Jak skutecznie prowadzić terapię dzieci z dyslalią i jąkaniem?
Z taką sytuacją co jakiś czas spotyka się logopeda diagnozujący dziecko w wieku przedszkolnym lub wczesnoszkolnym: słyszy zaburzenia artykulacji oraz niepłynność mowy, czyli ma do czynienia z kombinacją niewłaściwego rozwoju wymowy, wad wymowy, rozwojową niepłynnością mowy i/lub jąkaniem wczesnodziecięcym. Zaburzone są bowiem obie płaszczyzny mowy: segmentalna (realizacja głosek) i suprasegmentalna (realizacja cech prozodycznych mowy – tempa, rytmu, a czasami też pozostałych: akcentu i intonacji). Pojawia się wówczas dylemat: jak ustawić program terapii logo-pedycznej? Od czego zacząć? Bywa też tak, że logopeda pracujący najczęściej z dyslalią nie czuje się na siłach prowadzić również terapię jąkania. Wówczas dziecko jest odsyłane do innego logopedy.
POLECAMY
Jaki tok postępowania należy rozważyć jako wskazany i efektywny? Czy najpierw powinniśmy prowadzić terapię zaburzeń artykulacji, a dopiero potem terapię niepłynności mowy? A może odwrotnie? W niniejszym artykule swoim doświadczeniem podzielą się z czytelnikami neurologopedki, które od ponad 20 lat prowadzą również takie terapie i wzbogacają swoje doświadczenie w tym zakresie, obserwując kolejnych pacjentów.
Wskazówki metodyczne
Na wstępie należy wyraźnie zaznaczyć, że nie ma jedynej słusznej receptury i drogi postępowania. Należy bacznie obserwować dziecko oraz w trakcie diagnozy rozważyć precyzyjnie wszystkie indywidualne uwarunkowania. Na pewno wskazaniem pozytywnym jest to, by dziecko szybko osiągnęło pierwszy (fragmentaryczny) sukces terapeutyczny – to da mu bowiem motywację do dalszych systematycznych działań.
Najczęściej należy rozpocząć ćwiczenia od uzyskania polepszenia płynności mowy, a następnie przejść do pracy nad artykulacją poszczególnych głosek. W doborze kolejności głosek w terapii warto pamiętać o zasadach postępowania opisywanych w literaturze metodycznej (m.in. Banaszkiewicz, Walencik-Topiłko 2014). Dodatkowo należy pamiętać, by – jeśli możemy – wybierać najpierw głoski trwałe, a następnie nietrwałe. Będzie to bowiem spójne z terapią płynności mowy.
Czasami polepszenie stanu artykulacji zadziała pozytywnie na płynność mowy dziecka. Dzieje się tak najczęściej wówczas, gdy wymowa dziecka jest bardzo mało zrozumiała dla otoczenia. Dlatego baczna obserwacja reakcji dziecka na proponowane ćwiczenia z zakresu artykulacji i płynności mowy powinna być tu rozstrzygająca dalszy tok postępowania.
Jeżeli decydujemy się w pierwszej kolejności prowadzić terapię polepszającą płynność mowy, to pamiętajmy, że możemy wykonywać ćwiczenia z zakresu ćwiczeń wstępnych, przygotowujące do terapii artykulacji. Właściwy dobór ćwiczeń oddechowych, fonacyjnych, artykulacyjnych, usprawniających słuch i motorykę oraz określone procesy myślowe będzie dobrym tokiem postępowania (zob. Walencik-Topiłko 2005a). Kolejnym dobrym rozwiązaniem jest zastosowanie logorytmiki w terapii.
Logorytmika – koło ratunkowe
Logorytmika jest jedną z metod interdyscyplinarnych stosowanych w polskiej logopedii. O powstaniu i rozwoju tej metody przeczytać można w publikacjach logopedycznych (Walencik-Topiłko 2010; 2016; Walencik-Topiłko, Wysocka 2015). Od lat 70. XX w. logorytmika intensyfikuje i wzbogaca możliwości oddziaływania w profilaktyce i terapii logopedycznej w odniesieniu do kształtowania i korygowania komunikacji językowej.
Logorytmika powstała pierwotnie jako metoda korekcji mowy, oparta na rytmie muzycznym wraz z zastosowaniem słowa włączonego jako akompaniament zaprogramowany albo improwizowany – w rytmicznie zestrojony przez muzykę ruch całego ciała (Rozentalowa 1970, 116). Autorka opisuje przykładowe ćwiczenia słowne połączone z określonymi ruchami ciała, które są efektywne w pracy nad polepszeniem płynności mowy. W trakcie ćwiczeń ważne dla pacjenta jest osiągnięcie odczucia spokoju i porządku. Dzieje się tak dzięki estetyce stosowanych układów ruchowych. Rozentalowa zakreśla wskazówki metodyczne: „Skuteczność tej metody wymaga:
- podporządkowania się doznaniom muzycznym;
- przestrzegania w wypowiedziach elementów komunikatywnych, a zatem postawy, dykcji, intonacji, form gramatycznych, form logicznych […]” (Rozentalowa 1970, 116).
Kolejne opracowanie logorytmiki zawdzięczamy Elżbiecie Kilińskiej-Ewertowskiej (1978). Autorka szczegółowo opisuje założenia i cele ćwiczeń logorytmicznych, metodykę ich prowadzenia, podział ćwiczeń na określone podgrupy, propozycje konkretnych ćwiczeń. Odsyła do elementów metodyki dwóch systemów umuzykalniających – Emila Jaques-Dalcroze’a oraz Carla Orffa. W swojej praktyce łączy
te elementy z metodyką terapii logopedycznej w logopedii korekcyjnej, m.in. w odniesieniu do terapii prowadzonej z dziećmi jąkającymi się oraz prowadzonej z dziećmi z dyslalią.
Autorka dookreśla zakres i zadania logorytmiki: „1. Zadaniem ćwiczeń jest uwrażliwienie dzieci i zwrócenie im uwagi na zjawiska wspólne dla muzyki i mowy, a więc na rytm, tempo, wysokość dźwięku /melodię/, akcentację, frazowanie i artykulację. 2. Ćwiczenia logorytmiczne muszą spełniać obok innych funkcji również funkcje uspołeczniające i wychowawcze – często w większym zakresie, aniżeli wymaga tego realizacja ćwiczeń w szkolnictwie. 3. Zakres logorytmiki obejmuje tylko elementy rytmiki E. Jaques-Dalcroze’a oraz elementy metody Carla Orffa i stąd określenie ich jako ćwiczenia muzyczno-ruchowe. Określenie to jest szersze i bardziej adekwatne do zakresu realizowanych treści. 4. W czasie realizacji ćwiczeń wyeksponowane są problemy percepcyjne i techniczne. O powyższym decyduje rodzaj, stopień i rozległość występujących zaburzeń. Problem umuzykalnienia dzieci ustępuje miejsca właściwościom terapeutycznym ćwiczeń. Dotyczy to zarówno problemów percepcyjnych, jak i technicznych. Ruch realizowany przy muzyce wykorzystywany jest dla celów kinezyterapeutycznych. Usprawnienie dzieci, u których występują zaburzenia ruchowe łącznie z zaburzeniami mowy, jest wiodącym zadaniem logorytmiki” (Kilińska-Ewertowska 1978, 13).
Ważne w logorytmice są bloki ćwiczeń słowno-rytmicznych i słowno-ruchowych. Materiał słowny jest do nich dobierany zgodnie z prowadzoną z dzieckiem terapią logopedyczną. Ważną rolę w ćwiczeniach logorytmicznych odgrywa muzyka: „W ćwiczeniach logorytmicznych czynnikiem pobudzającym do ruchu poza pokazem lub tekstem jest muzyka. Dla ćwiczeń technicznych jest ona elementem wtórnym. Wynika to z procesu przyswajania sobie przez dziecko ruchu. Proces ten obejmuje pokaz poprawnie wykonanego ruchu przez osobę prowadzącą zajęcia, naukę ruchu i jego utrwalenie przy muzyce. Niekiedy wprowadzamy muzykę już w czasie nauki ruchu traktując ją jako środek bodźcowy” (Kilińska-Ewertowska 1978, 16).
Obecnie najczęściej stosowana klasyfikacja ćwiczeń logorytmicznych wygląda następująco (Kilińska 1993; Walencik-Topiłko 2005b, 2008; Walencik-Topiłko, Wysocka 2015):
- ćwiczenia usprawniające motorykę – prawidłowe wykonywanie chodu oraz biegu, podskoków oraz przeskoków,
- ćwiczenia kształcące umiejętność napinania i rozluźniania mięśni, poruszania się w przestrzeni,
- ćwiczenia koordynacji ruchowej – mogą efektywnie służyć do wypracowywania makroruchów jako wzorcowych do wykonywania mikroruchów, do pracy nad koordynacją (ruchową, wzrokowo-ruchową, słuchowo-ruchową oraz wzrokowo-słuchowo-ruchową), do kształcenia pamięci ruchowej oraz do budowania, korygowania i automatyzowania ruchu,
- ćwiczenia słuchowe – kształcące umiejętność różnicowania rytmu, tempa, metrum, dynamiki, barwy, artykulacji, melodyki; służą one wypracowywaniu uwagi i koncentracji słuchowej, uczą różnicowania poszczególnych cech akustycznych dźwięku (wysokości, donośności, czasu trwania i barwy), nadają się do kształtowania słuchu awerbalnego i werbalnego (Walencik-Topiłko 2012),
- ćwiczenia kształcące szybką reakcję ruchową na sygnały dźwiękowe i słowne (inhibicyjno-incytacyjne); są dobrym sposobem na utrwalenie wcześniej zdobytych umiejętności słuchowych i ruchowych, poprawiają koordynację, uczą współpracy oraz organizacji działań, trenują refleks, rozumienie i pamięć,
- ćwiczenia słowno-ruchowe – dzięki nim można utrwalić i poszerzyć umiejętności w zakresie sprawności językowych i komunikacyjnych.
Wszystkie bloki ćwiczeń znajdują zastosowanie również w terapii osób jąkających się oraz z zaburzeniami artykulacji.
Autorki niniejszego artykułu z powodzeniem stosują je od wielu lat w terapiach, które mają na celu polepszenie płynności mowy oraz wymowy. Szczegółowy dobór ćwiczeń, proporcje między blokami oraz poziom trudności za każdym razem należy dopasować bezpośrednio do potrzeb związanych z celami terapii oraz do potencjału, wieku, możliwości i oczekiwań pacjentów (Walencik-Topiłko, Brych 2020).
Opracowując programy ramowe dla poszczególnych osób lub grup, gdy pracujemy głównie nad płynnością mowy, bierze się pod uwagę wszystkie grupy ćwiczeń, ze szczególnym uwzględnieniem:
- ruchowych – rytm i tempo ruchu (makro- i mikroruchy), umiejętność napinania i rozluźniania określonych grup mięśniowych, koordynacja ruchowa,
- słuchowych – m.in. umiejętność różnicowania długości trwania dźwięku (ćwiczenia rytmu oraz tempa muzycznego), różnicowanie melodyki (ćwiczenia zróżnicowanej wysokości dźwięków),
- inhibicyjno-incytacyjnych – tempo reakcji psychomotorycznej na określony sygnał/sygnały,
- słowno-ruchowych – tempo i rytm mowy w ruchu; intonacja poparta gestem (Walencik-Topiłko, Brych 2020).
Poniżej zamieszczamy przykładowy zbiór ćwiczeń. Był on stosowany przez autorki w praktyce wielokrotnie – w wersji podstawowej i w wariantach.
Rozwiązania praktyczne
I. Ćwiczenia ruchowe – usprawniające motorykę ciała
1. Ćwiczenia rozluźniająco-napinające
Rekwizyty: koc
Ślimak na wczasach – ćwiczący leży na plecach, wyobraża sobie, że jest ślimakiem przebywającym na wczasach w ciepłym kraju, leży na plaży i opala się bez skorupy. Wykorzystuje ją tylko do kąpieli w morzu, kiedy to musi balansować na powierzchni wody. Na hasło logopedy: „Morze” ćwiczący jak najszybciej zwija się w kłębuszek, przyciskając nogi i ręce do brzucha –
napina całe ciało, balansując na plecach. Na hasło logopedy: „Plaża” rozluźnia kolejno głowę, plecy, dłonie, łokcie, ramiona, kolana i pięty, dokładając do koca, leżąc swobodnie (Anna Brych; rozluźnianie – napinanie dowolnych partii ciała).
Świstak – ćwiczący pozostaje w siadzie na piętach, wyobrażając sobie, że jest świstakiem, który zimą śpi, a wiosną budzi się ze snu. Na hasło logopedy: „Wiosna” świstak unosi głowę, nie podnosząc się z kolan, wyciąga szyję, jakby wyrwany z zimowego snu sprawdzał, co dzieje się dookoła. Nabiera powietrza nosem, uwypuklając brzuch. Przez chwilę pozostaje w tej pozycji. Na hasło: „Zima” świstak zasypia, robiąc wydech ustami, skłon do podłoża, podpierając czoło na opartych na kocu przedramionach, rozluźnia głowę i szyję (Anna Brych, rozluźnianie – napinanie głowy i szyi, klatki piersiowej i brzucha).
2. Ćwiczenia usprawniające koordynację
Rekwizyty: lina, ilustracje owoców i warzyw na twardych kartonikach
Spacer po ścieżce – ćwiczący przechodzi pomiędzy dwiema dość blisko rozwiniętymi na podłodze linami, wyobrażając sobie ścieżkę w ogrodzie, po drodze musi zebrać jak najwięcej owoców i warzyw, przedstawionych na ułożonych w różnej odległości obrazkach (Anna Brych, ćwiczenie koordynacji ruchowej i równowagi).
Zabawa w ogrodzie – logopeda opowiada dzieciom, że dziś będą zbierać owoce w sadzie i prosi dzieci, które przechadzają się po sali – umownym ogrodzie – o uważne słuchanie i odpowiednią reakcję na hasło: „Maszerujcie w dowolnych kierunkach, wyciągając rączki do góry, jakbyście sięgały po owoce, ale gdy powiem nazwę jakiegoś owocu – za każdym razem innego – zmieńcie kierunek i pójdźcie w zupełnie inną część ogrodu zrywać owoce, których nazwę usłyszycie”. Następnie terapeuta modyfikuje ćwiczenie: „Teraz, gdy usłyszycie słowo: ogrodnik, biegnijcie szybko, żeby pokazać, jak szybcy z was pracownicy, gdy ponownie usłyszycie nazwę owocu, wróćcie do marszu”. Kolejna zmiana następuje, gdy logopeda prosi, aby w marszu na hasło: „Liść” zawirować wokół własnej osi jak liść na wietrze (Anna Brych, ćwiczenie koordynacji słuchowo-ruchowej, koncentracji uwagi słuchowej).
II. Ćwiczenia słuchowe
1. Różnicowanie tempa
Rekwizyty: kołatka, patyki, kłębki grubej wełny, bębenek
Kołowrotek – dzieci otrzymują kłębek wełny i patyczek. Logopeda opowiada historię, w której dzieci pomagają prząść wełnę śpiącej królewnie. Umawia się, że dźwięk kołatki to dźwięk kołowrotka. Następnie prosi: „Nawijajcie wełnę na patyk wolno, gdy dźwięk kołowrotka będzie przebiegał powoli, ale jeśli usłyszycie, że kołowrotek pracuje szybko, wy także nawijajcie wełnę szybko” (Anna Brych, różnicowanie tempa).
Krople – pacjent naśladuje, uderzając w bębenek dłonią, spadające krople jesiennego deszczu według podawanego przez terapeutę wygrywanego na tamburynie rytmu: szybkie tempo – małe kropelki, tempo umiarkowane – większe krople, tempo wolne – duże krople (różnicowanie tempa).
2. Różnicowanie rytmu
Rekwizyty: elastyczne gumki do włosów
Dzieci siedzą twarzą do logopedy. Logopeda mówi: „Posłuchajcie i zapamiętajcie, jak mówię” i recytuje: „Taak tak tak taak. Powtórzcie razem ze mną” (2–3 razy powtarzają rytm), „Kto spróbuje powtórzyć sam?” (kilkoro chętnych lub wyznaczonych dzieci powtarza) (różnicowanie długości dźwięku, zapamiętanie prostego rytmu). Terapeuta mówi: „A teraz posłuchajcie i popatrzcie. Mam gumkę – i razem ze słowami pobawię się gumką”. I recytuje: „Taak tak tak taak”, przy czym razem z długo wypowiadanym „taak” rozciąga w poprzek gumkę, a przy krótkim „tak” rozciąga ją minimalnie. Pokaz powtarza kilka razy (Anna Walencik-Topiłko, różnicowanie długości dźwięku, podparte
wizualizacją).
III. Ćwiczenia inhibicyjno-incytacyjne
Rekwizyty: plastikowe talerzyki
Auta – dzieci ustawiają się w sali, trzymając w dłoniach plastikowe talerzyki imitujące kierownice. Logopeda wyjaśnia zasady ruchu: „Jesteście samochodami, które mogą poruszać się po sali tylko wtedy, gdy jest zielone światło, nie zajeżdżając nikomu drogi. Zatem, jeśli powiem słowo: zielone – ruszajcie w drogę, ale gdy powiem: czerwone – natychmiast się zatrzymajcie” (Anna Brych, ćwiczenie koncentracji uwagi, refleksu, koordynacji słuchowo-ruchowej).
Pianista – logopeda prosi ćwiczącego, aby, poruszając palcami po stole, imitował grę na pianinie. Na hasło: „Trąbka” ćwiczący unosi delikatnie dłonie znad stołu i wyczekuje w bezruchu umowną partię trąbki. Na hasło: „Pianino” powraca do gry (Anna Brych; ćwiczenie koncentracji uwagi, refleksu, koordynacji słuchowo-ruchowej).
IV. Ćwiczenia słowno-ruchowe
Rekwizyty: muzyka – piosenka „Muzykalna mucha”
(sł. Anna Walencik-Topiłko, muz. Jurek Kusz), zapisane na kartkach słowa lub tekst do odczytania, kartki przedstawiające obrazki lub podpisy wykorzystanych w ćwiczeniu owoców i warzyw
1. Ciągi jednolite pod względem długości sylab – słowo łączymy z ruchem
Zegar – pacjent, wykonując ruch wahadłowy, naśladuje bijący zegar, mówiąc:
„Ruch podwójny: bim-bam,
ruch potrójny: bim-bam-bom
ruch czterokrotny: bim-bam-bom-bum”.
(Ćwiczenie rytmizacji mowy, regulacja napięcia mięśniowego).
Spiżarnia Masterchefa – logopeda pokazuje zapisane i ułożone w odpowiednim porządku podpisy lub obrazki warzyw i owoców. Pacjent, wykonując ruch ręką odpowiedni do liczby sylab, wymienia nazwy produktów z odpowiednich półek w spiżarni
Masterchefa:
por, groch, bób,
burak, seler, koper,
kalafior, cebula, bakłażan,
kalarepa.
(Anna Brych, ćwiczenie koordynacji wzrokowo–ruchowej, rytmizacji mowy, regulacja napięcia mięśniowego).
2. Ciągi zróżnicowane długością sylab
Dania w Masterchefie – logopeda prosi o wybranie produktów z puli podpisów lub obrazków oraz przedstawienie ich słowem i gestem w formie przepisu na danie konkursowe. Ćwiczący wymienia przedstawione na obrazku bądź zapisane wcześniej warzywa i owoce, które wykorzysta, przygotowując danie konkursowe, wykonując jednocześnie ruch, np. tupanie, kołysanie, ruch dłonią – w zależności od liczby sylab wyrazu: sałata, truskawki, wiśnie, bób, porzeczki, kalarepa, kapusta, jagody, banan (Anna Brych, ćwiczenie koordynacji wzrokowo-ruchowej, rytmizacji mowy, regulacja napięcia mięśniowego).
Ciach – pacjent jak poprzednio wymienia przedstawione na obrazku lub zapisane wcześniej nazwy warzyw i owoców, które wykorzysta, przygotowując danie konkursowe, wykonując dłonią ruch naśladujący pojedyncze cięcie nożem na akcent danego wyrazu: sałata, truskawki, wiśnie, bób, porzeczki, kalarepa, kapusta, jagody, banan (Anna Brych, ćwiczenie koordynacji wzrokowo-ruchowej, rytmizacji mowy, regulacja napięcia mięśniowego).
3. Piosenka do śpiewania i pokazywania
Muzykalna Mucha – najpierw pacjent, np. dziecko, wysłuchuje piosenki, następnie stara się zapamiętać tekst, śpiewając piosenkę kilkakrotnie, aby ostatecznie śpiewać i wytupywać jej rytm.
Na tamtym i tym słupie
Jedna mucha rytmy tupie:
Tam ta tam!
Dam da dam!
Ta da dam!
Wytupała, wyklaskała
No i dalej poleciała.
I kto będzie tupał nam?
Ta da da dam!
(Anna Walencik-Topiłko, 2020, ćwiczenie koordynacji słuchowo-ruchowej, rytmizacji mowy, regulacja napięcia mięśniowego, kształcenie pamięci słuchowej).
Podsumowanie
Logorytmika jest bardzo efektywną metodą terapii wówczas, gdy łączymy terapią płynności mowy z terapią artykulacji. Możemy dzięki niej pracować na śpiewanych tekstach – dziecko będzie je realizować płynnie, a my zadbamy o właściwy dobór fonetyczny tekstów. Tak więc możemy tym sposobem pracować nad poprawą artykulacji, nie nasilając jednocześnie niepłynności mowy.
Kolejnym atutem są ćwiczenia rytmizacji mowy, które jako ćwiczenia słowno-ruchowe możemy wykonywać jednocześnie jako pracę nad płynnością mowy, a przy właściwym doborze tekstów – również jako pracę nad wymową.
Literatura:
- Banaszkiewicz A., Walencik-Topiłko A., Zasady doboru materiału lingwistycznego do terapii zaburzeń artykulacji – teoria i praktyka, „Forum Logopedyczne” 2014, nr 22, s. 61–70.
- Kilińska-Ewertowska E., Logorytmika, Wydawnictwo UMCS, Lublin 1978.
- Kilińska E., Ćwiczenia logorytmiczne, Glottispol, Gdańsk 1993.
- Rozentalowa A., O logorytmice [w:] „Logopedia” 1970, nr 10, s. 116–126.
- Walencik-Topiłko A., Ćwiczenia wstępne w terapii logopedycznej
- [w:] Gałkowski T., Szeląg E., Jastrzębowska G. (red.), Podstawy neurologopedii, Wydawnictwo UO, Opole 2005a.
- Walencik-Topiłko A., Współczesne oblicze logorytmiki [w:] Ostrowska B. (red.), Rytmika w kształceniu muzyków, aktorów, tancerzy i w rehabilitacji, Akademia Muzyczna, Łódź 2005b.
- Walencik-Topiłko A., Multimedialna logorytmika. Słowa, dźwięki i piosenki, Young Digital Planet [program komputerowy], Gdańsk 2008.
- Walencik-Topiłko A., Elementy logorytmiki w terapii neurologopedycznej [w:] Nowakowska-Kempna I., Pluta-Wojciechowska D., Studia z neurologopedii, Wyższa Szkoła Filozoficzno-Pedagogiczna IGNATIANUM, Kraków 2010.
- Walencik-Topiłko A., Ćwiczenia słuchowe w terapii logopedycznej. Wskazówki metodyczne oraz omówienie przykładów [w:] Milewski S., Kaczorowska-Bray K. (red.), Logopedia. Wybrane aspekty historii, teorii i praktyki, Harmonia Universalis, Gdańsk 2012.
- Walencik-Topiłko A., Wysocka M., Logorytmika w terapii surdologopedycznej [w:] Muzyka-Furtak E. (red.), Surdologopedia. Teoria i praktyka, Harmonia Universalis, Gdańsk 2015.
- Walencik-Topiłko A., Logorytmika – zarys historii, podstawy teoretyczne, zastosowanie praktyczne [w:] Szatan E. i in. (red.), Emil Jaques-Dalcroze i jego idee w edukacji, sztuce i terapii, Wydawnictwo UG, Gdańsk 2016.
- Walencik-Topiłko A., Brych A., Rytm i tempo – istotne elementy terapii jąkania [w:] Błeszyński J.J. (red.), Balbutologopedia – terapia, wspomaganie, wsparcie, Wydawnictwo Naukowe UMK, Toruń 2020.
- Walencik-Topiłko A., Logorytmika [w:] Skuteczne metody terapeutyczne do pracy z dziećmi z zaburzeniami mowy w ujęciu holistycznym. Multimedialny kurs dla logopedów na DVD, Forum Media Polska, Poznań 2020.
