Dołącz do czytelników
Brak wyników

Współpraca z... , Otwarty dostęp

21 marca 2022

NR 48 (Marzec 2022)

Dyslalia – podłoże czy wierzchołek góry lodowej?

0 528

Rozważając zagadnienie dyslalii, należy zwrócić uwagę na kilka aspektów. Istotą pierwszego kontaktu z pacjentem jest dostrzeżenie potencjalnie współwystępujących nieprawidłowości, mogących mieć bardzo duże znaczenie w kontekście zgłaszanych trudności.

Sposób realizacji poszczególnych dźwięków mowy jest zależny od wielu czynników, w tym m.in. od uwarunkowań funkcjonalnych i strukturalnych kompleksu ustno-twarzowego, wzorców motorycznych, poziomu rozwoju poznawczego, a także poziomu kompetencji społeczno-emocjonalnych. 

Wywiad

Studium przypadku niniejszego artykułu dotyczy 5-letniego (5;7) chłopca (dalej: T.). Powodem zgłoszenia na konsultację była prezentowana przez T. wybiórczość pokarmowa. Z wywiadu z matką chłopca uzyskano podstawowe informacje dotyczące: 

POLECAMY

  • przebiegu ciąży, porodu oraz stanu dziecka po porodzie,
  • ssania odżywczego i nieodżywczego,
  • rozwoju ruchowego (w tym poziomu aktywności ruchowej) i autostymulacji,
  • rozwoju percepcji wzrokowej i słuchowej,
  • rozwoju mowy (głużenia, gaworzenia, pierwszych słów i zdań),
  • przetwarzania sensorycznego (nad- bądź podwrażliwości zmysłowych),
  • rozwoju poznawczego i społeczno-emocjonalnego.

Ponadto zebrano szczegółowe informacje dotyczące okresu rozszerzania diety, zauważanych przez rodziców trudności w zakresie karmienia oraz podejmowanych dotychczas strategii radzenia sobie z problemem.
T. urodził się z ciąży pierwszej o prawidłowym przebiegu. Podczas ciąży matka, zgodnie z zaleceniami lekarza prowadzącego, przyjmowała No-Spę i Luteinę.
Chłopiec urodził się w 40. tygodniu ciąży poprzez cesarskie cięcie. Matka podjęła próby karmienia piersią, jednak opisywane trudności: ból podczas karmienia, stany zapalne piersi, nieumiejętność uchwycenia brodawki sutkowej przez dziecko i jego niepokój przyczyniły się do rezygnacji z KP. T. był karmiony mlekiem modyfikowanym, a butelka towarzyszyła mu do ukończenia 2. r.ż. Rozwój ruchowy przebiegał nieharmonijnie. T. w 1. r.ż. był rehabilitowany z powodu zaburzeń dystrybucji napięcia mięśniowego. Z wywiadu wynika, że wykazywał również trudności w zakresie nabywania systemu językowego (pierwsze słowa ok. 2. r.ż.) i w zakresie rozwoju poznawczego, jednak do tej pory nie był poddany diagnozie (neuro)logopedycznej ani psychologicznej. Matka chłopca zgłosiła również występujące od początku nieprawidłowości na poziomie przetwarzania sensorycznego w postaci nadreaktywności dotykowej, węchowej i słuchowej. Co więcej, zauważyła, że jej syn nie potrafił poradzić sobie z emocjami i miał trudności w relacjach z rówieśnikami.

Badanie neurologopedyczne

Biorąc pod uwagę powód konsultacji, zgłaszane trudności i znaczenie układu stomatognatycznego, jako morfologiczno-czynnościowego zespołu wzajemnie współdziałających tkanek i narządów jamy ustnej oraz twarzowej części czaszki, sterowanych przez ośrodkowy układ nerwowy i biorących udział w akcie żucia, wstępnego trawienia, połykania, formowania dźwięków, oddychania, a także wyrażania stanów emocjonalnych (Majewski 2020, 45), bardzo istotnym elementem podczas badania chłopca była ocena uwarunkowań anatomiczno-czynnościowych. Zważywszy na charakter diagnostyki, podczas badania u T. dostrzeżono nadwrażliwość na dotyk (niechęć, negatywne reakcje, wycofanie).

Analiza warunków anatomicznych kompleksu ustno-twarzowego

Ocenie poddano całą przestrzeń ustno-twarzową: orientacyjną analizę rysów i symetrii twarzy, długość i pozycję spoczynkową warg, strukturę przedsionka jamy ustnej, wędzidełka warg i języka, stan uzębienia, zgryz, język (wielkość, kształt, pozycję spoczynkową) oraz podniebienie twarde i miękkie. Zewnątrzustnie u chłopca dostrzeżono nieznaczne skrócenie wargi górnej. Wewnątrzustnie – wędzidełko wargi górnej sięgające brodawki przysiecznej, brak górnych siekaczy przyśrodkowych, próchnicę dolnych – pierwszych i drugich – zębów trzonowych, skrócenie wędzidełka języka w stopniu nieznacznym oraz wąskie, nieco wyżej wysklepione podniebienie twarde.

Analiza warunków czynnościowych kompleksu ustno-twarzowego

Ocenie poddane zostały warunki funkcjonalne: pozycja spoczynkowa języka, sposób połykania, tor oddechowy, pozycja spoczynkowa oraz tor odwodzenia i przywodzenia żuchwy, a także jej wysuwanie, cofanie i przemieszczanie boczne. Ponadto oceniono sposób poboru i obróbki pokarmu (odgryzanie, gryzienie, żucie). Badanie wykazało: nieprawidłową pozycję spoczynkową języka i zaburzoną funkcję połykania (z tłoczeniem), mieszany tor oddechowy (brak pełnego zwarcia warg podczas pozycji spoczynkowej żuchwy), preferencję odgryzania kęsów zębami trzonowymi i prawostronnego żucia pokarmu.

Analiza realizacji fonemów

Badanie realizacji poszczególnych fonemów zostało przeprowadzone z wykorzystaniem indywidualnie przygotowanego testu. Do analizy wykorzystano wyrazy i zdania zawierające wybrane głoski w nagłosie, śródgłosie, wygłosie oraz w grupach spółgłoskowych. U badanego chłopca występowały nieprawidłowości na poziomie: artykulacji głosek szeregu szumiącego (substytucja, [s], [z], [c], [ʒ]), artykulacji głoski [r] (substytucja, [l] dorsalne) i głosek [t], [d], [n] (realizacja międzyzębowa). 

Badanie psychologiczne

Celem badania psychologicznego było określenie, czy rozwój poznawczy i społeczno-emocjonalny chłopca przebiegał adekwatnie do wieku. Prawidłowy rozwój w tych sferach warunkował skuteczność terapii poprzez zdolność pacjenta do rozumienia celów terapii, podejmowania wyzwań i utrzymywania adekwatnego poziomu motywacji. 
Wystandaryzowanym testem psychologicznym zbadano potencjał intelektualny badanego, który uplasował się na poziomie inteligencji niższej niż przeciętna. Ocena rozwoju poznawczego wykazała deficyty w zakresie wiedzy ogólnej i pamięci roboczej. Mocną stroną T. była umiejętność sprawnego rozwiązywania zadań logicznych, rozumowania ilościowego i radzenia sobie z zadaniami wzrokowo-przestrzennymi.
Ze względu na zebrane w wywiadzie dane, sugerujące poważne trudności w rozwoju społeczno-emocjonalnym, przeprowadzono szczegółowe badanie w zakresie kompetencji społeczno-emocjonalnych. Chłopiec był adekwatnie zmotywowany do badania i z chęcią wykonywał zaproponowane zadania, ale miał znaczny problem z utrzymaniem na nich uwagi. Szybko rozpraszał się pod wpływem różnych bodźców i nie potrafił sam wrócić do wykonywanej czynności, ponadto wymagał wielokrotnego powtarzania poleceń. Pojawiały się liczne dygresje dotyczące zainteresowań badanego. T. unikał kontaktu wzrokowego z badającym i nie odczytywał pozawerbalnych komunikatów kierowanych w jego stronę. Miał również problem z budowaniem wspólnego pola uwagi. Prawidłowo rozpoznawał i nazywał proste emocje, nie rozpoznawał natomiast emocji złożonych, a także nie znał adaptacyjnych sposobów regulowania emocji i strategii radzenia sobie w sytuacjach społecznych. Chłopiec wykazywał nienormatywny poziom aktywności ruchowej, charakteryzujący się wysokim pobudzeniem i trudnościami w hamowaniu reakcji. Prezentował tendencję do nadaktywności i impulsywności w zachowaniu. Zauważalne były u niego poważne trudności w zakresie samoregulacji – jego reakcje były zbyt silne i nieadekwatne do okoliczności. W sytuacji przestymulowania bodźcami wzrastał jego poziom pobudzenia i pojawiał się stan rozdrażnienia lub reakcje złości. Wykazywał sztywność zachowania, liczne fiksacje i trudność w radzeniu sobie ze zmianami.

Analiza wyników badań – wnioski

Dobranie skutecznych strategii terapeutycznych, adekwatnie do trudności dziecka, wymaga holistycznego spojrzenia oraz zwrócenia uwagi na każdy możliwy czynnik, mogący mieć wpływ na ich wystąpienie. Analiza wyników poszczególnych prób diagnostycznych i obserwacji dała dokładny obraz studium badanego przypadku i współwystępujących nieprawidłowości. Dzięki poszczególnym technikom i narzędziom uzyskano informacje dotyczące m.in. rozwoju psychoruchowego, społeczno-emocjonalnego, poznawczego, sposobu komunikowania się i artykulacji, uwarunkowań anatomiczno-czynnościowych kompleksu ustno-twarzowego oraz procesów integracji sensorycznej. Przeprowadzenie w sposób szczegółowy badań, logopedycznego oraz psychologicznego, obserwacja chłopca i uzyskanie w trakcie wywiadu informacji na temat rozwoju dziecka pozwoliły na wstępne ustalenie czynników będących potencjalnym podłożem zgłaszanych podczas konsultacji trudności. Drogą analizy wyciągnięto m.in. następujące wnioski:

  • zaburzenia rozwoju sensomotorycznego o charakterze nadreaktywności mogły wpływać na preferencję pokarmów o określonej konsystencji, zapachu i smaku,
  • zaburzenia propriocepcji prowadziły do trudności w zakresie kontroli własnego ciała, utrzymania prawidłowej postawy i wykonywania precyzyjnych, celowych ruchów w obrębie jamy ustnej,
  • nieprawidłowa postawa i niewłaściwy chwyt sztućców wzmagały wysiłek i zmęczenie podczas posiłku, angażując koncentrację w utrzymanie wymaganej pozycji ciała, a ograniczając skupienie na jedzeniu,
  • trudności w zakresie koncentracji uwagi, wysoki poziom pobudzenia i nadaktywność bezpośrednio przekładały się na niechęć do siedzenia przy stole i odmowę próbowania nowych produktów,
  • fiksacje, przywiązanie do rutyny i sztywność zachowania mogły wywierać bardzo duży wpływ na repertuar żywieniowy (przywiązanie do znanych, bezpiecznych produktów i odrzucanie nowych, zwłaszcza znacząco różniących się od tych, które chłopiec akceptował),
  • nieprawidłowości anatomiczno-czynnościowe oraz obniżona sprawność mięśni okolicy ustno-twarzowej miały bezpośrednie przełożenie na brak gotowości do precyzyjnej obróbki pokarmu (formowania bolusa pokarmowego), wpływając jednocześnie na preferowanie przez badanego określonej struktury i konsystencji spożywanych produktów,
  • braki zębowe w przednim odcinku szczęki przyczyniły się do przeniesienia mechanizmu odgryzania z zębów siecznych na zęby trzonowe.

Ponadto, podczas badania zarówno psychologicznego, jak i logopedycznego u chłopca dostrzeżono p...

Artykuł jest dostępny w całości tylko dla zalogowanych użytkowników.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz bezpłatne konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałow pokazowych.
Załóż bezpłatne konto Zaloguj się

Przypisy