Standard wspierania rozwoju noworodka urodzonego przedwcześnie

Środowisko intensywnej terapii noworodka i wcześniaka stanowi potencjalne źródło różnych czynników stresogennych, które mogą mieć niekorzystny wpływ na mózg, będący w fazie intensywnego rozwoju. Za czynniki stresowe uznaje się brak ciągłej obecności matki, a także nadmierną stymulację takimi doznaniami jak światło, dźwięk i ból (Mirlashari i in. 2019). NIDCAP (z ang. Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program) to kompleksowy program mający na celu zmniejszenie stresu środowiskowego, wspieranie dojrzewania neurobehawioralnego niemowlęcia, a także promowanie wczesnych relacji rodzic – dziecko. 
Założeniem programu NIDCAP jest stworzenie w oddziałach intensywnej terapii noworodka środowiska opiekuńczego, które optymalizuje rozwój neurologiczny dziecka i jednocześnie wspiera dobre samopoczucie rodziny i personelu. Sojusz rodzic–dziecko opiera się na empatycznej i profesjonalnej współpracy między rodzicami a pracownikami (Sannino i in. 2016). Zapewnia kompleksowy i skuteczny model dla wcześniaków. Celem programu jest promowanie wzrostu i rozwoju niemowląt urodzonych przedwcześnie. Noworodki leczone w oddziałach intensywnej terapii noworodka (OITN) poddane są wielu bodźcom. Szczególne znaczenie dla rozwoju mają bodźce czuciowe, a wśród nich bodźce węchowe, dotykowe, ból, nieprzyjemne smaki, a także światło i dźwięk (White i in. 2013).

Niekorzystny wpływ środowiska na oddziale intensywnej terapii

Obrazowanie mózgu potwierdza szkodliwą stymulację hospitalizacji, która powoduje regionalne zmiany w strukturze i funkcji mózgu wcześniaka. Zmiany stwierdzane u dzieci przedwcześnie urodzonych występują znacznie częściej niż u noworodków urodzonych w terminie porodu (Constable i in. 2008). Badania przeprowadzone przez Smith dostarczają szczegółowych informacji dotyczących niekorzystnego wpływu negatywnych bodźców na mózg. Kora mózgowa płatów czołowych i ciemieniowych zmniejsza swoją średnicę pod wpływem niekorzystnych impulsów; zmiany mogą dotyczyć także funkcji komunikacyjnej w obrębie płatów skroniowych. W badaniu neurorozwojowym u niemowląt możemy obserwować również zmiany behawioralne (Smith i in. 2011). 
Odkrycia te wskazują na potrzebę wdrażania technik ukierunkowanych na opiekę neurorozwojową nad noworodkiem przyjmowanym do oddziałów Intensywnej terapii. Ma ona na celu projektowanie planów opieki zapewniających nie tylko zaspokajanie potrzeb fizjologicznych noworodka, ale także najlepszy rozwój mózgu. Przeprowadzone analizy rozwoju wcześniaków przyjętych do OITN szacują, że ok. 15–25% dzieci doświadczy zaburzeń wzrostu i rozwoju, w tym problemów motorycznych, słuchowych, wzrokowych, poznawczych, behawioralnych i werbalnych. Wśród tych ostatnich wymienić należy zaburzenia uwagi i nadpobudliwość (Mirlashari i in. 2019).

Rola rodziców

Opieka ukierunkowana na neurorozwój wcześniaka optymalizuje zaangażowanie rodziców i ich udział w opiece, co poprawia funkcje układu nerwowego i rozwój mózgu dziecka (Mirlashari i in. 2019, Als i in. 2012). Obecnie w wielu oddziałach tradycyjny model opieki jest zastępowany modelem ukierunkowanym na rodzinę. Rodzice są obecni i aktywni, coraz bardziej mogą się angażować w opiekę nad dzieckiem, np. poprzez formę kangurowania, stosowania dobrego dotyku, czytania bajek czy śpiewania piosenek. Choć badania potwierdzają skuteczność NIDCAP w poprawie opieki nad noworodkiem i ich rodzicami, istnieje opór we wdrażaniu zmian. Dalsze badania, regularne monitorowanie noworodków i opracowanie wyników skuteczności metody NIDCAP mogą przyczynić się do szerszego wdrożenia powyższych zasad w oddziałach intensywnej terapii.

Podstawowe założenia NIDCAP

Model NIDCAP, ukierunkowany na neurorozwój i na rodzinę, podkreśla sztukę opieki, zwraca uwagę na pierwszeństwo pacjenta w obliczu konieczności prowadzenia różnorakiej i szerokiej dokumentacji pisemnej. Wcześniaki wykazują znacznie lepsze wyniki leczenia, kiedy ograniczany jest stres związany z nadmierną stymulacją sensoryczną w środowisku. 
Stymulacja sensoryczna jest multimodalna i obejmuje czynniki pochodzące ze środowiska: temperaturę, dotyk, zapach, smak, dźwięk, hałas, a także propriocepcję. Receptory proprioceptywne, ulokowane w mięśniach i ścięgnach, dostarczają mózgowi informacji o napięciu mięśniowym (Tiriac i in. 2012). W OITN rutynowe procedury, takie jak ważenie, zmiana pieluchy czy kąpiel, są postrzegane jako stres dla przedwcześnie urodzonego dziecka (Altimier i in. 2016). Skuteczne zapobieganie i zarządzanie proceduralne może zminimalizować  stresogenne objawy wegetatywne. 

Strategia minimalizująca zakłócenia snu

Odpowiednio zorganizowana praca i opieka sprzyja dłuższym okresom snu, a istnieje wiele dowodów na pozytywny wpływ snu na rozwój mózgu noworodka. W późnych stadiach rozwoju płodu i wczesnej fazie noworodka podstawową aktywnością mózgu jest spanie. Spontanicznie generowana aktywność podczas fazy snu REM (szybkie ruchy gałek ocznych), ale także faza snu NREM (okresy bezsennego ruchu oczu) wydają się mieć istotny wpływ na tworzenie się obwodów ośrodkowego układu nerwowego, plastyczność mózgu i na wczesny rozwój neuroczuciowy (Tiriac i in. 2012, Moody i in. 2017, Hoogen i in. 2017). Mirmiran wykazał, że brak fazy snu REM we wczesnych fazach rozwoju prowadzi do problemów behawioralnych, zaburzeń snu i zmniejsza objętości kory mózgowej (Mirmiran i in. 1986). Stąd istotnym czynnikiem jest prawidłowa organizacja pracy w oddziałach intensywnej terapii, zapewniająca wcześniakowi i noworodkowi zachowanie cyklu snu i czuwania. Należy dostosować procedury opieki planowej do rytmu snu, odłożyć w czasie rutynowe zabiegi pielęgnacyjne, rutynowe badania laboratoryjne i lekarskie. Należy też zapobiegać narażeniu dziecka na działanie narkotyków i innych leków mogących zakłócać cykle snu.
 

Prawidłowe pozycjonowanie

Prawidłowe pozycjonowanie powinno być ukierunkowane na otulenie ciała, tworzenie „gniazda” z miękkimi granicami i utrzymanie pozycji zgięciowej (fot. 1). Niemowlęta w miękkich granicach zwykle są spokojniejsze, wymagają mniej leków, śpią dłużej i szybciej zwiększają masę ciała (Tiriac i in. 2012, Mirmiran i in. 1986). 
Bardzo korzystne jest pozycjonowanie na brzuchu, które wykorzystuje naturalną siłę grawitacji, a dodatkowe przedmioty, takie jak pianka, na której pozycjonujemy wcześniaka, umożliwiają mu zaokrąglenie ramion i zgięcie bioder bez nadmiernego ucisku na kolana i łokcie. Pozycja ta przypomina ułożenie w łonie matki. Układanie na brzuchu zmniejsza odczuwanie bólu i poprawia komfort (Kahraman i in. 2018). Prawidłowe pozycjonowanie umożliwia spontaniczną aktywność dziecka i zapobiega powstawaniu deformacji aparatu ruchu. Wszystkie ruchy powinny być wykonywane powoli i łagodnie, kończyny dziecka powinny być zgięte. 
Przy zmianie pozycji ciała należy stosować elementy handlingu z terapii NDT-Bobath, włączając w to odpowiednie chwyty umożliwiające rotację dziecka. Należy unikać pozycji „spadochronowej” – tj. unoszenia dziecka nad podłoże. Procedury wykonywane przy dziecku w sposób szybki i nerwowy mogą skutkować niepokojem, bólem czy niestabilnością z niepotrzebnym wydatkiem energetycznym, a fizjologicznie może manifestować się to bradykardią, tachykardią, spadkami nasycenia tlenu, bezdechami i trudnościami w śnie (Altimier i in. 2016). 

Kontakt skóra do skóry i delikatny dotyk

Stymulacja dotykowa odgrywa ważną rolę jako psychologiczny i percepcyjny interfejs między dzieckiem a otoczeniem. Skóra u wcześniaka jest najwcześniej gotowa do odbioru bodźców, stanowi system sensoryczny. Kontakt skóra do skóry jest podstawowym, niezbędnym elementm opieki neuroprotekcyjnej, chroni noworodka przed negatywnymi skutkami separacji (Altimier i in. 2016). Kontakt ten ma wiele innych zalet, dotyczy to zarówno noworodka donoszonego tuż po urodzeniu, jak i wcześniaka leczonego w oddziałach intensywnej terapii. Kontakt skóra do skóry jest silnie wyrażony w metodzie kangura. Dzięki bliskości ciała matki dziecko lepiej utrzymuje stabilną temperaturę ciała. Ma stabilny oddech, słyszy bicie serca mamy i jej głos. Zapach mamy oddziałuje na zmysł węchu noworodka, ponadto kolonizuje się zdrową florą bakteryjną mamy. 
Otulanie dziecka przez delikatne i ciepłe ręce zapewnia mu poczucie bezpieczeństwa, a rodzicom daje poczucie bliskiego związku z dzieckiem. Oczekuje się od personelu, aby udzielił wskazówek rodzicom, że dotyk powinien być stały i pewny. Działanie to przeciwdziała dotykowi punktowemu i bolesnemu, który przypomina dotyk zabiegowy. Ponadto można stosować przykrywanie dziecka lekkim materiałem w celu stymulacji receptorów sensomotorycznych.

Stymulacja ssania – ssanie nieodżywcze, promowanie karmienia pokarmem mamy lub pokarmem z banku mleka

Wcześniak zaczyna być karmiony smokiem lub piersią, kiedy osiągnie dojrzałość 34 tygodni wieku postkoncepcyjnego. Jednak na sukces karmienia doustnego wpływają problemy z dojrzewaniem i rozwojem, gdyż tylko 53% objętości kory mózgu jest obecna w momencie rozpoczęcia nauki karmienia smokiem. Ocenę gotowości do karmienia smokiem lub piersią można dokonać ok. 32.–34. tygodnia postkoncepcyjnego. Karmienie jest to problem złożony, który wymaga obecności wykwalifikowanego personelu odpowiedzialnego za skuteczne i bezpieczne karmienie, a także za odczuwanie przyjemnych doznań. Wcześniak nie od razu koordynuje ssanie, połykanie i oddychanie. Wprowadzenie odpowiednich technik karmienia piersią i dobór smoczka jest podstawą powodzenia i od tego zależy sukces. Ponadto prawidłowy wzorzec karmienia zapobiega przyszłym niechęciom do karmienia w momencie, gdy noworodkowy odruch ssania wygaśnie. Prawidłowe wzorce ograniczają również ryzyko wystąpienia wad wymowy (Altimier i in. 2016).
 

Redukcja hałasu i wdrożenie metod oceniających natężenie hałasu, np. tzw. ucho 

Ważne jest nabywanie nawyków cichego mówienia wokół inkubatorów, delikatne zamykanie drzwiczek od inkubatora, niestawianie przedmiotów na inkubatorze. Należy zwracać uwagę na ustawienie natężenia alarmów do koniecznego poziomu i odpowiednio szybką reakcję na alarmy. 

Minimalizacja ekspozycji na światło

W nocy podczas pielęgnacji zaleca się oświetlenie punktowe, zasłanianie oczu przed bezpośrednim źródłem światła, na stałe – osłony na inkubator.

Zmniejszenie bolesnej stymulacji

Zapobieganie stymulacji nocyceptywnej możemy uzyskać dzięki ograniczeniu interwencji do niezbędnych, przemyślanych i wykonywanych kompleksowo. 
Aby konsekwentnie radzić sobie ze stresem  i bólem u noworodków, należy dokładnie monitorować ból. Jest wiele skal oceny bólu i każdy oddział powinien opracować metodę oceny bólu. Wraz z oceną bólu musimy podejmować decyzje o konieczności wdrażania środków minimalizujących ból. Wśród interwencji niefarmakologicznych należy wspomnieć o obecności matki, karmieniu piersią, podaniu 30% glukozy, ssaniu nieodżywczym.

Ekspozycja na zapach matki

Ekspozycję na zapach matki można uzyskać podczas kangurowania lub za pośrednictwem rzeczy pozostawionych w bliskim kontakcie z dzieckiem. Obecnie funkcję tę spełniają ośmiorniczki lub chusteczki wcześniej uprane i przez krótki czas trzymane blisko mamy, aby zyskały zapach mamy. W przypadku trochę większego wcześniaka możemy ubierać dziecko, przebywające jeszcze w inkubatorze, w ubranka uprane przez rodziców z ich zapachem. Możemy także otulać dziecko w kocyk wyprany przez rodziców. W sytuacji stosowania ubranek w inkubatorze wykorzystujemy czujniki temperatury doodbytnicze. Dążymy natomiast do minimalizacji szkodliwych zapachów (zakrywanie twarzy przy rozpylaniu preparatów dezynfekcyjnych stosowanych podczas różnych procedur) oraz unikania silnych perfum, zarówno przez personel, jak i przez rodziców.

Stymulacja na głos rodziców 

Należy zachęcać rodziców do stymulowania dziecka głosem. Może się to odbywać poprzez mówienie do dziecka, śpiewanie, czytanie bajek.

Wspieranie zaangażowania rodziny w praktyki opieki

W sytuacji dobrych warunków lokalowych warto zabiegać o stworzenie pojedynczych sal dla rodziny i dziecka. Uważa się, że rodzice otrzymujący w OITN model NIDCAP lepiej rozpoznają potrzeby swoich dzieci, umieją rozmawiać o swoich obawach, matki czują się pewniejsze w rozumieniu i dbaniu o swoje dzieci (Sannino i in. 2016). Ponadto rodzice wspierani przez personel OITN mogą odczuwać mniejszy lęk wywołany porodem przedwczesnym, postępowanie takie wzmacnia mamę. Inną formą wsparcia jest organizowanie warsztatów interaktywnych dla rodziców, które cieszą się dużym zainteresowaniem. 

Wnioski

Wdrożenie zasad opartych na założeniach programu NIDCAP stanowi stopniowy, dogłębny proces zmian systemu opieki w OITN we wszystkich jego aspektach. Założenia modelu opieki NIDCAP wymuszają zmianę świadomości personelu, co można osiągnąć poprzez prowadzenie szkoleń z tego zakresu przez trenerów NIDCAP. Wśród efektów modelu NIDCAP istotne są: poprawa wyników leczenia noworodków, poprawa stopnia zadowolenia personelu, poprawa stopnia satysfakcji rodziców i zmniejszenie długości hospitalizacji (Altimier i in. 2012).

Literatura:

• Als H., Duffy F.H., McAnulty G. i in., NIDCAP improves brain function and structure in preterm infants with severe intrauterine groth restriction, „Journal of Perinatology” 2012, nr 32, s. 797.
• Altimier L., Phillips R., The Neonatal Integrative Developmental Care Model: Advanced Clinical Applications of the Seven Core Measures for Neuroprotective Family-centered Developmental Care, „Newborn & Infant Nursing Review” 2016, nr 16, s. 230–244.
• Constable R., Ment L.R., Vohr B.R. i in., Prematurely born children demonstrate white matter microstructural differences at 12 years of age, relative to term control subjects: An investigation of group and genger effects, „Pediatrics” 2008, nr 121, s. 306–316.
• Hoogen A., Teunis C.J., Shellhass R.A. i in., How to improve sleep in a neonatal intensive care unit: A systemic review, „Early Human Development” 2017, nr 113, s. 78–86.
• Kahraman A., Basbakkal Z., Yalaz M. i in., The effect of nesting positions on pain, stress and comfort during heel lance in premature infants, „Pediatrics and Neonatology” 2018, nr 59, s. 352–359.
• Laudert S., Liu W.F., Blackington S. i in., Implementing potentially better practices to support the neurodevelopment of infants in the NICU, “Journal of Perinatolology” 2007, nr 27, s. 575–593.
• Mirlashari J., Fomani F.K., Brown H. i in., Nurses’and Physicians Experiences of the NIDCAP Model Implementatin in Neonatal Intensive Care Units in Iran, „Journal of Pediatric Nursing” 2019, nr 45, s. 79–88.
• Mirmiran M., The importance of fetal/neonatal REM sleep, „European Journal Obstretics and Gynecology and Reproductive Biology” 1986, nr 21(5–6), s. 283–291.
• Moody C., Callahan T.J., Aldrich H. i in., Early initiation of Newborn Developmental Care and Assessment Program (NIDCAP) reduces length of stay: A quality improvement project, „Journal of Pediatric Nursing” 2017, nr 32, s. 59–63.
• Sannino P., Gianni M.L., De Bon G. i in., Support to mothers of premature babies using NIDCAP method: a non-randomized controlled trial, „Early Human Development” 2016, nr 95, s. 15–20.
• Smith G.C., Gutovich J., Smyser C., Neonatal Intensive care unit stress is associated with brain development in preterm infants, „Annual Neurology” 2011, nr 70, s. 541–549.
• Tiriac A., Ultermarkt B.D., Fenning A.S., Rapid wisher movementsin sleeping newborn rats, „Current Biology” 2012, nr 6, s. 2075–2080.
• White R., Smith J., Shepley M., Recommended standards for newborn ICU design, „Journal of Perinatology” 2013, nr 33, s. 2–16.