Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki logopedy

12 października 2017

NR 18 (Marzec 2017)

Studium przypadku kilkunastoletniej pacjentki z nasilonymi cechami dyslalii rozszczepowej

0 262

Terapia wad wymowy u osób nastoletnich i starszych stanowi coraz częstszy przedmiot badań logopedów, niekiedy we współpracy z psychologami. Autorzy opracowań wskazują na czynniki emocjonalne – zarówno osobnicze, jak i dotyczące relacji społecznych – jako te, które determinują młodych ludzi do podjęcia wytężonej pracy nad prawidłową artykulacją.

Właśnie aspekty emocjonalne zadecydowały o pierwszej wizycie diagnostycznej pacjentki, wówczas 16-letniej (listopad 2013 r.), uczennicy liceum, a obecnie studentki. Przyczyną wizyty była palatolalia. Rodzice i rodzeństwo to osoby bez wad wymowy, o wysokiej kulturze umysłowej i językowej.

Historia pacjentki

W wywiadzie wykazano, że ciąża miała przebieg prawidłowy i nie istniały obciążenia. Poród nastąpił o czasie, tj. w 40. tygodniu, siłami natury. Po porodzie stwierdzono izolowany rozszczep podniebienia. Zespolenie nastąpiło przed ukończeniem przez dziecko 2. miesiąca życia. W 2009 r. (pacjentka miała wtedy 13 lat) w Polanicy-Zdroju zdiagnozowano otwór resztkowy w podniebieniu, przy słabej ruchomości jego części miękkiej, oraz niewydolność podniebienno-gardłową. Operację wykonano dopiero w 2011 r. w celu zamknięcia otworu w podniebieniu płatem z języka, zaś rok później wykonano faryngofiksację.

Dziewczynka była karmiona przez smoczek prawie do drugich urodzin. Równocześnie rozszerzano dietę o pokarmy stałe, przy osłabionym odruchu żucia. Od trzecich urodzin do chwili obecnej znajduje się pod stałą opieką ortodontyczną.

Terapia logopedyczna rozpoczęła się po trzecich urodzinach pacjentki. W chwili naszego pierwszego spotkania zarówno nastolatka, jak i jej matka wykazywały zniechęcenie do zajęć z logopedą z uwagi na dotychczasową niską skuteczność oddziaływań terapeutycznych.

Wyniki diagnozy logopedycznej

W diagnozie logopedycznej uwzględniłam badanie mowy potocznej, realizację poszczególnych głosek przeprowadzone Logopedycznym testem dla dzieci i młodzieży (Michalak-Widera 2009) oraz próby słuchu fonemowego wybranych opozycji fonetycznych (Rocławski 2001). Zbadałam też sprawność motoryczną artykulatorów, w tym mechanizmu podniebienno-gardłowego, ze szczególnym uwzględnieniem podniebienia miękkiego. Poddałam ocenie budowę anatomiczną artykulatorów, wspierając się dostarczoną dokumentacją medyczną. Ponadto oceniłam także sposób połykania oraz oddychania, w tym fonacji.

W dniu diagnozy utrzymywały się u pacjentki pozostałości połykania infantylnego. Wpływ na to miało prawdopodobnie w równej mierze uwarunkowanie anatomiczne (wada rozszczepowa i jej konsekwencje), długie podawanie butelki oraz specyficzna anatomia języka.

Fot. 1. Rozluźniony język

Przy prawidłowym połykaniu rozszerzony język apeksem styka się z górnymi zębami (dziąsłami), jego boki przywierają do bocznych zębów, a środek wysklepia się w „łyżkę”, która popycha kulkę pokarmową ku przełykowi. U pacjentki takie ułożenie języka było w dużej mierze niemożliwe ze względu na brak bruzdy środkowojęzykowej ciągłej na całej długości mięśnia i jego niską sprawność.

Fot. 2. „Łyżka”

Oddychanie odbywało się prawidłowym torem – nosowym podczas spoczynku, przy czym dziurki nosowe miały prawidłową wielkość, proporcjonalnie do wymiarów nosa. Mięsień okrężny warg pracował prawidłowo, nie wykazywał wad ani anatomicznych, ani funkcjonalnych. Pacjentka w trakcie diagnozy nosiła aparat stały. Góra została zdjęta w 2015 r., natomiast dół – dopiero po zakończeniu regularnej terapii, u schyłku 2016 r.

Na poziomie komunikacji werbalnej zaburzenia pojawiały się jedynie w warstwie fonetyczno-fonologicznej, co jednakże powodowało znaczne zamazanie zarówno mowy potocznej, jak i głośnego czytania czy powtarzania materiału językowego za terapeutą. Samogłoski ustne były realizowane prawidłowo, z wyjątkiem [y], [u], które często uzyskiwały zabarwienie nosowe. Podobnie – z silnym zabarwieniem nosowym – realizowane były spółgłoski [p], [b], [v], [t], [d], [ł], [ś], [ź], [ć], [dź] zaś dźwięki [s], [z], [c], [dz], [sz], [ż/rz], [cz], [dż], [k], [g], [h/ch] ze zwarciem krtaniowym. Głoska [l] była wymawiana często przyzębowo, zwężonym językiem (ze względu na specyficzną budowę anatomiczną), głoskę [r] pacjentka realizowała jako [l], podniebiennie, ze zwarciem krtaniowym, lub opuszczała. W sposób prawidłowy, zgodny z polską normą wymawianiową (Wierzchowska 1971), wypowiadała [f], [m], [n], [ń], [].

Przyczyną opisanych zaburzeń komunikacji był rozszczep podniebienia, w którego wyniku praca podniebienia miękkiego ulegała znacznemu osłabieniu. Dodatkową komplikację stanowił język z licznymi asymetrycznymi bruzdami, bez możliwości znacznego rozszerzenia go czy złożenia wzdłuż bruzdy pośrodkowej. Pacjentka miała skróconą fazę wydechową.

Fot. 3. „Rurka”

Oddziaływania terapeutyczne

Podczas terapii skupiłam się na ćwiczeniach podniebienia miękkiego oraz pierścienia zwierającego gardło (Styczek 1980, Pluta-Wojciechowska 2010, Skorek 2001, Banaszkiewicz 2016 i in.). Trwały one nieprzerwanie od pierwszego spotkania do dziś. Do wymienionych ćwiczeń dołączyłam trening fonacji na samogłoskach, który – oprócz stymulacji pracy podniebienia miękkiego – miał na celu wydłużenie fazy wydechowej oraz stanowił punkt wyjścia do pracy nad poszczególnymi (zniekształcanymi) dźwiękami mowy. Dzięki opisanemu postępowaniu fonacja znacznie się polepszyła i zmniejszyło się nosowanie otwarte, dotychczas silnie zniekształcające mowę potoczną.

Podczas terapii skupiłam się na ćwiczeniach podniebienia miękkiego ora...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Forum Logopedy"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy