Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat numeru

27 maja 2019

NR 31 (Maj 2019)

Diagnozowanie utrwalonego jąkania z wykorzystaniem klasyfikacji ICF

0 107

Jąkanie dotyka wielu aspektów funkcjonowania człowieka, nie tylko mowy. Zaburzenie to wpływa na obniżenie jakości i komfortu życia osoby jąkającej się. Obejmuje zarówno niepłynności w mowie, jak i uczucia, postawy oraz inne zachowania.

Jąkanie się wywiera znaczny wpływ na relacje interpersonalne, może utrudniać bądź ograniczać komunikację, kontakty społeczne (Yaruss, Quesal 2004; Węsierska, Pakura 2018). W opisie jąkania podkreśla się jego wielowymiarową strukturę, tzn. komponenty: afektywny (ang. affective), behawioralny (ang. behavioral) i poznawczy (ang. cognitive). Komponent afektywny są to reakcje osoby jąkającej się na dźwięki, słowa i sytuacje komunikacyjne; behawioralny odnosi się do momentu zająknięcia oraz zachowań drugorzędowych czy strategii radzenia sobie z jąkaniem. Komponent poznawczy obejmuje przekonania osób jąkających się, sposób myślenia i postawy związane z mówieniem oraz ocenę własnych zdolności komunikacyjnych (Vanryckeghem 2018). Należy podkreślić, że jąkanie najcześciej się rozpoczyna się w dzieciństwie i dotyka od 1 do 2% osób dorosłych (Conture 2001).

Model ICF

Rekomendowanym przez Światową Organizację Zdrowia modelem, który pozwala na holistyczne spojrzenie na funkcjonowanie osoby jąkającej się, jest model Międzynarodowej Klasyfikacji Funkcjonowania, Niepełnosprawności i Zdrowia (ICF, ang. International Classification of Functioning, Disability and Health) (Woźniak 2015, Wilmowska-Pietruszyńska, Bilski 2013, Yaruss, Quesal 2004). Został on przyjęty w 2001 r. podczas Zgromadzenia Ogólnego Światowej Organizacji Zdrowia, kiedy starano się przejść od modelu opartego na rozpoznaniu medycznym do modelu społecznego. Celem klasyfikacji ICF jest ustanowienie jednolitego języka, pozwalającego na opisanie stanu zdrowia z uwzględnieniem indywidualnej perspektywy jednostki i perspektywy społecznej. ICF obejmuje wszystkie aspekty ludzkiego zdrowia, uwzględniając funkcjonowanie człowieka, jego indywidualną sytuację życiową oraz bariery ograniczające jego aktywność i uczestniczenie w życiu społecznym.

Już w 2004 r. Scott Yaruss i Robert Quesal dokonali adaptacji modelu ICF w celu diagnozy i programowania terapii jąkania, rozpoznania wpływu zaburzenia na jakość i funkcjonowanie osoby jąkającej się (Yaruss, Quesal 2004; 2010). W Polsce model ICF w diagnozowaniu jąkania po raz pierwszy został opisany przez Katarzynę Węsierską (Węsierska 2014), o modelu pisali również Aleksandra Boroń (2016), Maria Faściszewska, Jagoda Tuchowska (2018), Anna Szerszeńska (2018).

Model ICF pozwala na zindywidualizowany opis i zrozumienie funkcjonowania osoby jąkającej się, nierzadko jednak wymaga on podejścia holistycznego oraz interdyscyplinarnego. Wykorzystanie klasyfikacji ICF umożliwia tworzenie podstaw dla dokonywania kompleksowej diagnozy, opisywania, planowania terapii oraz możliwości ewaluacji podjętych przez terapeutę działań (Węsierska 2014).

Opisanie i analiza określeń używanych w klasyfikacji wydaje się ważne i konieczne dla zrozumienia jej innowacyjności oraz możliwości zastosowania w diagnozie, a następnie – w terapii jąkania.

Ważnymi określeniami, perspektywami, które należy uwzględnić w opisie, są: funkcje i struktury, aktywność (czynności), uczestniczenie. W przypadku opisu uszkodzeń i zaburzeń funkcji i struktur organizmu w diagnozie chronicznego jąkania można ująć:

  • rodzaj i częstotliwość niepłynności,
  • współruchy,
  • współwystępujące zachowania językowe i pozajęzykowe,
  • wyniki badań EEG i EMG itd.
     
Źródło: ICF. Światowa Organizacja Zdrowia, Międzynarodowa Klasyfikacja Funkcjonowania Niepełnosprawności i Zdrowia (ICF), (2009, s. 18)


Opis ten stanowi podstawę do określenia ograniczenia czynności i uczestniczenia. Czynność to aktywność człowieka, która w przypadku jąkania jest związana z aktywnością i sprawnością w komunikowaniu się, możliwością realizowania swoich pasji. Z kolei uczestniczenie to włączanie się danej osoby w życie społeczne i utrzymywania relacji społecznych. W ICF należy również uwzględnić czynniki kontekstowe, które wywierają wpływ na funkcjonowanie osoby jąkającej się. Są to:

  • czynniki zewnętrzne (środowiskowe), czyli bezpośrednie otoczenie człowieka (postawy osób, wśród których człowiek żyje i z którymi łączą go jakieś relacje, poziom wymagań i oczekiwań) oraz formalne i nieformalne struktury społeczne, sieci wsparcia, przepisy prawne itd.,
  • czynniki osobowe (kontekst życia i sytuacja życiowa), czyli cechy osobowe człowieka, płeć, wiek, styl życia, wychowanie, wykształcenie, usposobienie, postawa i wiedza na temat jąkania, strategie radzenia sobie z jąkaniem i reakcje na nie.

Istotne wydaje się tutaj podkreślenie, że dla stworzenia pełnego profilu funkcjonowania osoby jąkającej się każdy aspekt jest opisywany z uwzględnieniem istniejących możliwości i ograniczeń.

Różnice w zastosowaniu ICD i ICF w diagnozie jąkania

Poniżej na konkretnym przykładzie przedstawiono różnice w podejściu medycznym (ICD-10) oraz podejściu bardziej społecznym (ICF). W ICD stosuje się podejście etiologiczne, w ICF – podejście bardziej społeczne. Zdaniem Wilmowskiej-Pietruszyńskiej i Bilskiego (2013), w celu uzyskania całościowego obrazu zarówno jednostki, jak i populacji zasadne jest stosowanie obu klasyfikacji: ICD i ICF.

Przykład

Łukasz ma 28 lat, jest osobą jąkającą się. 
Wykorzystanie modelu ICD 10
Skupiamy się tu głównie na opisie mowy osoby jąkającej się. Mowa charakteryzuje się częstym powtarzaniem lub wydłużaniem dźwięków, sylab lub wyrazów albo częstymi wahaniami lub przerwami zaburzającymi rytm mowy.

Wykorzystanie modelu ICF 
Pytania jakie stawia sobie diagnosta to: jakie problemy i potrzeby kryje życie z jąkaniem z perspektywy Łukasza? 

  • Jak jąkanie wpływa na jakość jego życia? 
  • Czy i w jaki sposób jąkanie ogranicza jego aktywność w komunikowaniu się? 
  • Czy jąkanie wywiera wpływ na jakość życia społecznego? 
     
Źródło: ICF. Światowa Organizacja Zdrowia, Międzynarodowa Klasyfikacja Funkcjonowania Niepełnosprawności i Zdrowia (ICF), (2009, s. 18)


Model ICF wskazuje obszary, w których Łukasz ma trudności z wypowiadaniem się; nie tylko dotyczą one pojawiających się niepłynności, ale również są związane z prowadzeniem rozmowy wśród nieznanych osób, w dużym gronie. Strategiami, które stosuje Łukasz, są skracanie własnych wypowiedzi, pozwalanie innym rozmówcom na przejmowanie kontroli w rozmowie czy też unikanie mówienia. Jąkanie wywołuje negatywne reakcje emocjonalne w jego otoczeniu, co może znacznie ograniczać jego aktywność w codziennych czynnościach. Doświadczanie przykrych sytuacji związanych z jąkaniem, reakcji słuchaczy na jąkanie, perfekcjonizm, czyli brak tolerancji dla popełnianych przez siebie błędów, może prowadzić do pogłębienia się logofobii, czyli lęku przed mówieniem. Bazowanie w terapii jedynie na upłynnieniu mowy może nie być efektywne. Opis ICF wskazuje kierunki działań i pozwala na ustalenie celów terapeutycznych.

Składniki diagnozy jąkania

Na podstawie analizy publikacji na temat diagnozy jąkania dorosłej osoby jąkającej się od roku 1998 do 2016 (Vanryckegham, Brutten 2016; Yaruss, Quesal 2010; Woźniak 2015; Szamburski 2012; Tarkowski 2010; Chęciek 2007; St. Louis 2006; Conture 2001; Guitar 1998) przedstawiono listę czynników najczęściej rekomendowanych do uwzględnienia w diagnozie jąkania dorosłej osoby jąkającej się. Są to:

  1. analiza ilościowa i jakościowa jąkania,
  2. ocena symptomów towarzyszących,
  3. ocena postaw i zachowań osoby jąkającej się,
  4. częstotliwość i skala natężenia jąkania w różnych sytuacjach komunikacyjnych,
  5. osobiste doświadczenia związane z jąkaniem,
  6. wywiad (np. motywacja, zaangażowanie w terapię itd), 
  7. inne badania specjalistyczne, jeśli są wskazane.

Diagnoza wielowymiarowa pozwala na uchwycenie niejednorodnego charakteru zaburzenia oraz zaobserwowania indywidualnych różnic pomiędzy osobami jąkającymi się.

Wielu specjalistów w dziedzinie płynności mowy zgadza się, że w diagnozie oraz terapii osoby jąkającej się należy uwzględnić trzy komponenty: afektywny, behawioralny i poznawczy. Do niedawna specjaliści skupiali się jedynie na ocenie sfery behawioralnej, czyli określeniu częstotliwości (w próbce tekstu składającego się z około 100 sylab) i ich jakości (powtórzenia, prolongacje i bloki), czasu ich trwania oraz zachowań towarzyszących jąkaniu (współruchów, dysrytmii oddechowych itd). Na ich podstawie terapeuci dokonywali diagnozy, planowali działania terapeutyczne oraz przeprowadzali ocenę efektywności terapii. Współcześnie zmienia się to podejście, prowadzi się pełniejszą diagnostykę, poszerzając ją bardzo silnie o komponent poznawczy, czyli ocenę przekonań, sposobu myślenia, postaw związanych z mówieniem oraz oceną własnych zdolności komunikacyjnych, a także o komponent afektywny.

Potwierdza to badanie Kennetha St. Louisa (2006), przeprowadzone w trakcie 10. corocznej konferencji poświęconej jąkaniu wśród 37 logopedów, naukowców, studentów itd. specjalizujących się w jąkaniu. Mieli oni zaznaczyć w kwestionariuszu uwzględniającym 12 czynników, co uważają za: 1) konieczne, 2) pomocne, ale niekonieczne, 3) nie bardzo konieczne w diagnozie jąkania. Specjaliści za najważniejsze (90% uczestników) uznali badanie reakcji i postaw dotyczących jąkania wśród osoby jąkającej się i jej rodziców. Kolejnym ważnym elementem diagnozy była (82% uczestników) kulturowa i (lub) rodzinne reakcje i postawy dotyczące jąkania. Trzecią (77% uczestników) była ocena stopnia niepłynności. Dopiero czwartą (73% uczestników) była częstotliwość i natężenie jąkania. Istotne jest podkreślenie, że w badaniu jąkania nie wolno opierać się tylko na jednym czynniku, należy uwzględnić kilka. Badanie to pokazało, jak ważne jest uwzględnienie indywidualnych postaw i potrzeb osoby jąkającej się, co pozwala na podejmowanie działań terapeutycznych ukierunkowanych nie tylko na poprawę jakości komunikowania się, ale również zmianę postaw i zachowań w związku z jąkaniem osoby jąkającej się.

Narzędzia do badania postaw i samooceny jąkania

Coraz częściej, wraz z upowszechnianiem w logopedii zaleceń EBP (ang. evidence-based practice), czyli praktyki logopedycznej opartej na dowodach, dokonuje się całościowej diagnozy osoby jąkającej się, bazując na wystandaryzowanych narzędziach, wie...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Forum Logopedy"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy