Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki logopedy

12 października 2017

NR 18 (Marzec 2017)

Program terapii logopedycznej dyslalii rozszczepowej na podstawie studium przypadku

684

Należy brać pod uwagę możliwości komunikacyjne dziecka, poziom rozwoju jego kompetencji komunikacyjnej, poziom sprawności językowej, ale też specyficzne warunki anatomiczne oraz możliwe konsekwencje wady rozszczepowej i opóźnień w rozwoju mowy w postaci trudności w kontaktach interpersonalnych, a także w nauce, szczególnie czytania i pisania.

Program terapii logopedycznej dla pacjenta z rozszczepem podniebienia musi być zgodny z metodologią ogólną terapii logopedycznej oraz standardem postępowania w przypadku mowy rozszczepowej (Jastrzębowska, Pelc-Pękała 2003, Pluta-Wojciechowska 2008, Banaszkiewicz 2016a, b).

POLECAMY

Osoba badana – diagnoza

Ola urodziła się z rozszczepem podniebienia, warga nie była rozszczepiona: Q35.4 – Rozszczep podniebienia twardego i miękkiego, obustronny. Ze względu na opóźniony rozwój psychoruchowy poddawana była regularnej fizjoterapii, dwa razy do roku brała udział w turnusach rehabilitacyjnych, gdzie korzystała z hipoterapii. Przyczyna tego opóźnienia nie została ustalona.

W pierwszym roku życia przeszła pierwszą operację zamknięcia podniebienia, nieudaną. Druga odbyła się, gdy miała 2 lata i 8 miesięcy. W wieku 5 lat i 1 miesiąca przeszła zabieg faryngofiksacji – chirurgicznego wytworzenia sztucznego połączenia między podniebieniem miękkim a tylną ścianą gardła (Encyklopedia Logopedii), na który została skierowana przez foniatrę. Podczas wizyty kontrolnej chirurg polecił intensywną terapię logopedyczną. W ten sposób w 2011 roku trafiła do mojego gabinetu – miała wówczas 5 lat i 3 miesiące. Wcześniej korzystała z zajęć logopedycznych w ośrodku wczesnej interwencji (1 x 3 miesiące) oraz w przedszkolu (1 x tyg., zajęcia w małych grupach po 30 minut).

Badanie rozumienia mowy biernej nie wykazało deficytów, ale podczas badania mowy czynnej zaobserwowałam, że dziewczynka nie znała słów, które już powinna mieć opanowane, np. nazywa przedmioty za pomocą ich nazwy kategorialnej (palma = drzewo, bocian = ptak). Niektóre wypowiedzi nie były zgodne z rzeczywistością. Zdania budowała raczej krótkie i niezbyt skomplikowane pod względem składniowym, z odmianą nie miała problemów. Z wywiadu dowiedziałam się, że rodzina Oli jest dwujęzyczna, choć najczęściej używany jest język polski, a drugi, ojczysty język rodziców jest obecny w życiu dzieci przede wszystkim w okresie wakacji.

Podczas diagnozy artykulacji stwierdziłam nasilone nosowanie otwarte – nazalizację wszystkich głosek: samogłosek i spółgłosek. Samogłoski ustne i głoski [ṷ], [] zachowane miały prawidłowe pozostałe – poza nosowością – cechy fonologiczne. Poza tym: substytucja [b] na [m], [d] na [n], [] na [ń] (realizacja z pełnym rezonansem nosowym), głoski wargowo-zębowe wymawiane jako dwuwargowe (realizacja w postaci szczeliny bilabialnej lub substytucji na [m], głoska [l] przyzębowa, głoska [r] jako element wokaliczny podobny do [y] z tendencją do [r] gardłowego w sąsiedztwie spółgłosek tylnojęzykowych, wszystkie głoski dentalizowane realizowane jako szczelinowe głoski nosowe lub unosowione [ś]; głoski [k] i [g] z dodatkowym dźwiękiem krtaniowym, głoska [x] tak jak [k] (z dodatkowym dźwiękiem krtaniowym). Głoska [t] – przedniojęzykowo-zębowa, ale z lekką nazalizacją, podobnie jak głoska [p] – realizowana bez dostatecznego zwarcia wargowego, obie bez wystarczającego ciśnienia w jamie ustnej. Poza tym zaobserwowałam opuszczanie głosek i sylab w nagłosie i wygłosie wyrazów oraz upraszczanie grup spółgłoskowych.

W zakresie badań uzupełniających i z danych z badań specjalistycznych odnotowałam obniżoną sprawność języka, warg (nieruchoma, dość długa górna warga, wąskie usta), podniebienia miękkiego (stan po zabiegu faryngofiksacji) oraz zachrypnięty i obniżony głos. Podniebienie twarde z widoczną blizną, płaskie, bez widocznego wałka dziąsłowego. Oddychanie mieszane – torem ustnym lub nosowym, połykanie typu infantylnego. Budowa wędzidełek prawidłowa. Słuch prawidłowy. Zgryz krzyżowy boczny lewostronny.

Ola była i jest pod stałą opieką specjalistów, m.in. laryngologa, foniatry i fizjoterapeuty, a obecnie również ortodonty, psychologa i pedagoga.

Podczas kilku pierwszych spotkań odniosłam wrażenie, że dziewczynka jest bardzo zamknięta w sobie, nieśmiała. Miałam nawet obawy, że nie lubi mnie lub zajęć ze mną. Mama, poproszona o rozmowę bez udziału dziewczynki, wyjaśniła, że Ola bardzo lubi przyjeżdżać na nasze zajęcia i jest podczas nich – jak na nią – rozmowna. Oznaczało to, że obniżona jakość artykulacji już w tym wieku przeszkadzała Oli w nawiązywaniu normalnych kontaktów społecznych i spowodowała niechęć do komunikacji z obcymi. W gronie rodzinnym zachowanie Oli było znacznie bardziej spontaniczne, chętnie komunikowała się ze starszym bratem, który ją wspierał, a czasem nawet wyręczał w wielu czynnościach, z mówieniem włącznie.

Fot. 1. Podniebienie po faryngofiksacji. Fot. A. Banaszkiewicz

Cele terapeutyczne

  • nawiązanie opartego na zaufaniu kontaktu z Olą,
  • wypracowanie schematu pracy – zajęcia raz w tygodniu przez 45 minut, poza tym dziewczynka ma codziennie przez około 10–15 minut powtarzać opracowane na zajęciach nowe ćwiczenia oraz wyznaczone ćwiczenia z zakresu ćwiczeń wstępnych[wcześniejszych,
  • zwiększenie sprawności narządów mowy,
  • koordynacja pracy wiązadeł głosowych z pracą nasady,
  • wywołanie i utrwalenie kolejno wszystkich zaburzonych głosek,
  • zmniejszenie lub zlikwidowanie nosowania otwartego,
  • wzbogacanie słownictwa, rozwój sprawności gramatycznych, wspomaganie nauki pisania i czytania.

Przebieg terapii logopedycznej

W ramach tworzenia więzi z dziewczynką zajęcia logopedyczne wzbogacane były kolorowymi zabawkami – pomocami logopedycznymi, obrazkami, grami, układankami, książeczkami z wierszykami itp. Przy okazji było to ćwiczenie funkcji poznawczych – uwagi, pamięci i spostrzegawczości (Walencik-Topiłko 2005).

Ćwiczenia wstępne

  • oddechowe – w pozycji stojącej i siedzącej. Głównym ich celem było wypracowanie odpowiedniej siły i kierunku wydychanego powietrza,
  • fonacyjne,
  • narządów mowy – języka, warg, pierścienia zwierającego gardła, żuchwy,
  • słuchowe – przede wszystkim słuchu werbalnego. Niezwykle istotne okazały się ćwiczenia słuchu fonetycznego. Wywoływanie głosek oraz próby realizowania ich w sylabach, logotomach i wyrazach nagrywane były na kamerę wideo i natychmiast odtwarzane. Następnie określałam, czy realizacje są prawidłowe, czy nie. Potem robiła to Ola, a ja weryfikowałam. Ćwiczenia te odegrały niebagatelną rolę podczas terapii.

Wszystkie ćwiczenia z opisanych powyżej grup, które noszą miano wstępnych, wykorzystywane były w terapii przez cały okres terapii (prawie cztery lata).

Wywoływanie głosek

W pierwszej kolejności pracowałyśmy nad samogłoskami. W ramach ćwiczeń fonacyjnych starałam się uzyskać jak najbardziej ustne brzmienie tych głosek.

Pierwszą spółgłoską, nad którą pracowałyśmy, była spółgłoska [p]. Uzyskałam ją po usprawnieniu pracy warg. Kluczowym ćwiczeniem okazały się „baloniki” z warg i umiejętność ich utrzymania, a następnie „pęknięcie baloników” pod wpływem naciśnięcia dłońmi na napompowane powietrzem policzki. Następnym ćwiczeniem było zdmuchiwanie świeczki za pomocą gwałtownego rozwarcia warg „baloników” z dodatkowym dźwiękiem podobnym do [py]. Początkowo stosowałam małe świeczki, tzw. tealighty, następnie większe. Głoskę [p] utrwaliłam w sylabach w nagłosie, logotomach w śródgłosie i w sylabach w wygłosie, następnie w wyrazach w nagłosie w sąsiedztwie samogłosek, potem w śródgłosie. Nie było tych wyrazów wiele, gdyż na tym etapie w miarę możliwości unikałam najbardziej zaburzonych dźwięków. Szczególnie uważałam, aby deformowana głoska nie znajdowała się w wyrazie przed utrwalaną: pole, pani, pan, paw, pająk, pokój, pyłek, mapa, apel, Opole, apetyt, aparat. Z tego powodu nie ćwiczyłam wyrazów z [p] w wygłosie wyrazów, lecz przeszłam do wywoływania kolejnej głoski – [b].

Pierwszy przełom w terapii

Wywołanie głoski [b] było trudnym wyzwaniem, gdyż dotychczasowa substytucja na [m] była bardzo mocno utrwalona. Ponieważ dzięki opracowaniu wcześniej głoski [p] układ artykulacyjny był już przygotowany, kluczowe okazały się ćwiczenia słuchowe wykorzystujące nagrywanie poszczególnych realizacji oraz ćwiczenie z zaciśniętymi (i nie) skrzydełkami nosa (metoda przekształceń fonetycznych). Praca nad głoską [b] trwała niemal trzy miesiące. Zastosowane wyrazy ponownie nie były zbyt liczne, ze względu na stosowanie przede wszystkim łatwiejszych dla Oli głosek: banan, bal, balony, bat, buty, but, bułka, balkon, butelki, bukiet, byk, byki, buzia, buda, burak, biurko, babcia, obora, ubogi, obok, błoto.

Żadna głoska (poza [r]) ćwiczona z Olą nie okazała się już tak trudna i nie wymagała od nas tak dużo samozaparcia i nakładu pracy. Jednocześnie uzyskałam niespodziewanie jeszcze jeden efekt – Ola od tej pory ufała mi i wierzyła, że praca ze mną przyniesie jej poprawę mowy. Nigdy już nie było problemów z komunikacją między nami, dziewczynka chętnie wykonywała wszystkie ćwiczenia, nawet na wakacje zabierała zeszyt logopedyczny, aby ćwiczyć z babcią. Stopniowo otwierała się i coraz chętniej opowiadała o sobie. Ta zmiana relacji między nami – z tolerowania mnie na aprobowanie, a może nawet obdarzenie sympatią – spowodowała, że zajęcia były przyjemne dla nas obu i efektywne.

Kolejne etapy terapii

Po wywołaniu i utrwaleniu w mowie kontrolowanej głosek dwuwargowych przeszłam do wywoływania głosek wargowo-zębowych. Okazało się, że po usprawnieniu motoryki warg i ćwiczeniach słuchu fonemowego i fonetycznego oraz oddechowych (umiejętności kierowania wydychanego powietrza przez usta) bez większego problemu za pomocą demonstracji wywołałam i utrwaliłam w sylabach, logotomach i wyrazach głoskę [f]. Czynności te obejmowały również kontrolę kierunku wydychanego powietrza za pomocą dodatkowej pomocy – podczas przedłużonej realizacji [f] piórko lub skrawek papieru umieszczony przed jamą ustną miał się poruszać. Materiał wyrazowy zastosowany podczas utrwalania tej głoski wciąż nie był obszerny. Na każdych zajęciach powracałyśmy do wyrazów z ćwiczonymi wcześniej głoskami. Jednocześnie starałam się tak przygotować zadania, aby wszystkie leksemy Ola poznawała w różnych kontekstach gramatycznych i pragmatycznych, np. różne...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Forum Logopedy"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy