Dołącz do czytelników
Brak wyników

Metody terapii

21 lutego 2018

NR 23 (Styczeń 2018)

Niedojrzałość neuromotoryczna dzieci z ASD
Studium przypadku dziecka z zespołem Aspergera

0 425

W ostatnich latach obserwujemy wzrost liczby dzieci z zaburzeniami ze spektrum autyzmu (ASD). Do specjalistów trafia coraz więcej dzieci z charakterystycznymi dla ASD problemami; u większości z nich diagnozuje się również niedojrzałość neuromotoryczną. Dziecko otrzymuje wówczas wsparcie w formie terapii logopedycznej lub neurobiologicznej oraz zalecenia do codziennego wykonywania zestawu kilkuminutowych ćwiczeń neuroruchowych. W przypadku dzieci z ASD widzimy znaczną poprawę funkcjonowania po podjęciu rocznego cyklu ćwiczeń metodą INPP.
 

Na czym polega metoda INPP?

Metoda ta powstała w Instytucie Neurofizjologii i Psychologii (INPP) w Chester. Instytut został założony w 1975 r. przez dr. Petera Blythe’a, dzieło jego jest kontynuowane przez jego żonę, Sally Goddard Blythe. Celem podjętych w INPP działań było:

  • zbadanie, w jaki sposób niedojrzałość w funkcjonowaniu OUN wpływa na dzieci ze specyficznymi trudnościami w nauce,
  • opracowanie wiarygodnych metod oceny dojrzałości OUN,
  • stworzenie skutecznych programów korekcyjnych (Goddard Blythe 2015a).

Dzieci trafiające do przedstawicielstw INPP (który obecnie ma już swoje oddziały prawie na całym świecie, a od kilkunastu lat – również w Polsce) są badane standaryzowanymi testami medycznymi, oceniającymi ich zakres możliwości fizycznych. W zakres badania wchodzi:

  • koordynacja motoryki dużej i równowaga,
  • schematy rozwoju ruchowego,
  • aktywność móżdżku,
  • dysdiadochokineza,
  • występowanie nieprawidłowych odruchów pierwotnych i posturalnych,
  • funkcjonowanie okoruchowe (kontrola ruchu gałek ocznych),
  • percepcja wzrokowa,
  • integracja wzrokowo-ruchowa,
  • badanie audiometryczne, słuchanie dychotyczne (Goddard Blythe 2015a).

Po przeprowadzeniu tych badań terapeuta może opracować indywidualny program ćwiczeń ruchowych, które dziecko wykonuje codziennie w domu pod nadzorem rodziców. Ćwiczenia trwają od 5 do 10 min. i wykonuje się je przez rok. Co 6–8 tygodni ocenia się postępy pacjenta i weryfikuje program ćwiczeń. Metoda INPP nie zastępuje oceny neurologicznej, badań psychologicznych ani badań innych specjalistów, jednak ma do zaoferowania ,,wyjątkowy mechanizm diagnozowania i leczenia oznak niedojrzałości neuromotorycznej u dzieci i dorosłych, u których nie stwierdzono innych przyczyn dolegliwości” (Goddard Blythe 2015a). Zaletą tej metody jest możliwość jej zastosowania bez zakupu kosztownych narzędzi diagnostycznych i terapeutycznych. Nie wymaga też specjalnie przygotowanego pomieszczenia, pokaz ćwiczeń dziecku i jego rodzicom może być wykonany niemal w każdym gabinecie terapeutycznym w placówkach oświatowych i medycznych.

Niedojrzałość neuromotoryczna 

Niedojrzałość neuromotoryczna (określana jako opóźnienie neuromotoryczne) odnosi się do utrzymującej się obecności odruchów prymitywnych powyżej 6. m.ż. oraz braku lub niepełnego występowania odruchów posturalnych powyżej wieku 3,5 lat (Goddard Blythe 2011).

Występowanie lub brak odruchów pierwotnych i posturalnych podczas kluczowych etapów rozwoju może stanowić wiarygodny wskaźnik dojrzałości ośrodkowego układu nerwowego. W badaniach wykazano, że nieprawidłowe odruchy mogą być jedną z przyczyn dysfunkcji rozwojowych oraz niedojrzałego zachowania (Ayres 1972, 1973, Blythe, McGlown 1979, Goddard Blythe 2011).

Odruchy pierwotne są to te odruchy, które rozwijają się w okresie życia płodowego. Są one obecne w momencie przyjścia na świat dziecka urodzonego o czasie. Zostają jednak wygaszone przez wyższe ośrodki w rozwijającym się mózgu podczas pierwszych 6 miesięcy po urodzeniu. Składają się na nie: asymetryczny toniczny odruch szyjny, symetryczny toniczny odruch szyjny, toniczny odruch błędnikowy i odruch Moro (Blythe 2015). Natomiast jeden z odruchów pierwotnych – odruch toniczny błędnikowy (TOB) – może pozostać w zmienionej formie aż do 3,5 r.ż. 
Odruchy pierwotne mogą pozostać czynne, jeśli w pierwszych miesiącach życia nastąpi uszkodzenie wyższych ośrodków mózgowych, np. porażenie mózgowe, a w późniejszym okresie – udar, uraz głowy, schorzenia neurodegeneracyjne OUN (Goddard Blythe 2015b). 

Rola równowagi i koordynacji w diagnozie niedojrzałości neuromotorycznej

W diagnozie niedojrzałości neuromotorycznej przeprowadza się szereg badań. W badaniach tych szczególne miejsce zajmuje równowaga i koordynacja. Dla utrzymania równowagi jest potrzebna wystarczająca kontrola nie tylko nad kończynami, ale również nad całym tułowiem i głową. Prawidłowa równowaga to również utrzymanie prostej postawy w trakcie siedzenia czy stania, co jest niezbędne do wykonania szeregu czynności, które wymagają zginania i unoszenia nóg. W celu utrzymania równowagi dziecko często może próbować zwiększyć podstawę podparcia, stosując np. strategię polegająca na stanięciu z rozstawionymi szeroko nogami lub na siadaniu z rozsuniętymi nogami. Jako uczeń w szkole dziecko musi radzić sobie na przerwach, przemieszczając się po zatłoczonych korytarzach, manewrować pomiędzy ławkami w klasie oraz poruszać się w pełnej innych dzieci stołówce. Natomiast do wykonywania precyzyjnych czynności ruchowych oraz pozostania w bezruchu potrzebna jest kontrola równowagi statycznej.

Koordynacja jest umiejętnością wykonywania płynnych, precyzyjnych i kontrolowanych ruchów. Skoordynowane ruchy charakteryzują się prawidłowym tempem, odległością oraz właściwym napięciem mięśniowym. Umożliwiają zmianę pozycji lub ułożenia ciała w krótkim czasie. Koordynacja obejmuje także umiejętność wizualizacji obiektu oraz właściwej reakcji, np. podczas próby złapania piłki lub w trakcie pisania. 

Konsekwencje przetrwałych odruchów pierwotnych

Kolejnym istotnym elementem diagnozy neuromotorycznej jest ocena odruchów pierwotnych. Brak ich integracji bądź przetrwałość mogą mieć poważne konsekwencje dla rozwoju dziecka.

 

W badaniach wykazano, że nieprawidłowe odruchy mogą być jedną z przyczyn dysfunkcji rozwojowych oraz niedojrzałego zachowania.

 

Przetrwały odruch ATOS 

Przetrwały odruch ATOS bywa obecny u dzieci w wieku szkolnym i może być jedną z przyczyn specyficznych trudności z pisaniem oraz zaburzeń koordynacji ręka – oko i trudności z integracją wzrokowo-motoryczną (Goddard Blythe 2011). Dzieci z przetrwałym odruchem ATOS mają zaburzone umiejętności planowania motorycznego oraz z przekraczaniem linii środkowej, co może powodować trudności z pisaniem po lewej stronie kartki dla dziecka praworęcznego. Dzieci często uczą się kompensować trudności w różny sposób, np. siedząc, odsuwają krzesło do tyłu lub odchylają się w tył, aby móc pisać bez konieczności zginania ręki (Goddard Blythe 2011). Utrudnione u tych dzieci może być także czytanie ze zrozumieniem, ponieważ niezbędny jest dodatkowy wysiłek poznawczy, konieczny do realizacji motorycznych aspektów czytania, szczególnie do kontroli ruchów gałek ocznych. Szczątkowy ATOS czasem występuje u dzieci, które potrafią rozwiązywać zadania ustnie, ale nie potrafią zapisywać rozwiązań.

Przetrwały lub śladowy STOS

Przetrwały STOS może wiązać się z problemami ruchowymi w zakresie górnej i dolnej części ciała oraz słabą koordynacją ręka – oko, która jest potrzebna do osiągania dobrych wyników na zajęciach wychowania fizycznego. Występowanie STOS-u jest także powiązane z nieprawidłową postawą, nieumiejętnością siedzenia nieruchomo oraz problemami z koncentracją uwagi (O’Dell & Cook, 1996 – „Stopping Hyperactivity – A New Solution). STOS wpływa na spowolnienie procesu akomodacji wzrokowej, czyli tempa, w jakim wzrok przestawia się na różne odległości. 

Przetrwały odruch Moro

Jeżeli odruch Moro nie zostanie wygaszony w 2.–4. m.ż., u dziecka utrzymują się przesadne reakcje na zaskoczenie, które mogą powodować stałą nadwrażliwość jednego z kanałów sensorycznych i przesadzone reakcje na inne bodźce. Nagły hałas, światło, ruch lub zmiana pozycji czy równowagi mogą wywołać odruch Moro w niespodziewanych momentach, dlatego dziecko jest w ciągłym napięciu i ma podwyższony stan świadomości. 

Dziecko z przetrwałym odruchem Moro jest cały czas na granicy walki lub ucieczki. Nie może wyjść z błędnego koła: odruch pobudza wydzielanie adrenaliny i kortyzolu – hormonów stresu. Te same hormony powodują wzrost wrażliwości na bodźce i natężenia reakcji, dlatego zmieniony sposób reagowania staje się czymś naturalnym. Odruch Moro wywołuje natychmiastową reakcję na bodziec, zanim świadoma część mózgu będzie miała czas na ocenę sytuacji i wybór odpowiedniej reakcji. Dzieci, u których występuje odruch Moro, wykazują nadmierne reakcje na bodźce nawet o niewielkim natężeniu, przejawiają niedojrzałe zachowanie oraz mają trudności z ignorowaniem zbędnych bodźców z otoczenia (Goddard Blythe 2011). 

Odruch Moro bardzo często utrzymuje się u dzieci z zaburzeniami ze spektrum autyzmu. Z naszych badań wynika, że ten odruch funkcjonował u nich zawsze na bardzo wysokim poziomie nasilenia: 75–100%. Wówczas dziecko może wykazywać sprzeczne zachowania: z jednej strony jest wrażliwe, otwarte i twórcze, a z drugiej – niedojrzałe i skłonne do przesadzonych reakcji. Sposób zachowania dziecka z takim problemem może być dwojaki: albo jest to dziecko lękliwe, które wycofuje się z różnych niekomfortowych sytuacji, ma trudności z nawiązywaniem kontaktów, trudno mu przyjmować i okazywać uczucia, albo może stać się dzieckiem nadmiernie aktywnym i agresywnym, które łatwo popada w podniecenie, nie potrafi odczytywać mowy ciała innych osób i ma potrzebę okazywania swojej dominacji. W przypadku obu typów zachowań dziecko będzie miało tendencję do manipulowania innymi, jako że poszukuje strategii pozwalających odzyskać kontrolę nad własnymi reakcjami emocjonalnymi (Goddard Blythe 2011).

Przetrwały odruch TOB

Utrzymujący się odruch TOB u starszego dziecka wpływa na stan jego napięcia mięśniowego oraz wykształcenie się późniejszych reakcji prostowania i równowagi, stanowiących podstawę integracji układu propriocepcji, koordynacji oraz kontroli ruchów oczu. Stabilne ruchy oczu są niezbędne do skupienia i utrzymania wzroku na obiektach widzianych, a także do czytania, pisania i dopasowania kolumn cyfr.
Wykazano też, że istnieje związek pomiędzy przetrwałym odruchem grzbietowym Galanta a przedłużającym się moczeniem nocnym u niektórych dzieci powyżej 5. r.ż. Jego występowanie wiąże się z trudnościami z siedzeniem w bezruchu i koncentracją.

 

Odruch Moro bardzo często utrzymuje się u dzieci z zaburzeniami ze spektrum autyzmu. Z naszych badań wynika, że ten odruch funkcjonował u nich zawsze na bardzo wysokim poziomie nasilenia: 75–100%.

 

Natomiast utrzymywanie się odruchu szukania może wpływać na brak kontroli mięśni twarzy w okolicach ust, ułożenie języka podczas połykania, co niekiedy może być przyczyną zaburzeń funkcji orofacjalnych oraz artykulacji. Wiąże się również z nadwrażliwością w okolicy ust.
Konsekwencją przetrwałego odruchu podeszwowego mogą być problemy z utrzymaniem równowagi w pozycji wyprostowanej, które mogą się przyczynić się do braku stabilnej postawy ciała. Natomiast przetrwały odruch dłoniowy może być przyczyną nadwrażliwości skóry wewnętrznej części dłoni, co utrudnia wykształcenie się niezależnych ruchów palców oraz związanych z tym umiejętności, np. czytelnego pisma.

Studium przypadku 8-letniego chłopca z zespołem Aspergera

8-letni Czarek trafił do terapeuty jako dziecko z problemami z mową i ,,niezgrabnością ruchową”. Chłopiec pierwsze wyrazy mówił w wieku 3 lat, a pierwsze zdania pojawiły się przed 4. r.ż. Od 3. r.ż. uczęszczał na terapię logopedyczną, a przez 2 lata – na zajęcia integracji sensorycznej. Jednak nadal występowały u niego problemy z mową, nauką czytania i pisania, utrzymywało się również obniżone napięcia mięśniowe. Zasugerowaliśmy pogłębienie diagnozy wielozespołowej, ponieważ zaobserwowaliśmy u chłopca cechy zespołu Aspergera (ZA). Czarek przeszedł już proces diagnostyczny przeprowadzony przez zespół specjalistów. Orzeczenie wskazuje na występowanie zespołu Aspergera. Rozpoczęto terapię logopedyczną, psychologiczną i terapię odruchów metodą Sally Goddard Blythe.

Elementy wywiadu z rodzicami

Czarek jest pierwszym dzieckiem w rodzinie i pochodzi z pierwszej ciąży matki. Okres prenatalny przebiegał z powikłaniami. Ciąża była zagrożona, matka przyjmowała leki, m.in. Duphaston, No-Spa, Cordafen. Wystąpiła także cukrzyca ciążowa. Poród odbył się siłami natury o czasie, z zastosowaniem znieczulenia zewnątrzoponowego. Chłopiec dostał 10 pkt. w skali Apgar. Waga urodzeniowa dziecka wynosiła 3650 g, a żółtaczka fizjologiczna się nie przedłużała. Chłopiec w okresie niemowlęcym nie był rehabilitowany. Rozwój psychomotoryczny w opinii rodziców i zapisków w książeczce zdrowia dziecka przebiegał zgodnie z normą. Czarek osiągał bez znacznych opóźnień kolejne kroki...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Forum Logopedy"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy

    Ewa Jeżewska-Krasnodębska

    Dr n. hum., neurologopeda, pedagog specjalny, neuroterapeuta Biofeedback, specjalista w zakresie zaburzeń komunikacji w mowie i piśmie u dzieci i dorosłych. Prowadzi zajęcia na studiach logopedycznych i liczne szkolenia dla logopedów. Wieloletni kierownik Studiów Logopedycznych i Neurologopedycznych w Wyższej Szkole Pedagogicznej im. J. Korczaka i Uczelni Łazarskiego w Warszawie. Autorka kilkudziesięciu artykułów z zakresu logopedii, dwóch monografii: ,,Przyczyny zaburzeń artykulacji zlokalizowane w układzie obwodowym” oraz ,,Zaburzenia artykulacji u dzieci rozpoczynających naukę szkolną". Założycielka i opiekun merytoryczny Centrum Terapii Dziecka w Warszawie i Otwocku, ekspert w zakresie logopedii i pedagogiki specjalnej w MEN. W praktyce zawodowej specjalizuje się w diagnozie i terapii różnych zaburzeń mowy u dzieci i dorosłych, szczególnie w zakresie wczesnej interwencji logopedycznej, profilaktyki logopedycznej, opóźnienia rozwoju mowy, zaburzeń pochodzenia korowego oraz dyslalii.

    Jarosław Krasnodębski

    Pedagog specjalny, logopeda dyplomowany, nauczyciel terapii pedagogicznej, terapeuta integracji sensorycznej, terapeuta integracji odruchów INPP, neuroterapeuta Biofeedback, metodyk edukacji wczesnoszkolnej. Prowadzi praktykę w zakresie diagnozy i terapii zaburzeń rozwojowych u dzieci,  szkolenia i wykłady z zakresu logopedii, pedagogiki wczesnoszkolnej i przedszkolnej, dojrzałości szkolnej, autyzmu, dysleksji w Wyższej Szkole Pedagogicznej im. Janusza Korczaka i w Uczelni Łazarskiego.