Dołącz do czytelników
Brak wyników

Afazja po udarze mózgu
Trudności w komunikowaniu się z otoczeniem na przykładzie 32-letniego pacjenta po przebytym udarze mózgu

Artykuły z czasopisma | 21 września 2017 | NR 6
527

Udar mózgu jest zespołem objawów klinicznych, w wyniku których dochodzi do zaburzeń krążenia mózgowego, a w konsekwencji uszkodzenia struktur mózgowych. Stanowi stan zagrożenia życia i wymaga bezwzględnej hospitalizacji. Z reguły, jak definicja wskazuje, dotyka osoby obciążone wieloma czynnikami ryzyka – nadciśnieniem, migotaniem przedsionków, cukrzycą, otyłością itp. – czyli dotyczyć powinien osób starszych. W praktyce klinicznej możemy jednak spotkać osoby młode, u których wystąpiły objawy udaru mózgu – najczęściej w konsekwencji wad naczyniowych lub przyczyn kardiologicznych.

Głównymi objawami udaru są jednostronne niedowłady lub porażenia kończyn, zaburzenia mowy o typie afazji lub dyzartrii, zaburzenia widzenia, zaburzenia równowagi, ból i zawroty głowy. Człowiek często do tej pory sprawny w jednej chwili traci umiejętność poruszania się czy komunikowania się z otoczeniem. Sytuacja taka stanowi poważny stres dla pacjenta, dlatego też udarom często towarzyszą objawy depresji. Nawiązanie kontaktu z pacjentem, a tym bardziej zebranie od niego wywiadu stanowi więc poważny problem. Zdając sobie sprawę z tego, że chory z afazją nieczęsto chce dzielić się swoimi lękami i wspomnieniami, mamy świadomość, że społeczeństwo nie zawsze wie, co dzieje się we wnętrzu człowieka, w psychice chorego.

Jednym z młodych pacjentów, który przeszedł udar mózgu i zechciał podzielić się swoimi odczuciami po zachorowaniu, jest 32-letni mężczyzna. Do tej pory był sprawny i aktywny zawodowo. Ukończył studia techniczne, prowadził swoją firmę.

Podczas hospitalizacji niejednokrotnie dopytywał o to, skąd ten udar, dlaczego tak jest, co dalej. Zapytany, czy zechciałby podzielić się swoimi spostrzeżeniami, wspomnieniami z terapeutami, z innymi ludźmi, których dotknął podobny problem, wyraził zgodę.

Z dokumentacji medycznej

Pacjent, 32-letni Daniel S., przyjęty do Kliniki Neurologii z Oddziału Udarowego celem kontynuacji leczenia i diagnostyki udaru niedokrwiennego lewej półkuli mózgu. Chory został przyjęty 24.09.2014 r. Widoczne problemy w komunikowaniu się rozpoczęły się 18.09.2014 r. Koledzy z najbliższego otoczenia zauważyli, że ma trudności z mówieniem, chwilami „brakowało mu słów”, gorzej się czuł, odczuwał drętwienie prawej ręki, gorzej pisał SMS-y. W sobotę 20.09.2014 r. w godzinach popołudniowych zgłosił się do szpitala do KMR (Klinika Medycyny Ratunkowej). Mówił, że gorzej widzi okiem prawym, ma trudności z pisaniem SMS-ów, odczuwa ból głowy. Badaniem neurologicznym nie stwierdzono patologii, w tomografii komputerowej – bez zaburzeń. Rozpoznano reakcję na stres i zalecono leki.

Następnego dnia pacjent czuł się dobrze i nie odczuwał trudności z mówieniem. 22.09.2014 r. mylił słowa, był nielogiczny. O godzinie 13.40 nagle osłabły prawe kończyny i chory został przewieziony do KMR. Tam badaniem neurologicznym stwierdzono afazję mieszaną i porażenie połowicze prawostronne. W badaniu CT (tomografii komputerowej) stwierdzono hyperdensyjną LMCA (obszar unaczynienia lewej tętnicy środkowej mózgu). A w badaniu kontrolnym z dnia 24.09.2014 r. stwierdzono zmiany niedokrwienne w zakresie unaczynienia LMCA, stan chorego nie zmienił się.

Z wywiadu od rodziców:

Mieszka samodzielnie, niezależny, wykształcenie wyższe. Dotąd nie leczył się (w dzieciństwie rozpoznano wadę serca w postaci późno zarośniętego otworu owalnego, jednak badań szczegółowych w postaci echa przezprzełykowego nie wykonano). W ostatnim czasie dużo ćwiczył, schudł 30 kg, palił 30 papierosów dziennie.

Po przyjęciu pacjenta na oddział ustalono rozpoznanie wstępne:

Udar niedokrwienny półkuli mózgu lewej, PACI (ang. partial anterior circulation infarct – częściowy udar z przedniego krążenia). Afazja mieszana. Niedowład połowiczy prawostronny. Nikotynizm. Blok przedsionkowo-komorowy II st. w przeszłości. Zakres unaczynienia tętnicy środkowej lewej.

W badaniu CT (tomografii mózgowej):

Badanie TK wykonano bez podania środka kontrastowego.
Rozległy hipodensyjny obszar nieregularnego kształtu, sugerujący bliznę glejowo-płynową, rozciąga się w obrębie płata skroniowego i czołowego lewego oraz w obrębie jąder podkorowych lewych. Poza tym obecności krwawienia wewnątrzczaszkowego nie wykazano. Układ komorowy symetryczny, nieprzemieszczony, poszerzony – wskaźnik Huckmanna 60 mm, komora III szerokości 9 mm. Szczeliny złamania w obrębie kości sklepienia czaszki nie wykazano. Torbiel kostna lub ziarnistość pajęczynówki wielkości 7 mm w obrębie guzowatości potylicznej wewnętrznej.

W badaniu neurologopedycznym:

25.09.2014 r.: przy przyjęciu do szpitala chory był bez kontaktu logiczno-werbalnego. Podczas badania nawiązywał jedynie kontakt wzrokowy i emocjonalny – podawał na powitanie lewą rękę. Nie wykonywał żadnych prostych poleceń, jedynie reagował na niektóre poparte gestem. Polecenia wymagały wielokrotnego powtórzenia. Chory nie wypowiadał żadnych słów, nie powtarzał. Nie podejmował prób wypowiadania ciągów zautomatyzowanych.


Wnioski:

Afazja prawie całkowita – w skali SODA 0,5 pkt (0,5;0;0).
W kolejnych dniach hospitalizacji zaobserwowano niewielką poprawę. Chory chętnie podejmował próby współpracy: obserwował rozmówcę, zaczął spełniać proste polecenia poparte gestem. Starał się wykonywać niektóre wielokrotnie przećwiczone wcześniej polecenia, np.: unosić rękę, zamykać oczy. Stwierdzono nadal zaburzony schemat ciała. Pacjent lepiej reagował na kontekst. Pojawiły się reakcje adekwatne, np.: na pytanie o samopoczucie – wzruszył ramionami. Reagował mimiką na usłyszane pytania. Po ćwiczeniach odblokowujących zaczął wypowiadać słowo „mama”, jednak w wypowiadanie ciągów zautomatyzowanych nie włączał się.

Rodzina chorego chętnie podjęła się współpracy i włączyła do ćwiczeń z chorym w godzinach popołudniowych.
W badaniu neurologopedycznym w dniu wypisu z Podostrego Oddziału Udaru Mózgu z dnia 7.10.2014 r.
zaobserwowano poprawę w zakresie odbioru i nadawania mowy. Chory wykonywał już proste polecenia, a nawet sporadycznie złożone. Lepiej rozumiał kontekst, na który reagował najczęściej adekwatnie. Utrzymywała się nadal dysocjacja między brzmieniem a znaczeniem słów, stąd też pomyłki w udzielaniu odpowiedzi: „tak” lub „nie”. Rozpoznawanie przedmiotów sprawiało choremu trudność. Natomiast wybieranie nazwy (czytanie) często było prawidłowe. Chory potrafił przyporządkować nazwę do przedmiotu, czasami prawidłowo podać jego nazwę. Stwierdzono stosunkowo dobrze zachowane powtarzanie przy zniesionej prawie całkowicie mowie „od siebie". Poza afazją mieszaną znacznego stopnia w stadium regresji – SODA 4 (1,5;1;1,5), stwierdzono apraksję, agrafię, apinksję, cechy agnozji.

Rozpoznanie końcowe:

Udar niedokrwienny półkuli mózgu lewej w przednim obszarze unaczynienia PACI I63.4 (ang. partial anterior circulation infarct – częściowy udar z przedniego krążenia). Afazja mieszana. Porażenie połowicze prawostronne. Niedrożność tętnicy szyjnej wewnętrznej lewej I65.2. Obserwacja w kierunku przetrwałego otworu owalnego i koagulopatii niedokończona. Hipercholesterolemia E78.0. Nikotynizm Z72.0.

Chory został przekazany na dalszą rehabilitację poudarową do Kliniki Rehabilitacji, gdzie znajdował się pod opieką neuropsychologa i logopedy, a po wypisaniu ze szpitala po upływie 6 tygodni został objęty terapią neurologopedyczną.

Obecnie prowadzona jest intensywna terapia neurologopedyczna przy współudziale rodziny i dużym zaangażowaniu samego pacjenta. Obserwuje się stopniową poprawę, przebiegającą w sposób skokowy – tzw. schody pacjenta.

Pacjent wyraził świadomą zgodę na nagranie wywiadu z nim. Rozmowa prowadzona była w przyjaznym choremu środowisku, po upływie 3 miesięcy od zachorowania – w styczniu 2015 r. Sposób zadawania pytań został dostosowany do możliwości pacjenta.

Witam cię, Danielu. Dziękuję, że zgodziłeś się na przeprowadzenie rozmowy z tobą. Niewiele osób chce rozmawiać na temat afazji.
Tak, zgodziłem się.

Daniel, czy wiesz, na co zachorowałeś?
… Tak, wiem, choroba ta była taka, że… no, udar mózgu.

Jak to się stało?
Stało się… no, no… miałem, no byłem w s, s, sa, salonie Orange, no i tam się poczułem, że no, poprosiłem na chwilę tę Izę, że na chwilę… o 12.00, że weźmie, że na chwilę przejdę się. No i usiadłem, i usiadłem i straciłem, znaczy nie przytomność, ale… Ręka, noga i tutaj zupełnie mnie, no nic nie pamiętam od tego czasu.

Czy będąc tam, źle się poczułeś?
Ja czułem, że…

Czułeś drętwienie?
Tak, ale to minutę i straciłem przytomność. Później lekarza pamiętam i szpital.

Czy pamiętasz karetkę?
Też pamiętam, ale chwilę tylko.

Czy pamiętasz, co lekarze w karetce mówili do ciebie?
Nie, nie. Jeszcze tak do trzech dni to w ogóle nic nie pamiętam. Mało pamiętam.

Czy pamiętasz taką sytuację, że ktoś do ciebie coś mówił, a ty nie odbierałeś tych informacji?
W ogóle nic nie pamiętam.

Komentarz neurologopedy:

W powyższym fragmencie rozmowy widoczne są trudności z programowaniem wypowiedzi; chory wie, co chce powiedzieć, ale ma trudności z budowaniem zdania. Udzielane odpowiedzi opierają się często na persewerowaniu fragmentu usłyszanego pytania i kończeniu „od siebie”. Pacjent twierdzi, że nie pamięta wszystkiego, co może świadczyć o występujących na początku hospitalizacji zaburzeniach świadomości, a także wynikać z obserwowanych wówczas znacznych zaburzeń rozumienia.


A od kiedy pamiętasz, co się z tobą działo?
Drugi miesiąc, drugi miesiąc, bo pierwszego to, no, no mam pewne fragmenty no, z panią pracowałem tutaj, no nie? Na…

Czy pamiętasz takie momenty, że coś do ciebie mówiłam, a ty tego nie rozumiałeś?
Ciężko mi powiedzieć teraz, no nie? Bo mam wrażenie, że, że umysł, że to się w umyśle… że coś wpadało, ale nie umiałem się wysłowić.

Co w twoim umyśle się działo, gdy nie umiałeś się wysłowić, gdy ciężko było ci mówić?
No, że, no, że…

…że jesteś chory, tak?
Tak.

Ale wtedy jeszcze nie wiedziałeś, na co jesteś chory?
No tak, wtedy nie wiedziałem.

Co wtedy czułeś?
Ale ja nie rozumiem, jak pani pyta.

Pamiętam taki moment na początku, gdy nie rozumiałeś poleceń i pytań, które do ciebie kierowano, ale ty mówisz, że coś w umyśle się działo. Umysł wtedy pracował.
Tak, tak było.

Co wtedy czułeś, o czym myślałeś?
Generalnie… tak sobie żyłem i… tak sobie żyłem i chodziłem i… robiłem ćwiczenia różne i…

Ale nie uświadamiałeś sobie do końca tego, co się stało?
Tak, wolałem nie myśleć, wolałem.

Starałeś się nie myśleć? Czy nie umiałeś myśleć?
Starałem się nie myśleć, natomiast później… po dwóch miesiącach, ja … miałem tak, że samochodem rodzice mnie zabrali… i… to strasznie… na przykład… to szpital…, to wszystko, jakby miał w głowie, kurczę… no nie wiem, jak to powiedzieć.

Szpital to jedno, a konfrontacja z domem to drugie, tak?
Tak, to drugie… no i wtedy tam mocno tak… mocno zacząłem myśleć o zdrowiu, no nie?

Czyli w szpitalu zostawiłeś to specjalistom, tak?
Dokładnie tak.

A w domu zacząłeś rozmyślać?
Tak, myśleć… bardzo… intensywnie.

Miałeś taki moment, kiedy miałeś gorszy nastrój… takie załamanie…
Nawet mam do teraz mam takie… uraz, uraz. Ciągle się boję tego, że ja czegoś nie wiem, boję się, że nawet… nawet nie patrząc na rękę czy tam na nogę. W głowie mi chodzi, że ja chcę mówić, i mówić pięknie (wzruszenie pacjenta).

Komentarz neurologopedy:

Uświadomienie sobie tego, co się stało, nastąpiło dopiero w późniejszym okresie. Na początku chory nie zdawał sobie sprawy z powagi problemu. Obecnie zadaje wiele pytań o to, czy wróci do zdrowia, czy będzie „normalny”.  U pacjentów po udarze mózgu często pojawiają się objawy depresji, które wymagają wspomagania farmakologicznego – stąd też konieczność objęcia chorego opieką psychologiczną i psychiatryczną.

Umówiliśmy się, że będziesz intensywnie ćwiczył. Ile godzin dziennie ćwiczysz? Jaką poprawę widzisz w porównaniu z początkiem?
Mi trudno to porównać, bo… codziennie jest taki… to nie jest tak, że wczoraj, że dzisiaj… jutro i pojutrze. Nie liczę takich rzeczy. Ale ja nie widzę różnicy.

Nie widzisz różnicy?
No widzę trochę, że tam jest trochę lepiej. Na przykład umiem alfabet i wymowa… ciągle czuję się słaby, za słaby.

Czy pamiętasz, jak na początku brakowało ci słów?
Co do imion, to jest dla mnie nie do ogarnięcia. Ja pamiętam, jak byłem miesiąc temu, no nie? Jakieś obrazki, żeby stworzyć coś, to nie potrafiłem. No jest lepiej, jest lepiej.

Czy pamiętasz, jak na początku miałeś problemy z rozpoznaniem przedmiotu? Słyszałeś nazwę, a nie umiałeś pokazać. Pamiętasz, co wtedy się działo?
No tak to prawda. Może nie kojarzyłem, może… no nie wiem, nie odpowiem na to pytanie.

Czy to, co było na początku, gdzieś ci umknęło?
Tak, dokładnie tak.

Po przebudzeniu, kiedy już wiedziałeś, że jesteś w szpitalu, byłeś zły czy przerażony?
Byłem przerażony, byłem… znaczy, wiesz, mogłem sobie rozmawiać z kolegami i z koleżankami… i jak się śmieję… człowiek zapomina… o tym i może oglądać TV i po prostu jest fajnie, no nie? Ale, gdy zastanawia się nad tym… na przykład będzie godzina osiemnasta, ciemno i samemu, to jest źle.

Jeszcze nie czujesz się pewnie?
Nie (wzruszenie pacjenta).

Na razie mieszkasz z rodzicami?
Nie, mieszkam u babci, bo tam jest, bo moje mieszkanie, ono jest wynajęte. Bo rodzice na początku od lekarzy no nie, no… dowiedzieli się, że mój stan będzie poważny, bardzo poważny i że to mi z...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Forum Logopedy"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy