Dołącz do czytelników
Brak wyników

METODY TERAPII LOGOPEDYCZNEJ

28 maja 2019

NR 31 (Maj 2019)

Elementy psychoterapii w interwencji logopedycznej w jąkaniu

0 87

Jąkanie ma wiele aspektów. Poza zachowaniem zauważanym przez otoczenie w postaci powtórzeń, prolongacji, bloków i napięć w ciele, zawiera jeszcze komponent afektywny i poznawczy. W jaki sposób wykorzystać elementy Terapii Krótkoterminowej Skoncentrowanej na Rozwiązaniu i Terapii Poznawczo-Behawioralnej w uczeniu strategii zapobiegających nawrotom trudności mówienia?

Ani terapia krótkoterminowa skoncentrowana na rozwiązaniu (ang. Brief Solution Focused Therapy – BSFT), ani terapia poznawczo-behawioralna (ang. Cognitive-Behavioural Psychotherapy – CBT) w zasadzie nie zajmuje się pierwotnymi behawioralnymi objawami jąkania. Nie zmiana nasilenia czy sposobu jąkania stanowi bezpośredni cel terapii, ale podniesienie satysfakcji z życia osoby, która zgłasza się po pomoc do specjalisty. Poszerzenie perspektywy może pośrednio wpłynąć na płynność, jednak działania terapeuty skupiają się na dotychczasowych i potencjalnych sposobach radzenia sobie z problemem (BSFT) lub na myśleniu i przekonaniach, które wpływają na emocjonalny dyskomfort związany z jąkaniem (CBT).

Terapia poznawczo-behawioralna w pracy z jąkaniem

Jednym z objawów jąkania jest lęk przed wypowiadaniem się. Stąd dość oczywiste, że terapia poznawczo-behawioralna, wykorzystywana często w zaburzeniach lękowych, przynosi efekty w pracy z osobami doświadczającymi jąkania.

Dla zrozumienia przebiegu terapii CBT pomocny jest schemat, który przedstawia wpływ myśli na uczucia, reakcje fizjologiczne i ostatecznie – na zachowanie człowieka (Beck 1976).

W pewnym uproszczeniu można powiedzieć, że jeśli sytuacja jest odbierana jako zagrażająca, wówczas reakcja na nią będzie zgodna z takim osądem. Tymczasem ocena sytuacji może być błędna i doprowadzi do zachowań, które nie przynoszą jednostce korzyści. Terapia poznawczo-behawioralna zakłada, że dotarcie do podstawowych przekonań, które kierują działaniem człowieka, pozwoli na ich weryfikację – a zatem doprowadzi do zdemaskowania błędnych założeń, będących pierwotnym źródłem cierpienia klienta. Odkrycie zniekształceń poznawczych jest procesem przypominającym pracę detektywistyczną, ponieważ myśli towarzyszące problemowi (jąkaniu) są „automatyczne” – nieuświadomione, często oparte na szeregu różnych ukrytych założeń, które pozornie potwierdzają ich słuszność.

Najbardziej dostępne obserwacji będą w każdej sytuacji zachowania, choć jako źródło trudu klienci częściej identyfikują nieprzyjemne emocje. Z takiej autorozmowy (dialogu wewnętrznego) można wyłowić myśli o charakterystycznych cechach, do których weryfikacji zachęca terapeuta. Negatywne Automatyczne Myśli (ang. Negative Automatic Thoughts – NAT’s) zwykle są nieuświadomione, przelotne i nawykowe, trudno je zatem uchwycić – i podważyć lub potwierdzić. Tymczasem mają ogromny wpływ na nasze samopoczucie i zachowanie. Dotyczą bowiem kluczowych kwestii – obrazu Ja oraz otaczającego świata, a także wizji własnych perspektyw.

Praca klienta z terapeutą CBT będzie składała się z takich elementów jak:

  • Określenie problemu, którym może być jąkanie się (zwykle na początkowym etapie klientowi przeszkadzają głównie objawy widoczne dla otoczenia – powtórzenia, prolongacje czy bloki, rzadziej problematyczne wydają się zachowania unikowe, które są elementem pełnoobjawowego jąkania się i przyczyniają się do pogłębiania go),
  • Nazwanie emocji, które towarzyszą jąkaniu (w konkretnej sytuacji); toruje to drogę do odkrycia zniekształceń poznawczych, a równocześnie następuje efekt odczulenia (desensytyzacji),
  • Odkrycie myśli, które pojawiają się w chwili doświadczania tej emocji, zbadanie ich cech pod kątem NAT’s; najczęstsze błędne założenia, które kryją w sobie NAT’s, to:
    - Nadmierna generalizacja (niepoprawne założenie, że pojedyncze negatywne doświadczenie stanowi zapowiedź stałych negatywnych doświadczeń), np. przewidywanie lawiny zająknięć,
    - Myślenie dychotomiczne (interpretacja doświadczeń w kategoriach albo zupełnie pozytywnych, albo zupełnie negatywnych),
    - Myślenie „wszystko albo nic” – moje przemówienie może być albo perfekcyjne, albo beznadziejne, jestem albo idealnym, albo beznadziejnym mówcą (w skrajnych przypadkach nawet osobą),
    - Wyolbrzymianie (przecenianie i koncentrowanie uwagi na negatywnych aspektach własnych doświadczeń) – osoba, która martwi się swoim jąkaniem, przeprowadziła warsztat w sposób ciekawy, trafny, z humorem, ale z powodu kilkukrotnych bloków uznaje wystąpienie za całkowicie nieudane,
    - Personalizacja (bezpodstawne odnoszenie do siebie negatywnych wydarzeń) – np. kiedy rozmówca ziewa, oznacza to, że mówię w sposób nieciekawy,
    - Przekonania i oczekiwania, nagrywane jak na dyktafonie w naszym umyśle od chwili przyjścia na świat, które nie odpowiadają rzeczywistości – np. „wszyscy powinni mnie akceptować” (Thurman C. 2008).
  • Weryfikacja prawdziwości – rozważanie z terapeutą i przeprowadzenie eksperymentu w rzeczywistości,
  • Ćwiczenie wymiany nieprzystosowawczej myśli na myśl racjonalną, zgodną ze świadomym poglądem klienta.

Terapia krótkoterminowa skoncentrowana na rozwiązaniu

Terapia krótkoterminowa skoncentrowana na rozwiązaniu (BSFT) już w samej nazwie zawiera swoje podstawowe założenie (Sharry, Madden, Darmody 2007; Nelson 2007). Korzystając z tego, co działa w różnych podejściach terapeutycznych, jej twórcy doszli do wniosku, że wystarczy, aby klient podążył za pozytywną wersją rozwiązania swojego problemu. Zadaniem terapeuty jest mu w tym pomóc – bez szukania źródeł trudności – bez stawiania diagnozy. To osoba, która przychodzi z problemem, zna najlepsze wyjście z sytuacji, a nawet często już je nieświadomie wybiera. Stąd metoda polega na zadawaniu pytań, które jak najdokładniej opiszą rzeczywistość satysfakcjonującą klienta – a więc cel. Najważniejsze zasady BSFT są proste: nie należy naprawiać tego, co działa, warto robić więcej tego, co działa, i jeśli coś nie działa – trzeba zaniechać wykonywania tego. Łatwo się domyślić, że skuteczność działań jest ważną wartością, jaką zakłada BSFT.

Techniki, które są używane, prowadzą do podkreślania pozytywnych, małych zmian, które bądź mają się wydarzyć, bądź już się wydarzyły i wydarzają – ale osoba skupiona na problemie ich nie zauważa. Podstawowym warsztatem terapeuty jest zadawanie odpowiednich pytań i posługiwanie się nimi w trakcie budowania z klientem pozytywnej wizji przyszłości, skalowania i szukania wyjątków. 

Ponadto istotne w tym podejściu jest komplementowanie i przewartościowanie (reframing).

Z jednej strony, w podejściu BSFT można zwrócić uwagę na swoistą oszczędność zakresu bezpośrednich oddziaływań terapeutycznych – praca odnosi się do celu opisywanego przez klienta, bez szukania przyczyn trudności i skupiania się na tym, w czym przeszkadza problem. Nie oznacza to jednak, że wpływ terapii musi ograniczać się jedynie do zmian w jednym obszarze życia klienta. Zgodnie z zasadą, że jedna zmiana pociąga za sobą kolejną, satysfakcja osób korzystających z terapii może wydawać się niewspółmierna do wysiłku podejmowanego w ramach terapii. Sugestie, jakie zawiera podejście skoncentrowane na rozwiązaniu – 
skupienie na pozytywach, na przyszłości, rozszerzanie perspektyw, poszukiwanie rozwiązań – jeśli stanie się istotnym elementem sposobu myślenia jednostki, wyzwala postawę optymizmu i jest czynnikiem ochrony zdrowia psychicznego, która wspiera efektywne wykorzystanie własnych możliwości (Bogdanowska 2018).

BSFT w terapii jąkania się

Osoby, które doświadczają jąkania się, przychodząc do terapeuty, często są silnie skupione na swoich trudnościach z mówieniem. Na pierwszej sesji wprowadzana jest struktura, która towarzyszy do końca terapii. Spotkanie zaczyna się rozmową wolną od problemów. Dzięki niej klient nawiązuje kontakt z terapeutą, a równocześnie otrzymuje sygnał – sugestię, że terapeuta nie patrzy na niego jako na problem, ale widzi w nim osobę.
Po tym krótkim wstępie następuje kluczowy moment – formułowanie celu. Dobrze sformułowany cel jest:

  • raczej mały niż duży,
  • szczegółowy, konkretny, możliwy do zaobserwowania – w kategoriach zachowań,
  • pozytywny (nie brak czegoś, ale obecność),
  • realistyczny.

BSFT zwraca uwagę na rolę języka przy definiowaniu rzeczywistości – opisywanie przyszłości w czasie dokonanym zawiera sugestię, że upragniony cel stanie się faktem. W trakcie precyzowania celu pomocne będą takie sformułowania, jak co zamiast…, a dla wydobycia pełniejszego obrazu preferowanej przyszłości terapeuta często dopytuje, co jeszcze robisz, kiedy… Inne słowa – klucze, to konkretnie, dokładnie, będziesz na właściwej drodze.

Kiedy klient wyrazi swoje oczekiwania wobec terapii – zbuduje cel, terapeuta zachęca go do poszukiwania wyjątków, chwil, w których owa „preferowana przyszłość” wydarza się w jego życiu (również w innych obszarach niż się pojawia problem). Kolejnym krokiem, stosowanym w różnych momentach spotkania, jest używanie skal – zarówno do określania poziomu nadziei na osiągnięcie celu (realności), podziału celu na poszczególne kroki, jak i sprawdzania różnic w postrzeganiu rzeczywistości przez różnych ludzi. Bardzo ważne w terapii BSFT jest mówienie komplementów – zasiewanych w trakcie sesji, jak również mogących być końcowym elementem każdego spotkania. Komplementowanie polega na podkreślaniu mocnych stron klienta, a także konkretnych ich przejawów, o których świadczy zachowanie w trakcie spotkania oraz w codzienności. Przy opisie ich specjalista stara się używać języka klienta, którym on sam się posługuje, opisując rzeczywistość świadczącą o występowanie zasobów. Terapeuta szczególnie skupia się na tych umiejętnościach, które mogą zostać wykorzystane przy rozwiązaniu zgłaszanego problemu.

Każde kolejne spotkanie nawiązuje do pozytywnych zmian, które wydarzyły się w czasie pomiędzy sesjami – zgodnie z założeniem, że nawet najmniejsza zmiana wprowadza zmianę. Terapeuta z klientem badają ich zgodność z celem i z pomocą wymienionych powyżej technik stale kierują uwagę ku rozwiązaniu.

Podsumowując, BSFT w trakcie pierwszego spotkania zawiera takie elementy jak: rozmowa wolna od problemów, precyzowanie celu za pomocą pytań – uzyskanie obrazu preferowanej przyszłości, szukanie wyjątków, używanie skal do określania etapu do osiągnięcia celu oraz najmniejszej, zauważalnej zmiany w kierunku osiągnięcia celu, informacje zwrotne (podkreślenie wagi problemu klienta, komplementy wraz z ich uzasadnieniem). Na koniec terapeuta może polecić klientowi, by wykonał zadanie (np. obserwował pozytywy, odkrywał wyjątki albo zrealizował fragment rozwiązania).

Przebieg kolejnego spotkania zależy od tego, jak klient oceni pozytywne zmiany (co się poprawiło, czy jest to zgodne z celem, czy to wystarczy). W najlepszym wypadku jest w pełni usatysfakcjonowany. Może jednak nie zauważać zmian czy też zaobserwować pogorszenie. Istotna będzie świadomość terapeuty, na jakim etapie gotowości do zmiany dana osoba się znajduje (Prohaska; Diclemene; Norcross 1992). W każdym przypadku zgodnie z podstawowymi założeniami BSFT klient otrzymuje wsparcie i zrozumienie, i działanie terapeuty przebiega nadal w oparciu o tzw. filozofię centralną:
Jeżeli się nie zepsuło, nie naprawiaj; jeśli już wiesz, co działa – powtarzaj to; jeśli to w ogóle nie działa – nie rób tego więcej – rób coś innego.

Klucz do zmiany

Pierwszą wskazówką jest motywacja klienta. Wykorzystywany przez wielu terapeutów transteoretyczny model psychoterapii i zmiany zachowań stanowi ważną podpowiedź, jaka interwencja będzie pomocna w danym momencie terapii (Prohaska; Diclemene; Norcross 1992). Również w przypadku jąkania się rozpoznanie, na którym z pięciu etapów w procesie gotowości do zmiany znajduje się klient, będzie kluczowym wskaźnikiem potrzeb klienta (Floyd; Zebrowski; Flamme 2007).  Oczywistym wydaje się, że proponowanie dziecku będącemu na etapie przedrefleksyjnym (jak to się dzieje m.in. w przypadku części jąkających się dzieci w młodszym wieku szkolnym) formułowania celu i właściwych strategii działania skutecznych na etapie przygotowania do zmiany, będzie nieskuteczne.

Osoba doświadczająca jąkania się przychodzi często na terapię po zmianę, dzięki której doświadczy ulgi, będzie sobie lepiej radzić w sytuacjach związanych z mówieniem, bardziej polubi siebie. Co jest kluczem do takich zmian? Z pewnością w przypadku trudności na poziomie psychologicznym nie istnieje jeden klucz, który pasuje do wszystkich drzwi.

Badania dowodzą, że ślady pamięciowe w mózgu pozostawione nawet przez traumę ulegają transformacji pod wpływem pozytywnych, budujących emocji (Jośko-Ochojska 2016). Zapis klimatu emocjonalnego zapamiętany z danej sytuacji może zostać zmieniony w pamięci. Pozytywnym doświadczeniem jest 
m.in. przeżywanie satysfakcjonującej więzi. W każdej terapii, niezależnie od podejścia, w jakim jest ona prowadzona, klient ma szansę doświadczyć budujących emocji w relacji z terapeutą. Wśród przeszłych, często trudnych doświadczeń ta więź może stanowić jeden z owych „wyjątków” (BSFT), w którym pacjent może poczuć się akceptowany wraz ze swoim problemem.

Metoda BSFT to metaforyczne wejście z klientem do jego domu, przyjrzenie się ścianom i pomieszczeniom, badanie, co w nich się klientowi podoba, a co chciałby zmienić. Czynnikiem zmiany jest przemieszczenie uwagi klienta z problemu na rozwiązanie, przywrócenie poczucia sprawstwa przez powtarzanie tego, co działało do tej pory w jego życiu, i zaprzestanie działania tego, co prowadzi w niechcianym k...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Forum Logopedy"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy