Dołącz do czytelników
Brak wyników

Współpraca z...

24 września 2019

NR 33 (Wrzesień 2019)

Niewydolność oddechowa w oddziale intensywnej terapii noworodka

0 37

Do niedawna w przypadku niewydolności oddechowej noworodka neonatolog musiał umieć wykonać intubację i prowadzić wentylację inwazyjną. Dzisiaj istnieją szerokie możliwości wczesnej profilaktyki i leczenia nieinwazyjnego.

Problem niewydolności oddechowej to jedno z podstawowych zagadnień w neonatologii. Istnieje wiele przyczyn niewydolności oddechowej, która wymaga zastosowania wsparcia oddechu u noworodka: zespół zaburzeń oddychania (najczęstszy powód), przejściowe przyspieszenia częstości oddechów (tzw. tachypnoe) noworodka, bezdechy, zapalenie płuc, wstrząs septyczny, zespół aspiracji smółki, przetrwałe nadciśnienie płucne, przewlekła wentylacja, dysplazja oskrzelowo-płucna, szereg wad wrodzonych górnych i dolnych dróg oddechowych, przepuklina przeponowa, atrezja przełyku. Patologie te mogą nakładać się na siebie u jednego pacjenta, a każdy z tych stanów może się różnić, czasem nawet dość znacznie, podejściem do leczenia niewydolności oddechowej i problemu zastosowania wsparcia oddechu.
Na przestrzeni ostatnich lat znaczącą ewolucję przeszła strategia leczenia niewydolności oddechowej noworodka. Kilkanaście lat temu podstawową umiejętnością neonatologa była zdolność intubacji i prowadzenia wentylacji inwazyjnej. Dziś konieczność posiadania tych umiejętności, oczywiście, jest i pozostanie niezbędna, ale na pierwszym planie uwidacznia się tendencja do prób zastosowania u pacjenta niewydolnego oddechowo wentylacji nieinwazyjnej (rezygnacja z intubacji). Jeśli pacjent wymagał intubacji i wentylacji mechanicznej, priorytetem stał się jak najszybszy powrót do wentylacji nieinwazyjnej. Takie postępowanie możliwe jest dzięki stosowanej prenatalnie i od pierwszych minut po urodzeniu profilaktyce oraz rozwojowi, jaki się dokonał w ostatnich latach w dziedzinie sprzętu, którym dysponuje neonatolog.

ROZWÓJ PŁUC

Poznanie przebiegu rozwoju płuc i ich dojrzewania, patofizjologii zaburzeń oddychania oraz rozwój techniki w medycynie i przeniesienie jej na pole neonatologii umożliwiło ratowanie coraz mniej dojrzałych noworodków o mniejszej masie urodzeniowej. Według aktualnych wytycznych, próby leczenia podejmuje się u noworodków urodzonych w 23. tygodniu wieku postkoncepcyjnego, z masą ciała 500 g. Wytyczne te i możliwość leczenia skrajnie niedojrzałego noworodka w dużej mierze łączą się z fazą rozwoju płuc.
Od 17. do 26. tygodnia wieku postkoncepcyjnego płuca są w kanalikowej fazie rozwoju. Wtedy kształtują się dolne drogi oddechowe, tworzą się pierwotne oskrzeliki, przewody pęcherzykowe oraz wyodrębniają się pneumocyty typu I i II, w których dochodzi do produkcji i magazynowania surfaktantu. Pojawia się, wcześniej niemożliwa do osiągnięcia, szansa na podjęcie ograniczonej wymiany gazowej.
W kolejnych tygodniach rozwoju (27.–36. tydzień wieku postkoncepcyjnego) płuca przechodzą przez fazę woreczkową, w której pojawiają się przewody pęcherzykowe w postaci woreczków. Ścieńczeniu ulega nabłonek oddechowy, co prowadzi do zmniejszenia grubości bariery krew-powietrze, bariery istotnej w wymianie gazowej Od ok. 28. tygodnia wieku postkoncepcyjnego zwiększa się liczba pneumocytów I i II typu, a co za tym idzie – dochodzi do wzmożonej syntezy surfaktantu. 
To obecność surfaktantu decyduje o możliwości utrzymania powietrza w drogach oddechowych i w pęcherzykach płucnych. Brak bądź niewystarczająca ilość surfaktantu wiąże się z zespołem zaburzeń oddychania i jest najczęstszą przyczyną niewydolności oddechowej u noworodka urodzonego przedwcześnie.
W kolejnych tygodniach (powyżej 36. tygodnia wieku postkoncepcyjnego) płuca wchodzą w fazę pęcherzykową. Formują się wówczas pęcherzyki płucne, których liczba będzie wzrastać dalej po urodzeniu do 8. r.ż.
Opieka neonatologiczna nie skupia się jedynie na wczesnym etapie życia człowieka, lecz dba o prawidłowy rozwój i poprawę ogólnego stanu zdrowia, co będzie owocować w przyszłości. Aktualnie podejmowane są wszelkie starania profilaktyczne, aby uniknąć wentylacji mechanicznej, która – nawet prowadzona najmniej traumatycznie – i tak niesie za sobą ryzyko uszkodzenia płuc.

PROFILAKTYKA NIEWYDOLNOŚCI ODDECHOWEJ

W myśl słów Hipokratesa Morbum evitare quam curare facilius est (Lepiej zapobiegać niż leczyć) jednym z podstawowych zadań opieki pre- i postnatalnej jest zapobieganie niewydolności oddechowej. W skład działań profilaktycznych wchodzą: prenatalna podaż glikokortykosteroidów w ciążach zagrożonych porodem przedwczesnym, podaż surfaktantu bezpośrednio po urodzeniu oraz możliwie jak najwcześniejsze zastosowanie wsparcia oddechu. Realizację powyższych celów umożliwia w Polsce system opieki perinatalnej.
 

Ryc. 1. Rozwój płuc dziecka

 

Fot. 1. Wentylacja nieinwazyjna


1. Trójstopniowy system opieki perinatalnej
Wprowadzony w drugiej połowie lat 90. XX w. trójstopniowy system opieki perinatalnej (nad matką i noworodkiem) przyczynił się do znacznej poprawy wyników opieki. Obowiązujący aktualnie system dzieli oddziały noworodkowe na trzy poziomy i zakłada przekazywanie chorych noworodków między poszczególnymi poziomami w zależności od potrzeb konkretnego pacjenta. Ważnym elementem trójstopniowego systemu opieki perinatalnej jest transport noworodków in utero, tak aby ciężarna z zagrożoną ciążą mogła być leczona w ośrodku o odpowiednim stopniu referencyjności, czyli o odpowiednim doświadczeniu. To właśnie nagromadzenie patologicznych ciąż w ośrodkach trzeciego stopnia, a nie rozproszenie ich po wielu oddziałach różnych stopni, sprzyja budowaniu doświadczenia całego zespołu pracującego z ciężarną i noworodkiem, czyli lekarzy położników, neonatologów, pielęgniarek i położnych, fizjoterapeutów, neurologopedów, co ostatecznie przyczynia się do ogólnej poprawy opieki1.
 
2. Przedporodowa terapia glikokortykosteroidami
W przypadku wystąpienia porodu przedwczesnego do podstaw profilaktyki niewydolności oddechowej należy prenatalna podaż glikokortykosteroidów. Ważne jest hamowanie czynności skurczowej macicy, co ma zapewnić czas na podaż leków (dexametazon, betametazon). Glikokortykosteroidy stymulują dojrzewanie płuc poprzez wpływ na pneumocyty, przez co zwiększeniu ulega synteza surfaktantu, oraz powodują zwiększenie zawartości kolagenu i elastyny w miąższu płucnym. Zmiany obserwowane po podaży glikokortykosteroidów wpływają na stabilność pęcherzyków płucnych oraz na całą strukturę płuca.
Największą skuteczność terapii glikokortykosteroidów stwierdza się w okresie od 24 godzin do 7 dni od podania pełnego kursu leczenia. Oprócz wpływu na zespół zaburzeń oddychania i zmniejszenia konieczności zastosowania wspomagania oddychania podaż glikokortykosteroidów zmniejsza umieralność noworodków, zmniejsza częstość występowania krwawień do- i okołokomorowych (IVH), zmniejsza częstość martwiczego zapalenia jelit (NEC) oraz zmniejsza częstość zakażeń uogólnionych o wczesnym początku. Należy podkreślić, że leki te są bezpieczne dla ciężarnej2.

3. Postępowanie bezpośrednio po urodzeniu
Kolejnym elementem profilaktyki niewydolności oddechowej u noworodka jest postępowanie bezpośrednio po urodzeniu. U wszystkich noworodków niepodejmujących czynności oddechowej należy rozpocząć procedurę resuscytacji, zaczynając od rekrutacji płuc, stosując tak zwane oddechy rozprężające, czyli wydłużone (trwające ok. 2–3 sekund), wdechy o podwyższonym ciśnieniu wdechowym. Intubacja powinna być zarezerwowana dla noworodków, które nie podjęły czynności oddechowej po zastosowaniu wentylacji dodatnim ciśnieniem wdechowym.
U najbardziej niedojrzałych noworodków (urodzonych przed 28. tygodniem trwania ciąży) już od pierwszych minut życia należy dążyć do zastosowania nieinwazyjnego wsparcia oddechu ciągłym dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych. W zależności od stanu pacjenta, czyli konieczności intubacji i/lub stosowania tlenoterapii, należy rozważyć podaż surfaktantu.
Surfaktant obniża napięcie powierzchniowe w pęcherzykach płucnych, zapobiegając ich zapadaniu podczas wydechu, redukuje wysiłek oddechowy, co skutkuje poprawą stanu pacjenta oraz zmniejszeniem zapotrzebowania na tlen. Aktualnie w zależności od stanu pacjenta i doświadczenia zespołu leczącego możliwe są trzy sposoby podaży surfaktantu. Najbardziej tradycyjny to intubacja pacjenta, podaż surfaktantu oraz kontynuacja wentylacji mechanicznej. Nowsze postępowanie to tak zwana metoda INSURE (INtubate-SURfactant-Extubate), która polega na intubacji, podaniu surfaktantu i wczesnej ekstubacji z zastosowaniem nieinwazyjnego wsparcia oddechu. Najnowszym sposobem podaży jest podaż z pominięciem intubacji, metoda LISA (Less Invasive Surfaktant Administration). Surfaktant podaje się za pomocą cienkiego cewnika umieszczonego poniżej strun głosowych, w czasie podaży leku u pacjenta występuje spontaniczny oddech oraz stosuje się nieinwazyjne wsparcie oddechu. Trwają prace nad wziewną formułą surfaktantu. Lek taki podawany byłby przy pomocy nebulizacji, co pozwoliłoby uniknąć potrzeby intubacji.

4. Profilaktyka bezdechu
U noworodka wyróżnia się trzy rodzaje bezdechów. Bezdechy obturacyjne związane są ze wzrostem oporu oddechowego, szczególnie w górnych drogach oddechowych. Bezdechy centralne wynikają z niedojrzałości bądź depresji układu nerwowego (np. farmakologicznej) i polegają na zaprzestaniu ruchów oddechowych. Najczęściej obserwowane są bezdechy o charakterze mieszanym, łączące w sobie komponentę obturacyjną i centralną.
W profilaktyce bezdechów zastosowanie znajdują wentylacja nieinwazyjna oraz farmakoterapia metyloksantynsami – kofeiną. Zaleca się wczesną, prowadzoną od pierwszej doby życia, podaż kofeiny3.

LECZENIE NIEWYDOLNOŚCI ODDECHOWEJ

Nie zawsze możliwe jest podjęcie odpowiednich kroków mających zapobiec rozwinięciu się niewydolności oddec...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Forum Logopedy"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy