Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat numeru

24 września 2018

NR 27 (Wrzesień 2018)

Profilaktyka, diagnoza i terapia głosu
zadanie i wyzwanie dla logopedy

0 276

Głos jest przedmiotem zainteresowania m.in. logopedii, foniatrii, wokalistyki, dyrygentury chóralnej i akustyki. W ujęciu logopedycznym zajmujemy się głosem w profilaktyce, diagnozie i terapii. W tych trzech obszarach logopeda powinien wykazać się rzetelną wiedzą oraz odpowiednim doborem metod.

Profilaktyka głosu

Głos jest podstawowym nośnikiem informacji o mówcy i komunikacie w jednym z trzech podstawowych kanałów nadawczo-odbiorczych – w kanale wokalnym (Walencik-Topiłko 2015b). Zajmuje on 38% przekazu komunikatu. W jego skład wchodzą samo brzmienie głosu (jego wysokość, donośność i barwa) oraz cechy realizowane dzięki niemu – płaszczyzna segmentalna (głoski) i suprasegmentalna wypowiedzi (cechy prozodyczne: akcent, intonacja, tempo, rytm mowy). Jeśli głos jest chory lub niewystarczająco wydolny, rzutuje to bezpośrednio na możliwości realizacji wypowiedzi. Należy wówczas szukać środków zastępczych przekazu – np. pisma lub protez głosowych.

Profilaktyka logopedyczna w odniesieniu do głosu najczęściej realizowana jest jako:

  • zwracanie uwagi na brzmienie głosu w trakcie badań diagnostycznych u pacjentów dziecięcych zgłaszających się do gabinetów logopedycznych z powodu zaburzeń mowy; wszelkie zaburzenia głosu, np. o charakterze przedłużającej się chrypki lub zabarwienia nosowego, obniżenia głosu, obłożenia głosu, zaników dźwięczności głosu powinny skłonić logopedę do skierowania dziecka na badania laryngologiczno-foniatryczne,
  • prowadzenie szkoleń z zakresu prawidłowej emisji głosu w środowiskach zawodowych, w których głos jest podstawowym narzędziem pracy,
  • prowadzenie zajęć z przedmiotu emisja głosu na studiach o specjalnościach nauczycielskich.

Diagnoza głosu

Logopeda praktyk może wyróżnić dwa rodzaje zaburzeń głosu:

  • występujące przy chorobach krtani, np. przy guzkach głosowych, zmianach obrzękowo-przerostowych fałdów głosowych, niedomykalności fonacyjnej głośni, owrzodzeniu kontaktowym, po częściowej lub całkowitej laryngektomii,
  • występujące razem z innymi zaburzeniami komunikacji językowej, np. z dysartrią, jąkaniem, nerwicą mowy, dyslalią rozszczepową, dyslalią u osób z zaburzeniami słuchu.

W zależności od sytuacji diagnoza głosu będzie ogólna (np. przy niektórych rodzajach dyslalii lub dysartrii) lub szczegółowa (np. przy chorobach krtani).

Szczegółowa diagnoza logopedyczna głosu

Terapeuta głosowy dokonuje diagnozy głosu na podstawie wywiadu, oceny audytywnej oraz analizy dokumentacji medycznej (jeśli pacjent był już u foniatry lub laryngologa i dostał zalecenie odbycia terapii głosowej. Jeśli terapeuta głosowy jest pierwszym specjalistą diagnozującym głos pacjenta, to po wykonaniu wywiadu i wstępnej oceny głosu odsyła na badania specjalistyczne do foniatry lub laryngologa). Logopeda prowadzi diagnozę głosu, wykorzystując kartę badania głosu.

Karta badania głosu składa się z wywiadu, analizy cech głosu pacjenta, sprawdzenia budowy i funkcjonowania narządów mowy oraz zwrócenia uwagi na ewentualne wady wymowy i błędy wymowy pacjenta (przykładowe patrz: Walencik-Topiłko 2009, Kowalewska, Walencik-Topiłko 2015a).

Terapeuta musi ponadto uzyskać informacje na temat dotychczasowego leczenia (foniatrycznego, laryngologicznego) i diagnozy lekarskiej w tym zakresie. Ważne są też informacje dotyczące pracy głosem, charakteru pracy oraz obciążenia głosu. Istotną rolę odgrywają również dane na temat środowiska pracy, stosowanych leków, nałogów oraz wpływu stanów emocjonalnych na jakość głosu.

Analiza cech głosu dotyczy: rodzaju zaburzeń głosu (chrypka, zanik dźwięczności głosu, zwiększona męczliwość głosu) i charakteru głosu (czysty, dźwięczny, szorstki, matowy), barwy, plastyczności i rejestru głosu.

Sprawdzenie budowy i funkcjonowania narządów mowy odnosi się do trzech układów: oddechowego, fonacyjnego i artykulacyjnego. Analiza pracy układu oddechowego będzie wymagać zwrócenia uwagi na realizację oddechu statycznego i dynamicznego, tor oddechowy, sposób wdechu oraz długość fazy wydechowej.

Dane na temat układu fonacyjnego pacjenta uzyskuje się w wyniku zarówno analizy audytywnej nastawienia głosowego pacjenta, jak i korzystania z rezonatorów. Badanie w zakresie układu artykulacyjnego dotyczy budowy i sprawności żuchwy, języka, warg, podniebienia miękkiego, podniebienia twardego oraz zgryzu.

Logopeda układa program terapii, dopasowując go do rodzaju i stopnia zaburzenia głosu oraz do wieku i potrzeb pacjenta. Dzięki terapii głosowej dochodzi do zmiany nawyków oddechowych, fonacyjnych i (lub) artykulacyjnych.

Kolejnym etapem badania jest sprawdzenie jakości wymowy pacjenta przez terapeutę, ze szczególnym zwróceniem uwagi na wady wymowy i błędy wymowy.

Terapeuta dokonuje audytywnej oceny głosu, długości fazy wydechowej, korzystania z rezonatorów, występowania wad wymowy i błędów wymowy na podstawie prób głośnego czytania przez pacjenta odpowiednio dobranego materiału lingwistycznego, słuchania jego odpowiedzi na zadawane pytania oraz poprzez prowadzoną w czasie wizyty obserwację postawy ciała pacjenta.

Terapia głosu

Postępowanie logopedyczne w przypadku zaburzeń głosu jest zróżnicowane i zależy od tego, czy zaburzenia te występują selektywnie, czy też współwystępują z zaburzeniami mowy. Do najczęstszych przypadków należą zaburzenia czynnościowe głosu u dorosłych i dzieci oraz dyslalia lub dysartria ze współwystępującymi zaburzeniami głosu.

Działania terapeutyczne w zakresie terapii głosu należy poprzedzić diagnozą krtani, jej budowy i mechanizmów funkcjonowania. Diagnozę tę przeprowadza lekarz specjalista, foniatra lub laryngolog, dobierając odpowiedni zakres i formę badań – w zależności od schorzenia i wieku pacjenta. Jego postępowanie diagnostyczne powinno zawsze poprzedzać ustalenie programu terapii przez logopedę.

Bardzo dobrym rozwiązaniem jest zastosowanie śpiewu w terapii głosu – oczywiście, w odpowiedni sposób dobranego i prowadzonego.

Po wykonaniu szczegółowej diagnozy logopeda układa program terapii, dopasowując go do rodzaju i stopnia zaburzenia głosu oraz do wieku i potrzeb pacjenta. Dzięki terapii głosowej dochodzi do zmiany nawyków oddechowych, fonacyjnych i (lub) artykulacyjnych.

Najczęściej program ramowy terapii obejmuje ćwiczenia relaksacyjne (umiejętność napinania i rozluźniania określonej partii mięśni, pokonywanie stresu w czasie mówienia), oddechowe (wdech równoległy nos – usta, tor przeponowy, podparcie przeponowe, umiejętność kontrolowania długości i siły wydechu), głosowe (emitowanie głosu na miękkim nastawieniu oraz użycie rezonatorów), artykulacyjne (usprawnienie narządów artykulacyjnych, wyrazista artykulacja), przyjmowania optymalnej postawy w trakcie mówienia. Ćwiczenia wstępne powinny obejmować ćwiczenia słuchowe, tak by pacjent identyfikował określone parametry głosu i mógł nad nimi pracować. W literaturze specjalistycznej można znaleźć szczegółowo opracowany materiał ćwiczeniowy do poszczególnych etapów terapii (Binkuńska 2012, Tarasiewicz 2003, Toczyska 2007, Walencik-Topiłko 2009). Zazwyczaj pełny cykl terapeutyczny trwa od kilku miesięcy do roku, a ćwiczenia prowadzone są raz w tygodniu w gabinecie terapeutycznym i codziennie utrwalane przez pacjenta w domu.

Należy koniecznie pamiętać o zasadzie stopniowania trudności oraz doborze właściwego materiału językowego do ćwiczeń. Istotną funkcję pełnią ćwiczenia mormorando w uzyskaniu właściwej pracy krtani. Bardzo ważne są również ćwiczenia samogłosek i tekstów samogłoskowych, które pomogą pacjentom uzyskać pełne brzmienie ich głosu. Inaczej dobiera się materiał lingwistyczny do pracy z pacjentami leczącymi guzki głosowe, a inaczej z niedomykalnością fonacyjną głośni. O materiał do pracy profesjonalnie powinien zadbać logopeda (Walencik-Topiłko 2016a).

Bardzo istotne jest, by lekarz prowadzący w czasie trwania terapii wykonywał cykliczną diagnozę krtani. Jeżeli natomiast zaburzenia mowy są dominujące, a towarzyszą im zaburzenia głosu, wówczas działania logopedy koncentrują się głównie wokół terapii mowy, a terapia głosu jest realizowana z mniejszym naciskiem. Przy diagnozie dyslalii bardzo istotne jest ustalenie, czy budowa i funkcjonowanie narządów słuchu i mowy są prawidłowe, a jeśli nie, to w jakim zakresie odbiegają od normy. Ma to bowiem kluczowe znaczenie w likwidowaniu przyczyny wady wymowy oraz ustaleniu szczegółowych ćwiczeń terapeutycznych w terapii mowy.

Logopeda w razie potrzeby odsyła pacjenta na specjalistyczną diagnozę laryngologiczną, prosząc o zbadanie słuchu fizycznego (będzie to wyjściowe do badania słuchu fonemowego i czy lub fonetycznego), szczegółowe badanie jamy ustnej, gardłowej, nosowej oraz krtani. Logopeda musi wiedzieć, czy nieprawidłowe wybrzmiewanie głosek ma podłoże w nieprawidłowościach budowy artykulatorów, czy też w ich niesprawnym funkcjonowaniu. Jeśli jest potrzeba przeprowadzenia leczenia lub zabiegu (np. usunięcia trzeciego migdałka, podcięcia wędzidełka językowego, zlikwidowania rozszczepu podniebienia), wówczas z etapem ćwiczeń właściwych czeka na odpowiedni okres pooperacyjny. Może jednak i powinien wykonywać z pacjentem szereg ćwiczeń wstępnych, przygotowujących do korekty artykulacji. Natomiast jeśli przyczyna tkwi w niesprawnym lub niewłaściwym funkcjonowaniu narządów mowy (np. przy połykaniu infantylnym, przy nawykowym oddychaniu torem ustnym), wówczas zaczyna od razu realizację odpowiedniego schematu właściwych ćwiczeń terapii logopedycznej.

W przypadku dysartrii diagnozę pacjenta wykonuje neurolog, neurologopeda (logopeda) oraz laryngolog. Występują tu motoryczne zaburzenia mowy wynikające z zakłóceń kontroli mięśniowej w realizacji oddychania, fonacji i artykulacji. Dochodzi wówczas do zakłócenia napięcia mięśniowego narządów mowy, dyskoordynacji w pracy ich mięśni oraz do zaburzenia tempa i precyzji ruchu. Diagnoza logopedyczna obejmuje ocenę substancji fonicznej wypowiedzi (realizacja głosek i wyrazów, realizacja cech prozodycznych – intonacji, akcentu, tempa, rytmu, donośności wypowiedzi, paramentów głosu), ocenę ogólnej zrozumiałości wymowy oraz ocenę pracy narządów mowy. Otolaryngolog w takim przypadku powinien dokonać specjalistycznej diagnozy stanu i funkcjonowania krtani, mięśni pierścienia zwierającego gardło oraz słuchu (w przypadku podejrzenia uszkodzeń narządu słuchu). Na podstawie badań diagnostycznych logopeda opracowuje optymalny program terapii dla pacjenta. Głównym celem postępowania terapeutycznego w dysartrii jest polepszenie zrozumiałości wypowiedzi (jeśli pacjent jest mówiący) lub rozwinięcie sprawności umożliwiających budowanie wypowiedzi zrozumiałych dla otoczenia (jeśli pacjent jest niemówiący). W dysartrii bardzo często należy przeprowadzić stymulację kompleksu ustno-twarzowego, która poprzedza ćwiczenia mowy. Obejmuje ona stymulację czynności pokarmowych: ssania, połykania, żucia, gryzienia. Logopeda dobiera wówczas odpowiednie techniki masażu oraz ćwiczeń. U pacjentów z dysartrią może występować dysfagia, dlatego logopeda przeprowadza odpowiednio dobrany zestaw ćwiczeń pośrednich (ćwiczenia motoryki warg, języka, żuchwy, podniebienia miękkiego i krtani) oraz bezpośrednich (ćwiczenia połykania z zastosowaniem treści pokarmowej).

Bardzo istotne są również ćwiczenia oddechowe – oddechu zarówno statycznego, jak i dynamicznego.

Logopeda powinien dobrać właściwe dla pacjenta metody terapii komunikacji werbalnej lub niewerbalnej. Terapia logopedyczna powinna być zintegrowana z działaniami innych specjalistów, np. pedagogów, psychologów, lekarzy. Bardzo dobrym rozwiązaniem jest zastosowanie śpiewu w terapii głosu – oczywiście, w odpowiedni sposób dobranego i prowadzonego (Mazurkiewicz 2014; Walencik-Topiłko 2014a, 2016b).

Rehabilitacja chorych po laryngektomii

Diagnoza logo...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Forum Logopedy"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy