Dołącz do czytelników
Brak wyników

Logopeda w świecie

25 września 2019

NR 33 (Wrzesień 2019)

Standard wspierania rozwoju noworodka urodzonego przedwcześnie
Jak wygląda NIDCAP? Dlaczego jest ważny dla rozwoju dziecka?

0 74

W celu ochrony wcześniaka i noworodka przed niekorzystnym wpływem otoczenia powstał program znany jako NIDCAP. Ma on wspierać dojrzewanie neurobehawioralne malucha i jednocześnie służyć wzmacnianiu relacji rodzic – dziecko.

Środowisko intensywnej terapii noworodka i wcześniaka stanowi potencjalne źródło różnych czynników stresogennych, które mogą mieć niekorzystny wpływ na mózg, będący w fazie intensywnego rozwoju. Za czynniki stresowe uznaje się brak ciągłej obecności matki, a także nadmierną stymulację takimi doznaniami jak światło, dźwięk i ból (Mirlashari i in. 2019). NIDCAP (z ang. Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program) to kompleksowy program mający na celu zmniejszenie stresu środowiskowego, wspieranie dojrzewania neurobehawioralnego niemowlęcia, a także promowanie wczesnych relacji rodzic – dziecko. 
Założeniem programu NIDCAP jest stworzenie w oddziałach intensywnej terapii noworodka środowiska opiekuńczego, które optymalizuje rozwój neurologiczny dziecka i jednocześnie wspiera dobre samopoczucie rodziny i personelu. Sojusz rodzic–dziecko opiera się na empatycznej i profesjonalnej współpracy między rodzicami a pracownikami (Sannino i in. 2016). Zapewnia kompleksowy i skuteczny model dla wcześniaków. Celem programu jest promowanie wzrostu i rozwoju niemowląt urodzonych przedwcześnie. Noworodki leczone w oddziałach intensywnej terapii noworodka (OITN) poddane są wielu bodźcom. Szczególne znaczenie dla rozwoju mają bodźce czuciowe, a wśród nich bodźce węchowe, dotykowe, ból, nieprzyjemne smaki, a także światło i dźwięk (White i in. 2013).

Niekorzystny wpływ środowiska na oddziale intensywnej terapii

Obrazowanie mózgu potwierdza szkodliwą stymulację hospitalizacji, która powoduje regionalne zmiany w strukturze i funkcji mózgu wcześniaka. Zmiany stwierdzane u dzieci przedwcześnie urodzonych występują znacznie częściej niż u noworodków urodzonych w terminie porodu (Constable i in. 2008). Badania przeprowadzone przez Smith dostarczają szczegółowych informacji dotyczących niekorzystnego wpływu negatywnych bodźców na mózg. Kora mózgowa płatów czołowych i ciemieniowych zmniejsza swoją średnicę pod wpływem niekorzystnych impulsów; zmiany mogą dotyczyć także funkcji komunikacyjnej w obrębie płatów skroniowych. W badaniu neurorozwojowym u niemowląt możemy obserwować również zmiany behawioralne (Smith i in. 2011). 
Odkrycia te wskazują na potrzebę wdrażania technik ukierunkowanych na opiekę neurorozwojową nad noworodkiem przyjmowanym do oddziałów Intensywnej terapii. Ma ona na celu projektowanie planów opieki zapewniających nie tylko zaspokajanie potrzeb fizjologicznych noworodka, ale także najlepszy rozwój mózgu. Przeprowadzone analizy rozwoju wcześniaków przyjętych do OITN szacują, że ok. 15–25% dzieci doświadczy zaburzeń wzrostu i rozwoju, w tym problemów motorycznych, słuchowych, wzrokowych, poznawczych, behawioralnych i werbalnych. Wśród tych ostatnich wymienić należy zaburzenia uwagi i nadpobudliwość (Mirlashari i in. 2019).

Rola rodziców

Opieka ukierunkowana na neurorozwój wcześniaka optymalizuje zaangażowanie rodziców i ich udział w opiece, co poprawia funkcje układu nerwowego i rozwój mózgu dziecka (Mirlashari i in. 2019, Als i in. 2012). Obecnie w wielu oddziałach tradycyjny model opieki jest zastępowany modelem ukierunkowanym na rodzinę. Rodzice są obecni i aktywni, coraz bardziej mogą się angażować w opiekę nad dzieckiem, np. poprzez formę kangurowania, stosowania dobrego dotyku, czytania bajek czy śpiewania piosenek. Choć badania potwierdzają skuteczność NIDCAP w poprawie opieki nad noworodkiem i ich rodzicami, istnieje opór we wdrażaniu zmian. Dalsze badania, regularne monitorowanie noworodków i opracowanie wyników skuteczności metody NIDCAP mogą przyczynić się do szerszego wdrożenia powyższych zasad w oddziałach intensywnej terapii.

Podstawowe założenia NIDCAP

Model NIDCAP, ukierunkowany na neurorozwój i na rodzinę, podkreśla sztukę opieki, zwraca uwagę na pierwszeństwo pacjenta w obliczu konieczności prowadzenia różnorakiej i szerokiej dokumentacji pisemnej. Wcześniaki wykazują znacznie lepsze wyniki leczenia, kiedy ograniczany jest stres związany z nadmierną stymulacją sensoryczną w środowisku. 
Stymulacja sensoryczna jest multimodalna i obejmuje czynniki pochodzące ze środowiska: temperaturę, dotyk, zapach, smak, dźwięk, hałas, a także propriocepcję. Receptory proprioceptywne, ulokowane w mięśniach i ścięgnach, dostarczają mózgowi informacji o napięciu mięśniowym (Tiriac i in. 2012). W OITN rutynowe procedury, takie jak ważenie, zmiana pieluchy czy kąpiel, są postrzegane jako stres dla przedwcześnie urodzonego dziecka (Altimier i in. 2016). Skuteczne zapobieganie i zarządzanie proceduralne może zminimalizować  stresogenne objawy wegetatywne. 

Strategia minimalizująca zakłócenia snu

Odpowiednio zorganizowana praca i opieka sprzyja dłuższym okresom snu, a istnieje wiele dowodów na pozytywny wpływ snu na rozwój mózgu noworodka. W późnych stadiach rozwoju płodu i wczesnej fazie noworodka podstawową aktywnością mózgu jest spanie. Spontanicznie generowana aktywność podczas fazy snu REM (szybkie ruchy gałek ocznych), ale także faza snu NREM (okresy bezsennego ruchu oczu) wydają się mieć istotny wpływ na tworzenie się obwodów ośrodkowego układu nerwowego, plastyczność mózgu i na wczesny rozwój neuroczuciowy (Tiriac i in. 2012, Moody i in. 2017, Hoogen i in. 2017). Mirmiran wykazał, że brak fazy snu REM we wczesnych fazach rozwoju prowadzi do problemów behawioralnych, zaburzeń snu i zmniejsza objętości kory mózgowej (Mirmiran i in. 1986). Stąd istotnym czynnikiem jest prawidłowa organizacja pracy w oddziałach intensywnej terapii, zapewniająca wcześniakowi i noworodkowi zachowanie cyklu snu i czuwania. Należy dostosować procedury opieki planowej do rytmu snu, odłożyć w czasie rutynowe zabiegi pielęgnacyjne, rutynowe badania laboratoryjne i lekarskie. Należy też zapobiegać narażeniu dziecka na działanie narkotyków i innych leków mogących zakłócać cykle snu.
 

Fot. 1. Noworodek ułożony w „gniazdku”


Prawidłowe pozycjonowanie

Prawidłowe pozycjonowanie powinno być ukierunkowane na otulenie ciała, tworzenie „gniazda” z miękkimi granicami i utrzymanie pozycji zgięciowej (fot. 1). Niemowlęta w miękkich granicach zwykle są spokojniejsze, wymagają mniej leków, śpią dłużej i szybciej zwiększają masę ciała (Tiriac i in. 2012, Mirmiran i in. 1986). 
Bardzo korzystne jest pozycjonowanie na brzuchu, które wykorzystuje naturalną siłę grawitacji, a dodatkowe przedmioty, takie jak pianka, na której pozycjonujemy wcześniaka, umożliwiają mu zaokrąglenie ramion i zgięcie bioder bez nadmiernego ucisku na kolana i łokcie. Pozycja ta przypomina ułożenie w łonie matki. Układanie na brzuchu zmniejsza odczuwanie bólu i poprawia komfort (Kahraman i in. 2018). Prawidłowe pozycjonowanie umożliwia spontaniczną aktywność dziecka i zapobiega powstawaniu deformacji aparatu ruchu. Wszystkie ruchy powinny być wykonywane powoli i łagodnie, kończyny dziecka powinny być zgięte. 
Przy zmianie pozycji ciała należy stosować elementy handlingu z terapii NDT-Bobath, włączając w to odpowiednie chwyty umożliwiające rotację dziecka. Należy unikać pozycji „spadochronowej” – tj. unoszenia dziecka nad podłoże. Procedury wykonywane przy dziecku w sposób szybki i nerwowy mogą skutkować niepokojem, bólem czy niestabilnością z niepotrzebnym wydatkiem energetycznym, a fizjologicznie może manifestować się to bradykardią, tachykardią, spadkami nasycenia tlenu, bezdechami i trudnościami w śnie (Altimier i in. 2016). 

Kontakt skóra do skóry i delikatny dotyk

Stymulacja dotykowa odgrywa ważną rolę jako psychologiczny i percepcyjny interfejs między dzieckiem a otoczeniem. Skóra u wcześniaka jest najwcześniej gotowa do odbioru bodźców, stanowi system sensoryczny. Kontakt skóra do skóry jest podstawowym, niezbędnym elementm opieki neuroprotekcyjnej, chroni noworodka przed negatywnymi skutkami separacji (Altimier i in. 2016). Kontakt ten ma wiele innych zalet, dotyczy to zarówno noworodka donoszonego tuż po urodzeniu, jak i wcześniaka leczonego w oddziałach intensywnej terapii. Kontakt skóra do skóry jest silnie wyrażony w metodzie kangura. Dzięki bliskości ciała matki dziecko lepiej utrzymuje stabilną temperaturę ciała. Ma stabilny oddech, słyszy bicie serca mamy i jej głos. Zapach mamy oddziałuje na zmysł węchu noworodka, ponadto kolonizuje się zdrową florą bakteryjną mamy. 
Otulanie dziecka przez delikatne i ciepłe ręce zapewnia mu poczucie bezpieczeństwa, a rodzicom daje poczucie bliskiego związku z dzieckiem. Oczekuje się od personelu, aby udzielił wskazówek rodzicom, że dotyk powinien być stały i pewny. Działanie to przeciwdziała dotykowi punktowemu i bolesnemu, który przypomina dotyk zabiegowy. Ponadto można stosować przykrywanie dziecka lekkim...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Forum Logopedy"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy