Rola psychologa w terapii zaburzeń mowy – współpraca z logopedą i diagnoza psychologiczna
Psycholog stoi często przed trudnym zadaniem: musi zgłębić istotę danego zaburzenia logopedycznego, zrozumieć mowę dziecka i dobrać odpowiednie metody terapii. Najczęściej nie obejdzie się bez ścisłej współpracy z logopedą prowadzącym, który scharakteryzuje problem, objawy i rokowania. Z uwagi na częste współwystępowanie problemów psychologicznych i logopedycznych psycholog musi wykonać przed rozpoczęciem terapii odpowiednią diagnozę, która znacznie ułatwi pracę.
POLECAMY
Istnieją pewne charakterystyczne zaburzenia mowy, w których sama terapia logopedyczna nie będzie skuteczna, np. jąkanie czy mutyzm. Bardzo często dzieci wymagają również pomocy terapeutycznej prowadzonej przez psychologa. Powody, dla których dziecko z zaburzeniami mowy potrzebuje takiego wsparcia, są bardzo różne.
Do najczęstszych możemy zaliczyć:
- te, które towarzyszą zaburzeniom logopedycznym – nieprawidłowości w rozwoju emocjonalnym, zachowania agresywne, opozycyjne, buntownicze, nadmierna nieśmiałość, lękowość, zaburzenia snu, fobie, niska samoocena i wiele innych,
- zaburzenia o charakterze społecznym takie jak: autyzm, zespół Aspergera oraz różne trudności w funkcjonowaniu z grupą rówieśniczą,
- problemy neurologiczne, inteligencja niższa od przeciętnej, trudności szkolne,
- trudności wychowawcze oraz problemy związane ze środowiskiem domowym: rozwód rodziców, śmierć bliskiej osoby, przeprowadzka, relacje z rodzeństwem, problemy z przestrzeganiem zasad i reguł,
- kryzysy i sytuacje losowe.
Najczęściej problemy dzieci z zaburzeniami mowy nie różnią się znacząco od problemów pozostałych pacjentów. Jednakże w terapii dzieci logopedycznych należy uwzględnić specyfikę danego zaburzenia, odpowiednio dobierając techniki i metody psychologiczne.
Dobór terapii w przypadkach logopedycznych
Dobór terapii zależy od problemu, jaki zdiagnozowano u pacjenta. Może ona koncentrować się na nieprawidłowościach emocjonalnych, społecznych lub tylko na wsparciu funkcji intelektualnych. Czas jej trwania może być różny, ale najlepsze rezultaty osiąga się dzięki systematycznej terapii długoterminowej. Zdarza się również, że w niektórych przypadkach wystarczy tylko kilka lub kilkanaście spotkań. Klasyczna sesja terapeutyczna z samym dzieckiem powinna trwać 45 min, raz w tygodniu. Po wykonaniu pracy terapeutycznej z dzieckiem następuje kilkunastominutowa rozmowa z rodzicami, objaśniająca daną sesję, pojawiające się trudności, sukcesy, realizację zaleceń oraz pracę domową.
Niektórzy psychologowie w terapii dzieci stosują techniki charakterystyczne dla jednego konkretnego nurtu psychoterapeutycznego, najczęściej jednak postępowanie ma charakter eklektyczny, a formy terapii są różne. Z uwagi na mnogość teorii psychoterapeutycznych oraz różnych form pracy w niniejszym artykule zostaną przedstawione tylko wybrane i, w mojej opinii, najskuteczniejsze formy pomocy.
Terapia poznawczo-behawioralna
Bardzo popularny i najczęściej wybierany jest nurt terapii poznawczo-behawioralnej (cognitive behaviour therapy – CBT). Przyjmuje się tu założenie, iż uczucia i zachowania są wynikiem myślenia. Terapia skupia się na związku pomiędzy aktem poznawczym, afektem i zachowaniem. Najlepiej ujmuje to poniższy schemat:
Terapia poznawczo-behawioralna, z uwagi na konieczność analizy zdarzeń, własnych myśli i odczuć, wymaga od pacjenta pewnej dojrzałości oraz normy umysłowej.
Model terapii poznawczo-behawioralnej zakłada w dużej mierze, że myślenie odgrywa główną rolę w wywoływaniu i podtrzymywaniu różnych zaburzeń. Sposób, w jaki interpretujemy zdarzenia, określają nasze uczucia i zachowanie. Zadaniem terapeuty jest pomoc dziecku w interpretacji wydarzeń i doświadczeń, rozpoznanie jego zniekształceń poznawczych, by zastąpić je bardziej pozytywnymi. Z uwagi na konieczność analizy zdarzeń, własnych myśli i odczuć wymagana jest od dziecka pewna dojrzałość oraz norma umysłowa. Najlepsze rezultaty ten rodzaj terapii przynosi u dzieci powyżej 10. r.ż. Nie ma jednak ograniczeń w jej stosowaniu i w niektórych przypadkach z powodzeniem można ją prowadzić nawet u pacjentów, którzy ukończyli 6. r.ż. Pewne elementy tej terapii, np.: eksperymenty i interwencje behawioralne, stosuje się u dzieci w wieku przedszkolnym.
Aby pracować technikami poznawczo-behawioralnymi z dziećmi poniżej 10. r.ż., trzeba je odpowiednio zmodyfikować, stosując konkrety w postaci: rysunków, historyjek, schematów, rozmaitych przykładów z życia codziennego, scenek itp.
Techniki poznawczo-behawioralne bardzo dobrze sprawdzają się u dzieci z zaburzeniami lękowymi, a więc są z powodzeniem wykorzystywane w jąkaniu i mutyzmie selektywnym. Odnoszą one doskonały skutek również w terapii dzieci z szeroko rozumianymi problemami z zachowaniem i emocjami. Stosuje się rozmaite techniki pracy: rozpoznawanie myśli negatywnych, odróżnianie myśli od faktów, identyfikację emocji, ocenę nasilenia emocji, analizy zniekształceń poznawczych i wiele innych.
Przykład zastosowania terapii poznawczo-behawioralnej u pacjenta logopedycznego
Ośmioletnia dziewczynka została zgłoszona na terapię z powodu jąkania i braku postępów w terapii logopedycznej. Dane z wywiadu oraz diagnozy wskazały na duże problemy ze snem: niemożność samodzielnego zasypiania, ciągłe lęki i niespokojny nastrój, wybudzanie się w nocy i przechodzenie do pokoju rodziców z towarzyszącym uczuciem panicznego lęku, liczne skargi somatyczne, jak duszności, problemy z połykaniem i szybkie bicie serca. Pacjentka uczestniczyła w grupowej terapii jąkania przez niecały rok, lecz nie zaobserwowano postępów.
W pracy z dziewczynką przeanalizowano myśli, które towarzyszyły jej w ciągu codziennej aktywności oraz przed snem. Okazało się, że bardzo się bała śmierci we śnie. Sądziła, że gdy zamknie oczy, przestanie oddychać. Ciągle myślała o tym, czy dziś na pewno zaśnie. Wywoływało to w niej uczucie paniki, powodowało przyspieszone bicie serca i zaburzenia oddychania. Pacjentka myślała również o sobie, że jest beznadziejna i nic jej nie wychodzi.
Dzięki dokładnej analizie myśli, przekonań, afektów i zachowań dziewczynki można było zastosować odpowiednie techniki zamiany negatywnych myśli i wypracować behawioralne strategie radzenia sobie z trudnościami. Systematyczna praca z zastosowaniem terapii poznawczo-behawioralnej przyniosła efekty: jąkanie prawie całkowicie ustało. W przypadku tej pacjentki pierwszą poprawę zaobserwowano po miesiącu. Dziecko uczęszczało na terapię psychologiczną przez cały rok szkolny.
Terapia behawioralna
Niezmiernie skuteczny sposób pomocy dzieciom daje terapia behawioralna. U jej podstaw leżą prawa uczenia się. Zgodnie z tym nurtem, wszystkie niepożądane zachowania zostały wyuczone, a w procesie terapii można się ich oduczyć. Omawiany rodzaj terapii wykorzystuje się z powodzeniem w pracy z dziećmi w każdym wieku. Można ją stosować w rozmaitych zaburzeniach komunikacji i zachowania. Szczególnie przydatna okazuje się dla dzieci ze spektrum całościowych zaburzeń rozwoju, niepełnosprawnych intelektualnie czy dzieci z zaburzeniami neurologicznymi. Procedury behawioralne są wprowadzane również w terapii dzieci lękowych czy w zaburzeniach zachowania.
W ramach terapii behawioralnej stosuje się różne metody pracy: wzmacnianie zachowań pożądanych, np. gospodarkę żetonową, wygaszanie zachowań niepożądanych, uczenie się poprzez obserwację, systematyczną desensytyzację czy choćby techniki ze stosowaniem bodźców negatywnych, np. time-out. Przed zastosowaniem konkretnych procedur terapeuta musi dokonać szczegółowej analizy zachowania, które chce zmienić. W tym celu często wykorzystuje się specjalne arkusze zapisu i obserwacji.
Przykład zastosowania terapii behawioralnej u pacjenta logopedycznego
Chłopiec w wieku 4 lat i 3 miesięcy został zgłoszony do psychologa na badania z powodu ORM. Diagnoza wykazała opóźnienie rozwoju funkcji percepcyjno-motorycznych oraz problemy z samodzielnym spaniem. Pacjent nie przejawiał żadnych nasilonych lęków, ale chciał spać tylko z rodzicami. Każda próba odstawienia dziecka do jego pokoju kończyła się wybuchem złości, płaczu oraz zachowaniami agresywnymi. W rozmowie okazało się, że maluch od najmłodszych lat spał prawie wyłącznie z rodzicami, w ich łóżku.
Rodzicom zaproponowano terapię pedagogiczną, która miała wyrównać deficyty w rozwoju, oraz terapię behawioralną. We współpracy z opiekunami zastosowano metody żetonowe oraz desensytyzację. Ponadto przeorganizowano pokój dziecka zgodnie ze wskazówkami psychologa. Wzmacniano wszystkie czynności związane z samodzielnym spaniem. Po miesiącu chłopiec spał już sam w swoim pokoju, a wszystkie czynności związane z położeniem się spać stały się dla niego wielką przyjemnością. Dzięki zajęciom terapii pedagogicznej oraz logopedycznej mały pacjent robił coraz większe postępy w prawidłowym mówieniu.
Bajkoterapia oraz techniki oparte na opowiadaniu historii
Bajki i storytelling stanowią bardzo dobre uzupełnienie pracy z dziećmi w różnym wieku. Znane od lat bajki z powodzeniem można stosować w rozwiązywaniu współczesnych problemów dzieci, w tym kłopotów logopedycznych. Najczęściej terapia bajkami sprawdza się między 3. a 12. r.ż. u dzieci z normą umysłową. Można jednak wprowadzać proste i krótkie bajki na spotkaniach z dziećmi z lekką niepełnosprawnością intelektualną.
W ofercie księgarń znajdują się dziesiątki gotowych opracowań dostosowanych do danego problemu. Jednakże, gdy nie mamy dostępu do tego typu książek, można opracować historię specjalnie dla dziecka. Opowiadanie historii koniecznie musi być dostosowane do wieku dziecka, tak aby mogło identyfikować się z bohaterem. Dana historia musi mieć również odpowiednią długość lub zostać podzielona na części. Warto, by główny bohater miał tę samą płeć, a okoliczności przeżywanego przez niego zdarzenia były jak najbardziej zbliżone do rzeczywistego problemu. Młodsze dzieci oraz dzieci z wysokim poziomem lęku czasami lepiej identyfikują się ze zwierzętami. Dzięki utożsamianiu się z bohaterem i jego problemami dziecko lepiej rozumie siebie i przyczyny swoich trudności. Podane w historii rozwiązania są wskazówką dla małego pacjenta, jak ma radzić sobie z własnymi problemami.
Przykład zastosowania bajkoterapii u pacjenta logopedycznego
Do psychologa została zgłoszona 7-letnia dziewczynka z podejrzeniem mutyzmu selektywnego. Próby terapii logopedycznej nie przynosiły rezultatów. Pacjentkę zakwalifikowano na terapię psychologiczną. W trakcie spotkań zastosowano wiele metod i technik terapeutycznych, w tym bajkoterapię. Bajki zostały stworzone specjalnie dla potrzeb dziecka. Z uwagi na bardzo wysoki poziom lęku wykorzystano bohaterów ze świata zwierząt oraz zaczerpniętych z ulubionych bajek dziecka. Niektóre historie miały charakter przeciwlękowy oraz relaksacyjny, jednak większość służyła celom psychoedukacyjnym i motywacyjnym. Zaproponowano dziewczynce oraz rodzicom cykl historii o zaradnej Migotce. Muminek miał za zadanie wpływać na zachowania dziewczynki. Dzięki pomocy kolejnych bajek pacjentka z tygodnia na tydzień robiła małe postępy, np. mówiąc „dzień dobry” pani w szkole lub w sklepie.
Treningi relaksacyjne
Techniki relaksacyjne mają na celu wprowadzenie organizmu w stan odprężenia. Polegają na zmniejszeniu aktywności fizjologicznej i umysłowej. Stosujemy je głównie u dzieci lękowych, napiętych, niespokojnych, nerwowych, ale również nadpobudliwych psychoruchowo oraz z problemami wychowawczymi. Odpowiednio zmodyfikowane i dostosowane mogą być wykorzystywane w pracy z pacjentami w każdym wieku z normą umysłową, ale również z lżejszymi niepełnosprawnościami intelektualnymi.
Do najpopularniejszych treningów dla dzieci zaliczamy: trening relaksacyjny według Jacobsona, metodę treningu autogennego Schultza, relaksację według Wintreberta, kinezjologię edukacyjną Dennisona, wizualizację i metody oparte na wyobraźni, techniki pracy z oddechem, jogę dziecięcą, EEG Biofeedback i wiele innych. Korzyści ze stosowania treningów i technik relaksacyjnych są ogromne. Nie tylko wyciszają i uspokajają organizm, ale również poprawiają koncentrację i pozytywnie wpływają na myślenie. Dzięki systematycznemu stosowaniu ćwiczeń dziecko uczy się, jak odpocząć i zregenerować siły po sytuacjach stresowych, a także jak się wyciszyć po wybuchu złości. Szczegółowe przykłady ćwiczeń relaksacyjnych można znaleźć w „Forum Logopedy” nr 11 (styczeń/luty 2016).
Przykład zastosowania treningów relaksacyjnych u pacjenta logopedycznego
Dziewczynka w wieku 10 lat, o prawidłowym rozwoju intelektualnym, została zgłoszona na terapię psychologiczną z powodu zespołu móżdżkowego. Z uwagi na utrudnienia ruchowe oraz mowę skandowaną przeżywała wiele problemów psychologicznych związanych z samooceną i stresem. Dodatkowo cierpiała na liczne lęki związane ze zwierzętami. Stałym programem terapii były treningi i techniki relaksacyjne. W pracy z dziewczynką wykorzystywano głównie masaże relaksacyjne, trening w modyfikacji Jacobsona oraz wizualizację. Dzięki stosowaniu relaksacji dziewczynka łatwiej panowała nad drżeniem rąk oraz mową. Lepiej radziła sobie w sytuacjach stresowych.
Techniki oparte na zabawie
Podczas terapii dziecka wszystkie nurty terapeutyczne, metody i techniki muszą być oparte na zabawie. Istnieją jednak specyficzne techniki terapii przez zabawę, wykorzystujące kukiełki, rysunek, gry, różnego rodzaju zabawki, przedmioty, dramę czy sztukę. Nie ma konkretnych recept związanych z tym rodzajem terapii. Tutaj liczy się przede wszystkim pomysłowość, wyobraźnia oraz doświadczenie terapeuty. Nie ma ograniczeń wiekowych w stosowaniu takich technik, ale najbardziej podobają się dzieciom do 13. r.ż. W pracy z młodzieżą zazwyczaj stosujemy dramę, gry, rysunek oraz formy związane ze sztuką, wykorzystywane dla pacjentów z rozmaitymi problemami psychologicznymi i logopedycznymi.
Przykład zastosowania terapii zabawą w pracy z pacjentem logopedycznym
Ośmioletni chłopiec został zgłoszony do psychologa z powodu jąkania. Z uwagi na bardzo duże nasilenie niepłynności mowy, oprócz diagnozy, zalecono również terapię psychologiczną. W terapii zastosowano różne techniki z nurtu poznawczo-behawioralnego oraz techniki zabawowe. Podczas niektórych zabaw zastosowano metodę sprzyjającą polepszeniu samooceny. Odrysowano całą postać chłopca na dużym kartonie, a pacjent za pomocą przyborów plastycznych sam wypełnił kontur „siebie”. Strzałkami zaznaczono i opisano obszary, które szczególnie w sobie lubił. Na napompowanych balonach dodatkowo wypisał wszystkie cechy charakteru, które uważa u siebie za najlepsze. Balony umieścił w swoim pokoju, aby czytać je przed snem. Dzięki technikom zabawowym znacznie polepszyło się samopoczucie chłopca oraz wiara we własne możliwości.
Zakończenie
Istnieje bardzo wiele metod terapii psychologicznej. Ich pełne opracowanie nie jest możliwe w ramach artykułu. Opisałam tylko te, które okazały się najbardziej skuteczne i sprawdzone w mojej pracy. W zaburzeniach mowy można wykorzystywać wszystkie dostępne rozwiązania psychologiczne pod warunkiem, że są one dostosowane do problemu pacjenta. Powyższe opisy przypadków są kolejnym dowodem na to, jak niezbędna jest współpraca na linii psycholog-logopeda. Czasami sukces terapeutyczny można osiągnąć tylko wówczas, gdy siły specjalistów zostaną ze sobą połączone.
Literatura:
- Leahy R.L., Techniki terapii poznawczej. Podręcznik praktyka, WUJ, Kraków 2003.
- Siek S., Autopsychoterapia, ATK, Warszawa 1999.
- Stallard P., Czujesz tak, jak myślisz. Praktyczne zastosowanie terapii poznawczo-behawioralnej w pracy z dziećmi i młodzieżą, Zysk i S-ka, Poznań 2006.
