Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat numeru

21 maja 2018

NR 25 (Maj 2018)

Kompleksowa diagnoza SLI podstawą skutecznej terapii

639

Badanie małego dziecka, u którego podejrzewamy występowanie specyficznych zaburzeń językowych, jest procesem wieloaspektowym. Wymaga od zespołu diagnostów dokładnego opisania odstępstw od normy, próby ustalenia ich przyczyn i rokowań na przyszłość w celu zaplanowania strategii postępowania terapeutycznego.

Specyficzne zaburzenia rozwoju mowy – SLI

Obecnie najczęściej używanym terminem na określenie wielorakich trudności w przyswajaniu języka ojczystego o nieustalonej etiologii jest „specyficzne zaburzenie rozwoju językowego”, a także jego akronim od nazwy angielskiej (Specyfic Language Impairment) – SLI. Dzieci cierpiące na SLI charakteryzują się widocznym deficytem rozwoju językowego, bez występowania ograniczeń w sferze intelektualnej, motorycznej, społeczno-emocjonalnej oraz problemów ze słuchem czy też neurologicznych1

Dzieci z SLI odznaczają się wolniejszym od rówieśników tempem przyswajania języka. U większości z nich występują także opóźnienia w nabywaniu kompetencji językowych oraz komunikacyjnych. Deficyt rozwoju językowego sprawia, że zdecydowana większość dzieci z SLI ma problemy w uzyskaniu pełnej biegłości we właściwym posługiwaniu się językiem, lecz nie we wszystkich jego aspektach w jednakowym stopniu. Najczęściej u dzieci w wieku przedszkolnym bardziej zaburzona jest płaszczyzna morfologiczna i syntaktyczna od pragmatycznej i semantycznej. Na ogół występuje lepsze rozumienie mowy (słów, zdań) od jej ekspresji2. Najczęściej w przypadku ekspresji mowy deficyty te są związane z: błędami fleksyjnymi (trudności w odmianie czasowników), błędami w wymowie (artykulacji głosek), występowaniem ograniczonego zasobu słownikowego, trudnościami z przypominaniem sobie słów i uczeniem się nowych słów, a także z prawidłowym budowaniem zdań złożonych czy wypowiedzi3.

Deficyty językowe w zakresie SLI mogą objawiać się w różnorodny sposób. Można zatem wyodrębnić cztery grupy dzieci. Do pierwszej zalicza się dzieci, które nie rozumieją języka, mało i niezrozumiale mówią; do grupy drugiej należą dzieci dużo mówiące, używające rozwiniętych zwrotów, lecz rzadko kiedy prawidłowo reagujące na próbę nawiązania z nimi rozmowy. Trzecia grupa dzieci charakteryzuje się rozumieniem języka, ale występowaniem ograniczeń w formułowaniu własnych zdań (wypowiedzi), nawet najbardziej prostych. Z kolei dzieci zaliczane do czwartej grupy potrafią wypowiadać się, lecz tylko przy wykorzystaniu pojedynczych słów. Przy próbie przekazania bardziej skomplikowanych informacji ich mowa jest niezrozumiała dla otoczenia4.

Należy zatem stwierdzić, że SLI jest zjawiskiem mogącym prowadzić do występowania problemów niemal w każdym aspekcie komunikacji językowej u dzieci. Dotyczyć to może zaburzeń zarówno w tworzeniu i rozumieniu zdań, odpowiednim doborze słów, odróżnianiu słów podobnie brzmiących, poprawnej wymowie, używaniu form gramatycznych, jak i układaniu opowiadań5.

Specyficzne zaburzenia mowy prowadzą do deficytów o różnym charakterze. Ich rodzaje ilustruje schemat:6

 


Deficyt fonologiczno-syntaktyczny charakteryzuje się ograniczonym zasobem słów, co ma jednocześnie przełożenie na ubogie, niegramatyczne (brak przyimków, zaimków, końcówek fleksyjnych) wypowiedzi i trudności w doborze słów w celu prawidłowego sformułowania dłuższego zdania. Dzieci z deficytem w postaci dyspraksji werbalnej mają spore trudności w wypowiedzeniu nawet jednego słowa albo jakiegokolwiek zlepku wyrazowego. Ponadto ich mowa odznacza się bardzo słabą fonologią. W przypadku deficytu programowania mowy dzieci nie wykazują trudności w formułowaniu długich wypowiedzi. Problemami są jednak brak spójności wypowiedzi, nieprawidłowości fonologiczne i w efekcie niezrozumiałość wypowiedzi7

Dokładne przyczyny opóźnienia rozwoju mowy o charakterze SLI u dzieci do tej pory nie są znane. Wskazuje się jednak, że mogą one mieć związek z nieprawidłowym działaniem ośrodkowego układu nerwowego, uniemożliwiającego szybkie przetwarzanie danych językowych. Zakłada się także, że najczęściej zaburzenie to stanowi efekt kilku nakładających się na siebie czynników. Może mieć podłoże genetyczne, związane z mutacją chromosomu 7, nietypową asymetrią półkul mózgowych czy też opóźnieniami mielinizacji włókien nerwowych. Do bezpośrednich przyczyn występowania SLI u dzieci nie zalicza się natomiast zachowań, działań rodziców oraz otoczenia, w jakim przebywa dziecko. Mogą one jedynie wtórnie wpływać na przyswajanie języka przez dziecko. Negatywny wpływ na rozwój dziecka mogą mieć także nowoczesne technologie.

W przypadku dzieci z ryzykiem wystąpienia SLI duże znaczenie odgrywa zarówno profilaktyka, jak i wczesna diagnoza. Wczesne rozpoznanie u dziecka SLI pozwala na podjęcie odpowiednich działań terapeutycznych i tym samym zwiększenie tempa rozwoju językowego oraz zmniejszenie różnic w stosunku do rówieśników. W wielu przypadkach nie da się bowiem całkowicie wyeliminować objawów SLI. Z kolei brak podjęcia jakichkolwiek działań może doprowadzić do jeszcze większych deficytów językowych, zarówno w wieku szkolnym, jak i w dorosłości. 

Diagnoza SLI u dzieci

Rozpoznanie specyficznych zaburzeń w komunikacji zazwyczaj stawia się dopiero po 4. r.ż., do tego czasu bowiem część dzieci, u których wcześniej zaobserwowano opóźnienie w rozwoju mowy, nadrabia zaległości. Tymczasem u dzieci z SLI nie następuje samoistne wyrównanie deficytu, co więcej – nawet pod wpływem językowej stymulacji dzieci te nie nadrabiają zaległości w satysfakcjonującym stopniu. Poziom ich rozwoju językowego pozostaje niższy w stosunku do rówieśników (do normy dla danego wieku). Pomocna w pracy z dziećmi z SLI jest dobra diagnoza, określająca nasilenie i formę trudności. Określenie poziomu rozwoju językowego małego dziecka, u którego podejrzewamy SLI, jest utrudnione z wielu względów. Po pierwsze, małe dziecko nie ma motywacji do diagnozy, nie jest zainteresowane licznymi, żmudnymi działaniami diagnostycznymi. Po drugie, diagnoza w omawianym wieku i przewidywanym zaburzeniu jest trudna także dlatego, że wymaga zastosowania specyficznych metod, uwzględniających cechy osobowości malca, ale także poziom rozwoju jego funkcji – w tym także funkcji językowych. Przystępując do wyboru adekwatnego narzędzia, winniśmy, badając antycypowane SLI, odwołać się do takiego, które uwzględnia wszystkie podsystemy języka (fonologiczny, morfologiczny, syntaktyczny i leksykalny). Od wielu lat na gruncie polskiej logopedii obserwowaliśmy niedostateczną liczbę narzędzi diagnostycznych, które z powodzeniem można by wykorzystać w pracy z dzieckiem, u którego podejrzewamy SLI. Ta sytuacja ulega zmianie, pojawiają się nowe testy i próby, które pomagają w weryfikowaniu stawianych hipotez odnośnie do poziomu rozwoju języka u dzieci. 

Dokładne przyczyny opóźnienia rozwoju mowy o charakterze SLI u dzieci do tej pory nie są znane. Wskazuje się jednak, że mogą one mieć związek z nieprawidłowym działaniem ośrodkowego układu nerwowego, uniemożliwiającym szybkie przetwarzanie danych językowych. 

Test Powtarzania Pseudosłów 

Narzędziem, po które sięgają psychologowie diagnozujący dysleksję oraz logopedzi diagnozujący trudnościom z pamięcią krótkotrwałą dzieci z SLI, jest Test Powtarzania Pseudosłów Grażyny Krasowicz-Kupis. Zadaniem dziecka jest powtarzanie pseudosłów (logotomów), nieniosących za sobą żadnego znaczenia. Logotomy opracowano bardzo starannie, tak by ich struktura dźwiękowa przypominała jak najbardziej strukturę dźwiękową prawdziwych polskich wyrazów. Problemy z powtarzaniem nic nieznaczących słów, nowo poznanych wyrazów to jedna z najbardziej charakterystycznych cech dzieci z SLI. Na zaburzenia pamięci krótkotrwałej, złe funkcjonowanie pętli fonologicznej wskazują wszystkie badania nad SLI. Można więc przypuszczać, że to deficyty w zakresie pamięci fonologicznej więc leżą u podstaw tego zaburzenia – przynajmniej w znacznym procencie przypadków, twierdzi Marcin Szczerbiński8. Test posiada normy ogólnopolskie dla dzieci w wieku 4,0–8,11 lat, a więc można go adresować do przedszkolaków.

Afa-Skala i KOJD-AFA

Z myślą o diagnozowaniu dzieci z poważnymi utrudnieniami językowymi skonstruowana jest Afa-Skala autorstwa Elżbiety Drewniak-Wołosz, Lucyny Mikoszy i Anny Paluch. Podzielona na dwie zasadnicze podskale (z uwagi na czynności mowy), odwołuje się do umiejętności: powtarzania, nazywania i rozumienia (wyrazów i zdań). W narzędziu diagnostycznym autorki uwzględniły wszystkie części mowy, zadbały także o badanie pamięci krótkotrwałej – to w próbie wskazywania obrazków, których nazwy dziecko usłyszało z ust osoby diagnozującej, by następnie dokonać bezpośredniej reprodukcji. Cennym zadaniem, wnoszącym dużą wiedzę o możliwościach językowych dziecka, są obrazki sytuacyjne. Zadaniem diagnozowanego jest udzielanie odpowiedzi na pytania dotyczące zilustrowanych sytuacji. Na podstawie odpowiedzi można ocenić zasób słownictwa, ale przede wszystkim rozumienie kierowanych do dziecka pytań i poleceń. Diagnozie myślenia przyczynowo-skutkowego służy zawarta w skali historyjka obrazkowa, która po samodzielnym ułożeniu winna być przez dziecko samodzielnie (na miarę jego możliwości) opowiedziana.

Aktualnie opisane wyżej narzędzie zostało poddane weryfikacji, co zaowocowało opracowaniem udoskonalonej wersji pod nazwą KOJD-AFA. Ten nowy wariant E. Drewniak-Wołosz i A. Paluch przeznaczony jest do badania dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym. Pierwsza część omawianego narzędzia (KOJD-AFA I) zawiera te same zadania, które autorki zamieściły już wcześniej w Afa-Skali; zostały one jedynie zmodyfikowane i poszerzone o dodatkowe zadanie (np. o pytania podstawowe i uzupełniające w przypadku historyjki obrazkowej). Obok wersji adresowanej do dzieci w wieku przedszkolnym jest także KOJD-AFA II, przeznaczona do badania dzieci w wieku szkolnym. 

U dzieci z SLI nie następuje samoistne wyrównanie deficytu, co więcej – nawet pod wpływem językowej stymulacji dzieci te nie nadrabiają zaległości w satysfakcjonującym stopniu.

Możliwe są dwie wersje przeprowadzenia badania:                                     

  • WERSJA PEŁNA (WP) – przeprowadzenie wszystkich prób. Wykonanie wszystkich prób z kart KOJD-AFA II jest możliwe podczas jednego lub dwóch spotkań. Dopuszczalna jest zmiana kolejności przeprowadzania prób (do decyzji diagnosty). 
  • WERSJA SKRÓCONA (WS) – w sytuacji ograniczonego czasu badania przeprowadzenie wybranych prób. Do wersji skróconej należą: PRÓBA I (WS 1/5) cała, PRÓBA II (WS 2/5), PRÓBA V cała (WS 3/5), PRÓBA IX. Zadanie 3 – Historyjka „Bliźniacy” i CZĘŚĆ D – polecenia (pytania) do tej historyjki (WS 4/5 i WS 5/5).

W wersji dla dzieci starszych uwzględniono trudniejsze zadania. I tak, narzędzie diagnostyczne sprawdza znajomość nazw szczegółowych i ogólnych, umiejętność wskazywania różnic i użycia antonimów przymiotnikowych, wskazywanie desygnatu określanego przez przymiotnik, samodzielne użycie nazwy o znaczeniu przeciwnym. Zadaniem trudnym dla dziecka z SLI jest kolejne, polegające na opowiedzeniu tego, co widzi na skomplikowanym graficznie obrazku, wykonanie zadań wymagających rozumienia (wyrażeń przyimkowych, użycia zaimków), a także rozumienie przeczytanego tekstu – udzielanie odpowiedzi na dotyczące go pytania. 

Dzieci starsze w kolejnej odsłonie testu rozwiązują zadania wymagające rozumienia zdań i poleceń prostych i złożonych, powtarzają za badającym wyrazy i zdania, uzupełniają zdania. Interesującą próbą są zagadki definicyjne. Służą one do oceny zasobu słownikowego osoby badanej. Musi ona zrozumieć podawaną mu definicję (mniej lub bardziej złożone zdanie) i przywołać właściwe słowo. Kolejnym zadaniem stawianym przed badanym jest prośba o podjęcie dialogu – próba zawiera 5 obrazków ilustrujących sytuacje z życia codziennego. Każdej sytuacji towarzyszy dialog (co ilustrują „dymki”) dwóch osób w niej uczestniczących. 
Podobnie jak w wersji dla dzieci w wieku przedszkolnym, tak i tutaj znaleźć można historyjki obrazkowe wymagające i ułożenia, i opowiedzenia, dodatkowo zawierają one szyfr literowy, co przy prawidłowym (logicznym) ułożeniu daje „nagrodę” w postaci „wyrazu – rozwiązania”. 
Cenną częścią tego narzędzia jest zaproponowany przez autorki Protokół – Podsumowanie Wyników Badania. We wstępie autorki w przejrzysty sposób prezentują najważniejsze aspekty zaburzeń dziecka afatycznego, w tym klasyfikowania, opisywania i rozumienia obserwowanych u tych dzieci objawów. 

Test Rozwoju Językowego 

Chętnie używanym w poradnictwie testem do badania SLI jest nowy instrument diagnostyczny autorstwa Magdaleny Smoczyńskiej i Ewy Haman o nazwie Test Rozwoju Językowego. Test, a w zasadzie bateria podtestów, pozwala ocenić różne kompetencje językowe, zazwyczaj obniżone w SLI. Są to:

  • słownik – rozumienie słów,
  • słownik – produkcja słów,
  • gramatyka – rozumienie zdań, 
  • gramatyka – powtarzanie zdań, 
  • gramatyka – odmiana wyrazów,
  • dyskurs – rozumienie tekstów.

Zaprezentowany test posiada ogólnopolskie normy dla dzieci w wieku 4,0–8,11, a więc badamy nim dzieci w wieku zarówno przedszkolnym, jak i wczesnoszkolnym. Test jest narzędziem wystandaryzowanym. Ma opracowane normy uwzględniające wiek i płeć. 

SNOW

O walorach dyskursu jako próby do badania różnorodnych umiejętności dziecka wspomniano wyżej. Do opisanych, wymaganych umiejętności odwołuje się narzędzie do oceny wypowiedzi SNOW. 
Pierwsza część próby to opisywanie obrazka. Do tego celu służą dwie plansze, zatytułowane Farma oraz Park. Dziecko jest proszone o opowiedzenie o tym, co dzieje się na obrazku. W kolejnym etapie badania zadaniem dziecka jest opowiedzenie historyjki. Służąca temu plansza przedstawia osiem ilustracji składających się na historyjkę o ptaszku, kocie i piesku. Dziecko ogląda ilustrację, by następnie przejść do jej opowiedzenia. 
Ostatnia część badania adresowana jest do dzieci starszych (5,6–8,11). W książeczce obrazkowej zawarto dłuższą historię, którą diagnosta opowiada, jednocześnie pokazując dziecku ilustracje. Następnie dziecko samo opowiada tę samą historię, posiłkując się obrazkami. 

Obrazkowy Test Słownikowy – Rozumienie

Cenionym w poradnictwie narzędziem jest Obrazkowy Test Słownikowy – Rozumienie Ewy Haman, Magdaleny Łuniewskiej i Krzysztofa Fronczyka, adresowany do dzieci w wieku 2,0–6,11, a badający zasób słownictwa biernego dzieci polskojęzycznych. Respondenci udzielają odpowiedzi na pytania: Gdzie jest x? Co robi y?, posiłkując się przy tym obrazkami; na planszy znajdują się 4 obrazki, ale tylko jeden jest tym prawidłowym. Założen...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Forum Logopedy"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy