Dyslalia i jąkanie – współwystępowanie w terapii

Ztaką sytuacją co jakiś czas spotyka się logopeda diagnozujący dziecko w wieku przedszkolnym lub wczesnoszkolnym: słyszy zaburzenia artykulacji oraz niepłynność mowy, czyli ma do czynienia z kombinacją niewłaściwego rozwoju wymowy, wad wymowy, rozwojową niepłynnością mowy i/lub jąkaniem wczesnodziecięcym. Zaburzone są bowiem obie płaszczyzny mowy: segmentalna (realizacja głosek) i suprasegmentalna (realizacja cech prozodycznych mowy – tempa, rytmu, a czasami też pozostałych: akcentu i intonacji). Pojawia się wówczas dylemat: jak ustawić program terapii logo-
pedycznej? Od czego zacząć? Bywa też tak, że logopeda pracujący najczęściej z dyslalią nie czuje się na siłach prowadzić również terapię jąkania. Wówczas dziecko jest odsyłane do innego logopedy.
Jaki tok postępowania należy rozważyć jako wskazany i efektywny? Czy najpierw powinniśmy prowadzić terapię zaburzeń artykulacji, a dopiero potem terapię niepłynności mowy? A może odwrotnie? W niniejszym artykule swoim doświadczeniem podzielą się z czytelnikami neurologopedki, które od ponad 20 lat prowadzą również takie terapie i wzbogacają swoje doświadczenie w tym zakresie, obserwując kolejnych pacjentów.

Wskazówki metodyczne

Na wstępie należy wyraźnie zaznaczyć, że nie ma jedynej słusznej receptury i drogi postępowania. Należy bacznie obserwować dziecko oraz w trakcie diagnozy rozważyć precyzyjnie wszystkie indywidualne uwarunkowania. Na pewno wskazaniem pozytywnym jest to, by dziecko szybko osiągnęło pierwszy (fragmentaryczny) sukces terapeutyczny – to da mu bowiem motywację do dalszych systematycznych działań. 
Najczęściej należy rozpocząć ćwiczenia od uzyskania polepszenia płynności mowy, a następnie przejść do pracy nad artykulacją poszczególnych głosek. W doborze kolejności głosek w terapii warto pamiętać o zasadach postępowania opisywanych w literaturze metodycznej (m.in. Banaszkiewicz, Walencik-Topiłko 2014). Dodatkowo należy pamiętać, by – jeśli możemy – wybierać najpierw głoski trwałe, a następnie nietrwałe. Będzie to bowiem spójne z terapią płynności mowy.
Czasami polepszenie stanu artykulacji zadziała pozytywnie na płynność mowy dziecka. Dzieje się tak najczęściej wówczas, gdy wymowa dziecka jest bardzo mało zrozumiała dla otoczenia. Dlatego baczna obserwacja reakcji dziecka na proponowane ćwiczenia z zakresu artykulacji i płynności mowy powinna być tu rozstrzygająca dalszy tok postępowania.
Jeżeli decydujemy się w pierwszej kolejności prowadzić terapię polepszającą płynność mowy, to pamiętajmy, że możemy wykonywać ćwiczenia z zakresu ćwiczeń wstępnych, przygotowujące do terapii artykulacji. Właściwy dobór ćwiczeń oddechowych, fonacyjnych, artykulacyjnych, usprawniających słuch i motorykę oraz określone procesy myślowe będzie dobrym tokiem postępowania (zob. Walencik-Topiłko 2005a). Kolejnym dobrym rozwiązaniem jest zastosowanie logorytmiki w terapii. 

Logorytmika – koło ratunkowe

Logorytmika jest jedną z metod interdyscyplinarnych stosowanych w polskiej logopedii. O powstaniu i rozwoju tej metody przeczytać można w publikacjach logopedycznych (Walencik-Topiłko 2010; 2016; Walencik-Topiłko, Wysocka 2015). Od lat 70. XX w. logorytmika intensyfikuje i wzbogaca możliwości oddziaływania w profilaktyce i terapii logopedycznej w odniesieniu do kształtowania i korygowania komunikacji językowej.
Logorytmika powstała pierwotnie jako metoda korekcji mowy, oparta na rytmie muzycznym wraz z zastosowaniem słowa włączonego jako akompaniament zaprogramowany albo improwizowany – w rytmicznie zestrojony przez muzykę ruch całego ciała (Rozentalowa 1970, 116). Autorka opisuje przykładowe ćwiczenia słowne połączone z określonymi ruchami ciała, które są efektywne w pracy nad polepszeniem płynności mowy. W trakcie ćwiczeń ważne dla pacjenta jest osiągnięcie odczucia spokoju i porządku. Dzieje się tak dzięki estetyce stosowanych układów ruchowych. Rozentalowa zakreśla wskazówki metodyczne: „Skuteczność tej metody wymaga: 

• podporządkowania się doznaniom muzycznym; 
• przestrzegania w wypowiedziach elementów komunikatywnych, a zatem postawy, dykcji, intonacji, form gramatycznych, form logicznych […]” (Rozentalowa 1970, 116).

Kolejne opracowanie logorytmiki zawdzięczamy Elżbiecie Kilińskiej-Ewertowskiej (1978). Autorka szczegółowo opisuje założenia i cele ćwiczeń logorytmicznych, metodykę ich prowadzenia, podział ćwiczeń na określone podgrupy, propozycje konkretnych ćwiczeń. Odsyła do elementów metodyki dwóch systemów umuzykalniających – Emila Jaques-Dalcroze’a oraz Carla Orffa. W swojej praktyce łączy
te elementy z metodyką terapii logopedycznej w logopedii korekcyjnej, m.in. w odniesieniu do terapii prowadzonej z dziećmi jąkającymi się oraz prowadzonej z dziećmi z dyslalią. Autorka dookreśla zakres i zadania logorytmiki: „1. Zadaniem ćwiczeń jest uwrażliwienie dzieci i zwrócenie im uwagi na zjawiska wspólne dla muzyki i mowy, a więc na rytm, tempo, wysokość dźwięku /melodię/, akcentację, frazowanie i artykulację. 2. Ćwiczenia logorytmiczne muszą spełniać obok innych funkcji również funkcje uspołeczniające i wychowawcze – często w większym zakresie, aniżeli wymaga tego realizacja ćwiczeń w szkolnictwie. 3. Zakres logorytmiki obejmuje tylko elementy rytmiki E. Jaques-Dalcroze’a oraz elementy metody Carla Orffa i stąd określenie ich jako ćwiczenia muzyczno-ruchowe. Określenie to jest szersze
i bardziej adekwatne do zakresu realizowanych treści. 4. W czasie realizacji ćwiczeń wyeksponowane są problemy percepcyjne i techniczne. O powyższym decyduje rodzaj, stopień i rozległość występujących zaburzeń. Problem umuzykalnienia dzieci ustępuje miejsca właściwościom terapeutycznym ćwiczeń. Dotyczy to zarówno problemów percepcyjnych, jak i technicznych. Ruch realizowany przy muzyce wykorzystywany jest dla celów kinezyterapeutycznych. Usprawnienie dzieci, u których występują zaburzenia ruchowe łącznie z zaburzeniami mowy, jest wiodącym zadaniem logorytmiki” (Kilińska-Ewertowska 1978, 13).
Ważne w logorytmice są bloki ćwiczeń słowno-rytmicznych i słowno-ruchowych. Materiał słowny jest do nich dobierany zgodnie z prowadzoną z dzieckiem terapią logopedyczną. Ważną rolę w ćwiczeniach logorytmicznych odgrywa muzyka: „W ćwiczeniach logorytmicznych czynnikiem pobudzającym do ruchu poza pokazem lub tekstem jest muzyka. Dla ćwiczeń technicznych jest ona elementem wtórnym. Wynika to z procesu przyswajania sobie przez dziecko ruchu. Proces ten obejmuje pokaz poprawnie wykonanego ruchu przez osobę prowadzącą zajęcia, naukę ruchu i jego utrwalenie przy muzyce. Niekiedy wprowadzamy muzykę już w czasie nauki ruchu traktując ją jako środek bodźcowy” (Kilińska-Ewertowska 1978, 16). 
Obecnie najczęściej stosowana klasyfikacja ćwiczeń logorytmicznych wygląda następująco (Kilińska 1993; Walencik-Topiłko 2005b, 2008; Walencik-Topiłko, Wysocka 2015): 

• ćwiczenia usprawniające motorykę – prawidłowe wykonywanie chodu oraz biegu, podskoków oraz przeskoków, 
• ćwiczenia kształcące umiejętność napinania i rozluźniania mięśni, poruszania się w przestrzeni, 
• ćwiczenia koordynacji ruchowej – mogą efektywnie służyć do wypracowywania makroruchów jako wzorcowych do wykonywania mikroruchów, do pracy nad koordynacją (ruchową, wzrokowo-ruchową, słuchowo-ruchową oraz wzrokowo-słuchowo-ruchową), do kształcenia pamięci ruchowej oraz do budowania, korygowania i automatyzowania ruchu,
• ćwiczenia słuchowe – kształcące umiejętność różnicowania rytmu, tempa, metrum, dynamiki, barwy, artykulacji, melodyki; służą one wypracowywaniu uwagi i koncentracji słuchowej, uczą różnicowania poszczególnych cech akustycznych dźwięku (wysokości, donośności, czasu trwania i barwy), nadają się do kształtowania słuchu awerbalnego i werbalnego (Walencik-Topiłko 2012),
• ćwiczenia kształcące szybką reakcję ruchową na sygnały dźwiękowe i słowne (inhibicyjno-incytacyjne); są dobrym sposobem na utrwalenie wcześniej zdobytych umiejętności słuchowych i ruchowych, poprawiają koordynację, uczą współpracy oraz organizacji działań, trenują refleks, rozumienie i pamięć,
• ćwiczenia słowno-ruchowe – dzięki nim można utrwalić i poszerzyć umiejętności w zakresie sprawności językowych i komunikacyjnych.

Wszystkie bloki ćwiczeń znajdują zastosowanie również w terapii osób jąkających się oraz z zaburzeniami artykulacji. 
Autorki niniejszego artykułu z powodzeniem stosują je od wielu lat w terapiach, które mają na celu polepszenie płynności mowy oraz wymowy. Szczegółowy dobór ćwiczeń, proporcje między blokami oraz poziom trudności za każdym razem należy dopasować bezpośrednio do potrzeb związanych z celami terapii oraz do potencjału, wieku, możliwości i oczekiwań pacjentów (Walencik-Topiłko, Brych 2020).
Opracowując programy ramowe dla poszczególnych osób lub grup, gdy pracujemy głównie nad płynnością mowy, bierze się pod uwagę wszystkie grupy ćwiczeń, ze szczególnym uwzględnieniem: 

• ruchowych – rytm i tempo ruchu (makro- i mikroruchy), umiejętność napinania i rozluźniania określonych grup mięśniowych, koordynacja ruchowa,
• słuchowych – m.in. umiejętność różnicowania długości trwania dźwięku (ćwiczenia rytmu oraz tempa muzycznego), różnicowanie melodyki (ćwiczenia zróżnicowanej wysokości dźwięków),
• inhibicyjno-incytacyjnych – tempo reakcji psychomotorycznej na określony sygnał/sygnały,
• słowno-ruchowych – tempo i rytm mowy w ruchu; intonacja poparta gestem (Walencik-Topiłko, Brych 2020). 

Poniżej zamieszczamy przykładowy zbiór ćwiczeń. Był on stosowany przez autorki w praktyce wielokrotnie – w wersji podstawowej i w wariantach. 

Rozwiązania praktyczne

I. Ćwiczenia ruchowe – usprawniające motorykę ciała

1. Ćwiczenia rozluźniająco-napinające

Rekwizyty: koc

Ślimak na wczasach – ćwiczący leży na plecach, wyobraża sobie, że jest ślimakiem przebywającym na wczasach w ciepłym kraju, leży na plaży i opala się bez skorupy. Wykorzystuje ją tylko do kąpieli w morzu, kiedy to musi balansować na powierzchni wody. Na hasło logopedy: „Morze” ćwiczący jak najszybciej zwija się w kłębuszek, przyciskając nogi i ręce do brzucha –
napina całe ciało, balansując na plecach. Na hasło logopedy: „Plaża” rozluźnia kolejno głowę, plecy, dłonie, łokcie, ramiona, kolana i pięty, dokładając do koca, leżąc swobodnie (Anna Brych; rozluźnianie – napinanie dowolnych partii ciała). 

Świstak – ćwiczący pozostaje w siadzie na piętach, wyobrażając sobie, że jest świstakiem, który zimą śpi, a wiosną budzi się ze snu. Na hasło logopedy: „Wiosna” świstak unosi głowę, nie podnosząc się z kolan, wyciąga szyję, jakby wyrwany z zimowego snu sprawdzał, co dzieje się dookoła. Nabiera powietrza nosem, uwypuklając brzuch. Przez chwilę pozostaje w tej pozycji. Na hasło: „Zima” świstak zasypia, robiąc wydech ustami, skłon do podłoża, podpierając czoło na opartych na kocu przedramionach, rozluźnia głowę i szyję (Anna Brych, rozluźnianie – napinanie głowy i szyi, klatki piersiowej i brzucha).

2. Ćwiczenia usprawniające koordynację

Rekwizyty: lina, ilustracje owoców i warzyw na twardych kartonikach

Spacer po ścieżce – ćwiczący przechodzi pomiędzy dwiema dość blisko rozwiniętymi na podłodze linami, wyobrażając sobie ścieżkę w ogrodzie, po drodze musi zebrać jak najwięcej owoców i warzyw, przedstawionych na ułożonych w różnej odległości obrazkach (Anna Brych, ćwiczenie koordynacji ruchowej i równowagi).

Zabawa w ogrodzie – logopeda opowiada dzieciom, że dziś będą zbierać owoce w sadzie i prosi dzieci, które przechadzają się po sali – umownym ogrodzie – o uważne słuchanie i odpowiednią reakcję na hasło: „Maszerujcie w dowolnych kierunkach, wyciągając rączki do góry, jakbyście sięgały po owoce, ale gdy powiem nazwę jakiegoś owocu – za każdym razem innego – zmieńcie kierunek i pójdźcie w zupełnie inną część ogrodu zrywać owoce, których nazwę usłyszycie”. Następnie terapeuta modyfikuje ćwiczenie: „Teraz, gdy usłyszycie słowo: ogrodnik, biegnijcie szybko, żeby pokazać, jak szybcy z was pracownicy, gdy ponownie usłyszycie nazwę owocu, wróćcie do marszu”. Kolejna zmiana następuje, gdy logopeda prosi, aby w marszu na hasło: „Liść” zawirować wokół własnej osi jak liść na wietrze (Anna Brych, ćwiczenie koordynacji słuchowo-ruchowej, koncentracji uwagi słuchowej).

II. Ćwiczenia słuchowe

1. Różnicowanie tempa

Rekwizyty: kołatka, patyki, kłębki grubej wełny, bębenek

Kołowrotek – dzieci otrzymują kłębek wełny i patyczek. Logopeda opowiada historię, w której dzieci pomagają prząść wełnę śpiącej królewnie. Umawia się, że dźwięk kołatki to dźwięk kołowrotka. Następnie prosi: „Nawijajcie wełnę na patyk wolno, gdy dźwięk kołowrotka będzie przebiegał powoli, ale jeśli usłyszycie, że kołowrotek pracuje szybko, wy także nawijajcie wełnę szybko” (Anna Brych, różnicowanie tempa).
Krople – pacjent naśladuje, uderzając w bębenek dłonią, spadające krople jesiennego deszczu według podawanego przez terapeutę wygrywanego na tamburynie rytmu: szybkie tempo – małe kropelki, tempo umiarkowane – większe krople, tempo wolne – duże krople (różnicowanie tempa).

2. Róż...