjnej oraz funkcji uwagi rok po transplantacji.
U chorych przewlekle dializowanych czynnikiem ochronnym jest stosowana suplementacja mająca na celu zapobieganie skutkom ubocznym dializ. Do leków standardowo podawanych chorym dializowanym należą między innymi antykoagulanty, żelazo oraz związki mające bezpośredni korzystny wpływ na funkcjonowanie OUN takie jak witamina B12 czy kwas foliowy. Istotny wpływ, zwłaszcza u chorych z silnie wyrażoną niedokrwistością, może mieć podawanie rekombinowanej erytropoetyny ludzkiej, co korzystnie wpływa na mózgowe procesy przetwarzania informacji.
Wnioski
Przewlekła dializoterapia może być uznana za czynnik ryzyka wystąpienia dysfunkcji poznawczych. Mechanizmy odpowiedzialne za pojawienie się określonego rodzaju dysfunkcji są uwarunkowane wieloczynnikowo. Do najważniejszych czynników mających wpływ na deteriorację sprawności poznawczej u chorych zalicza się obecność w określonych obszarach OUN podwyższonego stężenia glinu, niedokrwistość oraz obciążenie innymi schorzeniami. W świetle dostępnych badań nie udało się określić specyficznego profilu zaburzeń poznawczych u chorych dializowanych. Do najczęściej wymienianych dysfunkcji zalicza się deficyty w obrębie funkcji wykonawczych, pamięci słuchowej, uwagi oraz sprawności motorycznej. Zaburzenia funkcji werbalnych nie są często występującą dysfunkcją, niemniej ich obecność pod postacią poronnych postaci afazji czy dyzartrii może wiązać się ze stopniowo postępującym wyniszczeniem organizmu chorego i pogarszającą się wydolnością psychofizyczną, dającymi w rezultacie ogólne osłabienie funkcjonowania poznawczego.
Do czynników mogących poprawić sprawność poznawczą bądź zahamować jej dalszą deteriorację należy przeszczepienie nerki, dlatego ważne wydaje się skrócenie czasu między rozpoczęciem dializ a przeszczepieniem nerki bądź dążenie do transplantacji pre-emptive.
Literatura:
- Harciarek M., Biedunkiewcz B., Neuropsychologiczne następstwa przewlekłej niewydolności nerek, w: Jodzio K., Nyka W., Neuropsychologia medyczna. Wybrane zagadnienia, Wyd. Arche, Sopot 2008, str. 111–131.
- Jackson M., Find all citations by this author (default).Warrington E.K., Find all citations by this author (default).Roe C.J., Find all citations by this author (default).Baker L.R., Cognitive function in hemodialysis patients, Find all citations in this journal (default).Clinical Nephrology 1987, 27(1):26 30.
- Grimm G., Stockenhuber F., Schneeweiss B., Madl Ch. i in.,. Improvement of brain function in hemodialysis patients treated with erythropoietin, Kidney International (1990) 38, 480–486.
- Weisberg L., Garcia C., Strub R., Essential odf Clinical Neurology: Neurologic Complications of Systemic Diseases, www.psychoneuro.tulane.edu/neurolect/
- Patel N., Dalal P., Panesar M., Dialysis disequilibrium syndrome: a narrative review, Semin Dial. 2008 Sep-Oct;21(5):493-8.
- Zepeda-Orozco D., Quigley R., Dialysis disequilibrium syndrome, Pediatr Nephrol Dec. 2012, 27 (12): 2205-2211.
- Rosenbek J.C., McNeil M.R., Lemme M.L., Prescott T.E., Alfrey A.C., Speech and language findings in a chronic hemodialysis patient: a case report, J Speech Hear Disord. 1975 May;40(2):245-52.
- Madison D.P., Baehr E.T., Bazzel M., Hartman R.W., Mahurkar S.D., Dunea G., Communicative and cognitive deterioration in dialysis dementia: two case studies, J Speech Hear Disord. 1977 May;42(2):238-46.
- Kramer L., Madl Ch., Stockenhuber F. i in., Beneficial effect of renal transplantation on cognitive brain function, Kidney International (1996) 49, 833–838.
- Susan R., Mendley i Frank A Zelko, Improvement in specific aspects of neurocognitive performance in children after renal transplantation, Kidney International (1999) 56, 318–323.
