Jak opracować terapię dziecka z uszkodzonym narządem słuchu?

Słuch jest jednym ze zmysłów, który ma duże znaczenie dla rozwoju mowy. „Uszkodzenie narządu słuchu ogranicza wrażliwość człowieka na bodźce akustyczne i wpływa na jego zdolność do gromadzenia wiedzy drogą słuchową. Uszkodzenie słuchu takiego stopnia, przy którym ograniczona jest wrażliwość na bodźce akustyczne o właściwościach charakterystycznych dla dźwięków mowy, wpływa na zdolność do wykonywania niektórych czynności językowych i komunikowania się językowego. Powodując ograniczenie słuchowej recepcji sygnałów mowy, utrudnia odbiór strumienia słów i rozumienia wypowiedzi ustnych. W niektórych przypadkach powoduje zaburzenia czynności mówienia, ponieważ ogranicza zdolność słuchowego kontrolowania wytwarzania dźwięków mowy” (Krakowiak, 2006, s. 7).

Istota i cele diagnozy logopedycznej

Diagnoza logopedyczna stanowi zestaw określonych zasad działania; polega na przeprowadzeniu badania w celu dokonania oceny rozwoju mowy dziecka i wskazania nieprawidłowości w procesie komunikowania się z powodu występujących trudności wynikających z uszkodzenia narządu słuchu. Ma ona za zadanie rozpoznanie zaburzeń mowy i towarzyszących mu wad wymowy. W skład diagnozy logopedycznej wchodzi:

• ocena rozwoju mowy,
• badanie wymowy na podstawie nazywania, powtarzania przy pomocy obrazków,
• ocena sprawności narządów artykulacyjnych, 
• ocena aparatu oddechowego,
• ocena głosu, 
• ocena funkcji połykania,
• określenie tempa mówienia,
• ocena zgryzu i uzębienia,
• ocena praksji, gnozji i kinestezji,
• określenie prozodii mowy, czyli rytm, melodia, akcent,
• ocena w zakresie stosowania zasad gramatycznych w wypowiedziach,
• zasób słownictwa (czynnego i biernego),
• badanie poziomu rozumienia mowy,
• badanie czytania i pisania,
• badanie odczytywania mowy z ust,
• badanie słuchu fonematycznego,
• określenie sposobu komunikowania się (werbalny, pozawerbalny).

Dodatkowo w czasie badania konieczne jest ocenienie poziomu rozwoju psychofizycznego dziecka, które ma znaczenie w procesie jego wszechstronnej rehabilitacji. 

W diagnozie surdologopedycznej głównym źródłem informacji są wyniki obiektywnych badań słuchu, które obrazują stan narządu słuchu, a dokładniej miejsce jego uszkodzenia, i tym samym określają rodzaj niedosłuchu, a na podstawie klasyfikacji Międzynarodowego Biura Audiofonologii (BIAP) wskazują jego stopień. Poza tym istotny jest też czas, czyli rok życia dziecka, w którym miało miejsce uszkodzenie słuchu, oraz jego przyczyny. 

Przebieg diagnozy logopedycznej

Diagnoza logopedyczna ma określony przebieg wg schematu obejmującego przeprowadzenie wywiadu z rodzicami dziecka z wadą słuchu poprzez uzupełnienie karty logopedycznej, która zawiera dokładny zestaw pytań dotyczących nie tylko słuchu dziecka, jego czasu i przyczyn uszkodzenia, stopnia ubytku słuchu, zastosowania urządzenia wspomagającego słyszenie, lecz także poziomu rozumienia mowy i jej rozwoju oraz sposobu porozumiewania się werbalnego czy pozawerbalnego oraz środowiska rodzinnego (czy w nim występowały problemy w zakresie słuchu).

Karta logopedyczna zawiera:

1. Dane osobowe ucznia (imię i nazwisko, datę urodzenia, szkołę, klasę, adres zamieszkania).
2. Diagnozę logopedyczną (rozpoznanie problemu logopedycznego), uwzględniającą:

• budowę i sprawność narządów artykulacyjnych (zgryz, język, wargi, podniebienie, oddychanie, połykanie),
• dane o rodzicach, rodzeństwie oraz problemach w mówieniu i chorobach w rodzinie,
• rozwój psychofizyczny (przebieg ciąży i porodu, choroby matki w czasie ciąży, przyjmowane w tym okresie leki, typ porodu, stan noworodka, waga, liczba punktów w skali Apgar, typ karmienia, smoczek, picie z butelki, siadanie, raczkowanie, chodzenie, słuch, wady słuchu u dziecka lub w rodzinie),
• Rozwój mowy dziecka (głużenie,  gaworzenie, wiek wypowiedzianego pierwszego słowa, zdania, przebyte choroby, operacje, zaburzenia rozwojowe).
• stan obecny badanego (stan fizyczny, sprawność ruchowa, początek zaburzeń mowy od pierwszych lat życia, po chorobie, lekach, wypadku, przestrachu, czy wada wymowy była usuwana farmakologicznie, operacyjnie, logopedycznie i rezultat zabiegu, stopień upośledzenia, wdrożone leczenie specjalistyczne, lateralizacja, charakterystyka zachowania dziecka). 

Wywiad i obserwacja

Podstawowe punkty, które zawiera karta logopedyczna, mają na celu zilustrowanie szerokiego zakresu potrzebnych informacji dla surdologopedy. Dokładne jej uzupełnianie przez rodziców umożliwia określenie przyczyny zaistniałych u uczniów wad wymowy, zaburzenia słuchu, anomalii w budowie i funkcjonowaniu narządów artykulacyjnych, aparatu oddechowego itp. 

Kolejnym etapem dla logopedy jest obserwacja, kontakt z dzieckiem i przeprowadzenie diagnozy logopedycznej na podstawie wykorzystanych narzędzi do badania. Uzupełnieniem tych działań i zgromadzonych wszelkich istotnych informacji jest jeszcze zapoznanie z dokumentacją medyczną dziecka, czyli wynikami badań słuchu w postaci audiogramów, tympanogramów oraz dodatkowych informacji zawartych w orzeczeniu z poradni psychologiczno-pedagogicznej, gdy zachodzi potrzeba jej uzyskania. Kompleksowa diagnoza surdologopedyczna, czyli zebranie z wywiadu danych o dziecku i jego środowisku rodzinnym, określenia zaburzenia mowy i słuchu oraz analiza dokumentów, ułatwia skonstruowanie wobec danego dziecka odpowiednich oddziaływań surdologopedycznych oraz określenie pomocy i poradnictwa rodzinie. 

Narzędzia diagnostyczne

Do przeprowadzenia diagnozy surdologopedycznej wykorzystuje się szeroki wachlarz narzędzi badawczych, dostosowując je do wieku i możliwości dziecka, żeby w pełni dokonać oceny sprawności i funkcjonowania aparatu oddechowego, narządów artykulacyjnych, słuchu fonematycznego oraz wymowy. Narzędzia badawcze stosowane w logopedii to różne testy, kwestionariusze obrazkowe, karty badania mowy, ankiety i skale. Do najbardziej znanych i polecanych narzędzi badawczych w zakresie diagnozowania logopedycznego należą:

• Karta badania motoryki [kinestezji] artykulacyjnej (Minczakiewicz),
• Testy do badań przesiewowych dla dzieci w wieku przedszkolnym (Michalak-Widera),
• Słowa i gesty (Smoczyńska),
• Słowa i zdania (Smoczyńska),
• Test dojrzałości szkolnej dziecka z wadą słuchu (UEcklerek),
• Test oceniający umiejętność odczytywania mowy z ust (Rodak),
• Test Sprawności Językowej (Tarkowski),
• Sprawdź, jak mówię (Stecko),
• Test Słownika Dziecka (Tarkowski),
• Test do badania kompetencji komunikacyjnej dzieci (Kielar-Turska, Ligęza, Białecka-Pikul),
• Logopedyczny Test Przesiewowy dla Dzieci w Wieku Szkolnym (Grabias, Woźniak, Kurkowski),
• „Chiński język”, próba badania słuchu fonemowego i spostrzegawczości słuchowej (Bogdanowicz, Haponiuk, praca niepublikowana),
• Badanie analizy i syntezy słuchowej, reprodukcja struktury rytmicznej (Stamback),
• Test Słuchowego Różnicowania Głosek (Nowak-Czerwińska),
• Testy i próby do badania słuchu fonematycznego oraz analizy i syntezy słuchowej (Styczek),
• Test do Badania Słuchu Fonemowego (B. Rocławski),
• Test do badania słuchu fonematycznego u dzieci i młodzieży (Szalęga, Szymaszek),
• Skala umiejętności fonologicznych na podstawie „Prób percepcji słuchowej wyrazów” (Zakrzewska),
• Ocena słuchu fonematycznego u dzieci w wieku przedszkolnym (Gruba),
• Czy mogę już iść do szkoły? Diagnoza gotowości szkolnej dziecka z uszkodzonym narządem słuchu (zeszyt wstępny), Kwestionariusz do badania gotowości do nauki pisania i czytania (zeszyt nr 1), Sprawność dziecka z uszkodzonym narządem słuchu rozpoczynającego naukę szkolną (zeszyt nr 3), Kwestionariusz obrazkowy do badania artykulacji (zeszyt nr 4) (Bieńkowska),
• Test do badania słuchu fonematycznego (Kaja),
• Próba różnicowania dźwięków mowy (Kurkowski),
• Karta Oceny Zachowań Komunikacyjnych (KOZK) dziecka z uszkodzonym słuchem (Krakowiak, Panasiuk),
• Dialogowy Test Artykulacji (Majewska-Tworek),
• onomatopeje – badanie, stymulacja i terapia prozodii mowy (Szuchnik, Słodownik-Rycaj),
• Próby do badania kompetencji językowej dzieci 6–8-letnich z uszkodzeniami słuchu (Krawiec),
• Fotokwestionariusz do oceny wymowy dziecka (płyta CD) (Kurkowski),
• Program rozwijania i oceny odbioru słuchowego dźwięków otoczenia i mowy (płyta CD; Szuchnik, Święcicka), w tym znajduje się kwestionariusz dla rodziców i nauczycieli: MAIS – skala słyszenia i rozumienia dźwięków oraz MUSS – skala użycia mowy w komunikacji,
• Ocena i usprawnianie motoryki narządów mowy (płyta CD; Kurkowski, Szuchnik, Kurkowska).

W praktyce logopedycznej konieczne jest stosowanie dostępnych narzędzi diagnostycznych w celu badania dziecka i – na jego podstawie – otrzymania wyników, które przedstawiają dokładne trudności w zakresie rozwoju mowy, komunikacji, percepcji słuchowej, zaburzenia słuchu fonematycznego. Pozwala to na ukierunkowanie i opracowanie odpowiednich ćwiczeń, zadań w czasie prowadzenia terapii logopedycznej wobec danego dziecka.

Charakterystyczne zaburzenia spowodowane ubytkami słuchu

Warto zilustrować różne ubytki słuchu, które powodują charakterystyczne zaburzenia w rozwoju mowy i odbiorze dźwięków, co w konsekwencji może powodować specyficzne trudności szkolne. Tabela obrazuje problemy ucznia wynikające z wady słuchu i towarzyszących im zaburzeń komunikacji językowej w przełożeniu na specyficzne trudności szkolne. „Zaburzenia mowy dzieci niesłyszących wynikają z niedostatecznej znajomości znaków językowych z różnych poziomów organizacji języka oraz trudności w przyswojeniu zasad łączenia znaków językowych na osi syntagmatycznej i paradygmatycznej” (Muzyka-Furtak, 2012, s. 310).

U osób z uszkodzonym narządem słuchu rozwój umiejętności komunikacyjnych i zrozumienia systemu języka jest zakłócony. Włodzimierz Pietrzak określa, że „uczyć dziecko z wadą słuchu – to nie znaczy uczyć je tylko wymowy poszczególnych głosek i wyrazów. Najważniejsze to nauczyć rozumienia mowy, posługiwania się mową, odczytywania z ust i samemu dawać przykład poprawnego posługiwania się językiem” (Ossowski, 1996, s. 77). 

Zaburzenia komunikacji językowej dotyczą prawie wszystkich aspektów mowy: fonetycznego, leksykalnego i gramatycznego. „Składowym elementem mówienia jest produkowanie substancji fonicznej, które zależy m.in. od prawidłowo funkcjonujących narządów mowy. Na funkcjonowanie tych narządów składają się czynności trzech aparatów: oddechowego, fonacyjnego i artykulacyjnego” (Gunia, 2006, s. 111). 
Nieprawidłowości w zakresie oddychania, które występują u dzieci z uszkodzeniem słuchu, najczęściej są przyczyną niepoprawności w mówieniu. Natomiast w czasie fonacji dochodzi również do wielu nieprawidłowości, przeważnie w zakresie braku samokontroli słuchowej. „Na skutek zaburzonej samokontroli słuchowej są utrudnione zmiany wysokości głosu i jego natężenia. W efekcie głos jest zbyt silny lub słaby, piskliwy, chrapliwy, gardłowy. Nieprawidłowa fonacja wpływa niekorzystnie na barwę i brzmienie wypowiedzi. Jest ona zniekształcona, monotonna, a tempo mowy jest nierównomierne, niemelodyjne, często przechodzące w nieartykułowany eksplozyjny krzyk” (Gunia, 2006, s. 114). 

Kolejnym zaburzeniem komunikacji językowej jest obniżenie poziomu sprawności aparatu artykulacyjnego, czyli zaburzenie artykulacji głosek spowodowane uszkodzeniami odbierania dźwięków mowy. Może mieć charakter ilościowy i jakościowy. Ilościowy dotyczy ograniczenia w zakresie liczby odbieranych dźwięków przez zaburzony słuch. Do jakościowych nieprawidłowości artykulacji głosek należy podział zgodny z klasyfikacją objawów dyslalii, czyli wadliwej realizacji fonemów. 

Warto podkreślić, że trudne do opanowania przez osoby niedosłyszące są przede wszystkim głoski detalizowane z trzech szeregów – syczącego, szumiącego i ciszącego.

Przyczyną omówionych trudności i nieprawidłowości w zakresie substancji fonicznej może być dyspraksja. „Osoby z zaburzoną dyspraksją mają zaburzoną umiejętno...