Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki logopedy

19 września 2017

NR 5 (Styczeń 2015)

Studium przypadku Trudności diagnostyczne u 60-letniej pacjentki z afazją mieszaną

0 464

Prawidłowe rozpoznanie charakteru zaburzeń mowy i najczęściej towarzyszącego im deficytu ruchowego warunkuje dalsze postępowanie z chorym. W praktyce lekarskiej czy neurologopedycznej szczególne miejsce zajmuje prawidłowo i szczegółowo zebrany wywiad bezpośrednio od pacjenta lub rodziny chorego.

Zaburzenia mowy o typie afazji, występujące u osób dorosłych, mają najczęściej podłoże naczyniopochodne. W wyniku udaru mózgu pacjent traci możliwość komunikowania się z otoczeniem. Deficyty procesów poznawczych występują najczęściej nagle. Nagłość zaburzeń mowy sugeruje niedokrwienny lub krwotoczny charakter udaru. Narastanie objawów związane może być z procesami neurodegeneracyjnymi lub procesem rozrostowym. Poniżej przypadek 60-letniej pacjentki.

Informacje otrzymane od lekarza prowadzącego

Chora: 60-letnia, praworęczna, została przyjęta 22.09.2009 z powodu wystąpienia nagłego silnego bólu głowy oraz pogorszenia kontaktu logiczno-werbalnego. Na Izbie Przyjęć stwierdzono afazję mieszaną umiarkowanego stopnia. Prawidłowe rozpoznanie charakteru zaburzeń mowy i najczęściej towarzyszącego im deficytu ruchowego warunkuje dalsze postępowanie z chorym. W praktyce lekarskiej czy neurologopedycznej szczególne miejsce zajmuje prawidłowo i szczegółowo zebrany wywiad bezpośrednio od pacjenta lub rodziny chorego. Stan chorej w Skali Oceny Dynamiki Afazji – SODA 4 (2,1,1). Zaburzenia mowy wystąpiły nagle w pracy. Zauważyły to koleżanki, które wezwały karetkę pogotowia.

Na Izbie Przyjęć wykonano chorej badania, w tym CT (tomografię komputerową). Badanie CT potwierdziło hiperdensyjny obszar znajdujący się w lewej półkuli mózgowej. Obraz przemawiał za krwotokiem mózgowym.

W ciągu pierwszej doby zaobserwowano poprawę w zakresie kontaktu logiczno-werbalnego – w skali SODA 5 (3,1,1), ból głowy zmniejszył się do 4 pkt w skali 10-stopniowej.

W związku z widoczną poprawą stanu oraz nagłym początkiem zachorowania rozpoznanie ustalono jako ognisko krwotoczne w stanie regresji. Nie zaistniały więc żadne przesłanki do poszerzenia diagnostyki neuroobrazującej.

Wywiad i badanie neurologopedyczne z 23.09.2009 r.

Chora z możliwym do nawiązania kontaktem logiczno-werbalnym spełnia polecenia proste i złożone. Wypowiada się krótkimi zdaniami, dominuje styl telegraficzny, adynamia mowy. Widoczne trudności z rozbudowaniem wypowiedzi oraz z doborem słów. Sporadycznie obserwuje się nieliczne parafazje głoskowe, które jednak nie zakłócają zrozumienia sensu wypowiedzi. Grafia nie do oceny ze względu na konieczność utrzymania pozycji leżącej (u pacjenta z krwotokiem mózgowym ze względu na ryzyko poszerzenia ogniska krwotocznego niemożliwa jest pionizacja). Pacjentka pytana o trudności w mówieniu zaznacza, że do tej pory nie miała żadnych trudności w mówieniu czy znalezieniu słów.

Do dnia zachorowania czynna zawodowo. Wykonuje pracę biurową, gdzie wymagany jest kontakt z klientem oraz wypełnianie dokumentów. Mieszka z mężem i synem. Ostatnio czuła się zmęczona i po pracy kładła się szybciej spać. Mąż był zły, że za mało pracuje w domu. Pytana o imiona osób bliskich nie potrafi podać odpowiedzi. Zaprzecza jakimkolwiek trudnościom w pracy.

Wnioski

Afazja motoryczno-amnestyczna umiarkowanego stopnia.

Zaplanowano wstępnie terapię neurologopedyczną ukierunkowaną na odblokowanie brakujących słów. Chora podczas terapii szybko męczy się i uskarża się na nasilenie bólu głowy.

Ze względu na rozpoznanie krwotoku mózgowego terapia prowadzona ostrożnie, dwukrotnie w ciągu dnia, w cyklach po 20–30 min.

Badanie i terapia neurologopedyczna prowadzona w kolejnych dniach

Zaobserwowano poprawę w zakresie mówienia. Chora wypowiada się zdaniami, stosunkowo płynnymi. Widoczne trudności w doborze słów. Parafazje głoskowe – nieliczne. Pacjentka nie ma trudności z wykonywaniem poleceń złożonych, prawidłowo interpretuje przysłowia, metafory – dokonuje prawidłowego wyboru, natomiast sama nie potrafi wytłumaczyć sensu przysłowia. Trudności wynikają z utrzymujących się „braków słów”.

Obecnie w badaniu dominuje afazja amnestyczna – SODA 6/7 (3, 2/3, 1). Chora nadal nie potrafi podać imion członków rodzin. Zaprzecza narastającemu charakterowi zmian.

W wyniku prowadzonej terapii neurologopedycznej zaobserwowano poprawę w zakresie budowania dłuższych wypowiedzi.

Należy tu dodać, że czysta postać afazji amnestycznej występuje stosunkowo rzadko, najczęściej obserwowana jako objaw zejściowy afazji mieszanej lub w przypadku guzów mózgu.

W związku z regresją objawów afazji motorycznej i utrzymującą się afazją amnestyczną poszerzono wywiad od chorej. Podczas terapii wielokrotnie zadawano pytania dotyczące tzw. przekręcania słów czy ich braku. Chora przyznała, że koleżanki w pracy śmiały się, że czasem przekręca słowa, więc chora unikała częstych rozmów. Kolega widząc, że chora robi również błędy w pisaniu, przejął część obowiązków na siebie. Czasami „wyłączała się”, ale ten fakt tłumaczyła zmęczeniem.

Tego typu „zaburzenia pamięci, czyli skleroza” – jak dodaje chora – występowały już od pewnego czasu. Dokładnie nie potrafi sprecyzować, prawdopodobnie od około 2 miesięcy. W ostatnim czasie zdarzały się coraz częściej.

Określane przez chorą zaburzenia pamięci nie polegały na zapominaniu faktów, a jedynie na braku słów – charakterystycznych dla procesu rozrostowego.

Pacjentka kojarzy poprawnie fakty, ale nadal nie potrafi podać imion najbliższych osób, ćwiczenia odblokowujące nie poprawiają nazywania. Chora najczęściej opisuje przedmiot, zamiast go nazwać, np. „no, to do pisania, no wiem co to jest, takie do pisania”.

Po dwóch tygodniach hospitalizacji pacjentka przyznaje, że braki słów miała nie od dwóch miesięcy, a od około roku. Uważała, że jest to zupełnie normalne, że z wiekiem zapomina się. Na pytania o rodzinę, rodziców chora odpowiada, że ojciec chorej zmarł z powodu raka mózgu.

Kalkulia sprawia pacjentce trudności – prawidłowo wykonuje działania dodawania, natomiast niewielkie trudności dotyczą działań mnożenia, odejmowania – tu wymagany jest dłuższy czas lub zapisanie działania w formie graficznej. Działania dzielenia chora nie potrafi wykonać, sama jest zaskoczona tym stanem.

Wnioski

Afazja głównie amnestyczna, sporadyczne parafazje; cechy agrafii i akalkulii, dysleksja.

O wynikach badania neurologopedycznego (czysta postać afazji amnestycznej – podejrzenie procesu rozrostowego, obciążający wywiad rodzinny – ojciec zmarł na guza mózgu) poinformowano lekarza prowadzącego. Wykonano kolejne badanie kontrolne CT – 8.10.2009.

CT głowy

Obraz mózgowia nie uległ zmianie i jest jak w badaniu poprzednim z 22.09.2009. W lewej półkuli mózgu widoczny niezmieniony hiperdensyjny obszar. Trudno ze względu na ww. obraz wypowiedzieć się co do wzmocnienia po kontraście....

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Forum Logopedy"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy