Dołącz do czytelników
Brak wyników

METODY TERAPII LOGOPEDYCZNEJ

24 marca 2020

NR 36 (Marzec 2020)

Zmodyfikowany Program Psychofizjologicznej Terapii Jąkających się

126

Program diagnostyczno-terapeutyczny skierowany jest do osób niepłynnie mówiących. Jak każda metoda przywracająca płynny sposób komunikowania się, może być przez jednych użytkowników odrzucana, a przez innych – częściowo lub w pełni akceptowana.

Program uwzględnia terapeutyczne podejścia mówienia bardziej płynnego (MBP), jąkania bardziej płynnego (JBP) oraz jąkania zintegrowanego (JZi) (Chęciek, Kamińska 2019).
Jest znany bardzo licznej grupie pacjentów (klientów), którzy na przestrzeni minionych lat dokonali wyboru tej metody, aby w okresie terapii przedturnusowej przepracować różnorodne podstawowe techniki płynnego mówienia, a po kilku miesiącach – już na wyższym poziomie wymagań terapeutycznych – zautomatyzować je w spontanicznej mowie. W tym wszystkim ważny jest końcowy efekt jej stosowania, systematycznie i konsekwentnie według zaleceń terapeutów. Ważna jest, oczywiście, odpowiednio wypracowana motywacja do podjęcia tej długotrwałej terapii.

POLECAMY

Początek drogi terapeutycznej powinien być motywujący

Pacjent ze wstępnym podejrzeniem zaburzeń płynności mówienia (szczególnie jąkania i mowy bezładnej) zostaje zakwalifikowany do terapii, gdy występują u niego objawy typowe dla jąkania wczesnodziecięcego (JW) lub wtórne uwarunkowania psychiczne i symptomy jąkania charakterystyczne dla jąkania wtórnego/chronicznego (JCh). Podczas pierwszej lub także drugiej sesji zostaje przeprowadzona diagnoza stanu jąkania z wykorzystaniem kilku narzędzi diagnostycznych (w zależności od wieku pacjenta):

  1. Diagnoza jąkania u dzieci w wieku przedszkolnym (Węsierska, Jeziorczak 2016),
  2. Kwestionariusz Niepłynności Mówienia i Logofobii (Tarkowski 2001),
  3. Kwestionariusz do badania stopnia niepłynności mówienia u dzieci (wersja robocza, wyrazowa i sylabowa, Chęciek, Bijak, Tlołka 2009 i 2018),
  4. Kwestionariusz Cooperów do Oceny Jąkania (Chęciek 2001),
  5. Lista chroniczności jąkania (Cooper 1985),
  6. Kwestionariusze wywiadów dotyczące jąkających się (Tarkowski 1992, Chęciek 2007, Węsierska, Jeziorczak 2016) i in.

Wyniki badania oraz dodatkowe informacje z wywiadu klinicznego (diagnostycznego) służą do opracowania ogólnego zarysu programu terapii dla danego pacjenta.
Planowanie terapii jest uzależnione od dwóch czynników: 1) uczestniczenia pacjenta w Intensywnym Programie Psychofizjologicznej Terapii dla Jąkających się (i z innymi niepłynnościami mówienia) – typu „turnusowego”, 2) uczestniczenia pacjenta w terapii prowadzonej w ramach gabinetu logopedycznego/neurologopedycznego.
Jeśli pacjent (rodzice lub opiekunowie) podejmie pierwszą drogę terapii – terapii typu turnusowego, wówczas efektywność terapii osoby z niepłynnością mówienia może być na koniec jej trwania wysoka (zależna od motywacji pacjenta i realizacji przez pacjenta i osoby wspomagające zaleceń zawartych w kontrakcie terapeutycznym). W tej metodzie zostały podkreślone walory terapii typu turnusowego, połączonej z terapią prowadzoną przed wzięciem udziału w programie intensywnej terapii (turnusie) oraz terapią podtrzymującą uzyskaną efektywność na turnusie – po jego zakończeniu. Przed turnusem pacjent wraz z osobami wspierającymi proces jego terapii uczestniczy w wydłużonej, trwającej kilka godzin sesji diagnostyczno-terapeutycznej, podczas której zostają przeprowadzone m.in. wywiad, diagnoza i omówienie jej wyników, omówienie programu terapii, przedstawienie obszernych wskazań wraz z ćwiczeniami, zawarcie kontraktu terapeutycznego. Bardzo korzystny jest także, w odpowiednich odstępach czasowych, udział pacjenta w jeszcze kilku sesjach terapeutycznych (indywidualnych i grupowych), w domu natomiast wskazane jest codzienne, konsekwentne realizowanie zaleceń pod kierunkiem osoby (osób) wspierającej proces terapii. Po pierwszej sesji pacjenci są zobowiązani do wykonywania w odpowiednich odstępach czasowych tzw. telefonów terapeutycznych do logopedy, przygotowujący do udziału w programie intensywnej terapii. Po kilku indywidualnych konsultacjach terapeutycznych wskazane jest włączenie pacjenta do telefonicznej terapii grupowej.
W przypadku przyjęcia przez pacjenta drugiego kierunku działań diagnostyczno-terapeutycznych, prowadzonych tylko w warunkach gabinetu logopedycznego, procedura na początku powinna być podobna jak opisano wyżej. Po kilku indywidualnych sesjach – diagnostycznej i terapeutycznych – konieczne jest włączenie pacjenta do grupy terapeutycznej wraz z osobami wspomagającymi proces terapii. W przypadku młodzieży i dorosłych możliwe jest – podczas sesji grupowych – uczestnictwo osoby wspierającej proces terapii w co drugiej, trzeciej lub czwartej sesji (Chęciek 2001, 2007).

Cztery etapy programu diagnostyczno-terapeutycznego w ZPPTJ

I etap terapii
Etap pierwszy obejmuje 2 miesiące zajęć. Pierwsze sesje są poświęcone na wstępny wywiad, diagnozę stanu jąkania, na szczegółowe wyjaśnienie problemu jąkania, negatywnych uwarunkowań środowiskowych mających wpływ na płynność mówienia, negatywnych relacji na linii pacjent – rodzice, pacjent – środowisko domowe, pacjent – środowisko szkolne czy zawodowe. Pacjenta i osoby wspierające zapoznaje się z programem terapii oraz z podstawowymi zasadami płynnego mówienia (technikami płynności mowy), które – stosowane konsekwentnie w mówieniu – eliminują w odpowiednim zakresie występowanie niepłynności.

Zasady płynności mowy

  1. Mówienie zwolnione, przedłużone – wypowiadanie z przedłużaniem samogłosek ustnych: [a], [o], [e], [u], [i], [y] – w jednakowym iloczasie, a także – dla celów terapeutycznych z nieznacznym wydłużaniem – samogłosek nosowych: [ą] i [ę] (zgodnie z Techniką Przedłużonego Mówienia – TPM).
  2. Mówienie płynne – łączenie wymawianych wyrazów bez zwarć krtaniowych, legato, wypowiadanie na jednym wydechu fraz, krótkich zdań (bez zbędnych wdechów).
  3. Mówienie śpiewne – melodyjne (ze zmienną intonacją), niemonotonne i nieskandowane.
  4. Mówienie pełnymi zdaniami – w trakcie odpowiadania na pytania, opowiadania i tym podobne mówienie terapeutyczne (w formie zdań rozwiniętych), szczególnie w początkowej fazie terapii.
  5. Mówienie z szerokim otwieraniem jamy ustnej na samogłoskach – utrwalanie zastosowania prawidłowej emisji głosu i dykcji, korygowanie wymowy z tak zwanym szczękościskiem.
  6. Mówienie z delikatnym startem – zgodnie z Techniką Delikatnego Startu Mówienia – TDSM (delikatny kontakt i zmniejszanie do minimum napięcia mięśni narządów artykulacyjnych oraz ciśnienia powietrza wewnątrz jamy ustnej przy starcie mówienia).
  7. Wdech przed rozpoczęciem mówienia – jednocześnie przez usta i nos; oddychanie torem przeponowym lub środkowym; ekonomiczne gospodarowanie powietrzem w fazie wydechowej (emisyjnej).
  8. Pauzowanie – stosowanie krótkich pauz (ok. 1–2 sekundy) przed początkiem wypowiedzi, pomiędzy frazami i zdaniami w celu zebrania myśli i przygotowania aparatu artykulacyjnego do delikatnego, miękkiego startu mowy.
  9. Wspomaganie wypowiedzi gestami upłynniająco-rytmizującymi, czyli parabolicznymi ruchami dłonią (przez pierwsze dwa lub trzy tygodnie terapii), a następnie palcem wskazującym wiodącej ręki; jeden ruch przypada na dwie lub trzy sylaby (sporadycznie na jednosylabowy wyraz, jeśli występuje on przed przecinkiem i wdechem).
  10. Zharmonizowanie na starcie mowy: początku wydechu z początkiem mówienia i początkiem wykonywania ruchu upłynniająco-rytmizującego (dłonią/palcem wskazującym).
  11. Utrzymywanie z rozmówcą kontaktu wzrokowego, który stanowi podstawę prawidłowego, bezstresowego porozumiewania się (bez stanów logofobii – lęku przed mówieniem związanego z przewidywaniem wystąpienia bloku).
  12. Mówić... mówić... mówić – poza momentami naturalnego wyciszania się (np. podczas relaksacji lub muzykoterapii) nie unikać sytuacji komunikacyjnych. (Chęciek 2007, Chęciek, Bijak, Kamińska 2014).

Diagnoza
Na początkowej sesji należy przeprowadzić z rodzicami (opiekunami), z pacjentem dorosłym i osobą wspierającą proces jego terapii w miarę szczegółowy wywiad kliniczny dotyczący szczególnie sytuacji, które miały lub mają związek z jąkaniem się. W wywiadzie należy uzyskać informacje dotyczące m.in.:

  • okoliczności pojawienia się pierwszych symptomów jąkania,
  • przypuszczalnych przyczyn jąkania (przestraszenie się, naśladownictwo, uwarunkowania genetyczne itp.),
  • nasilenia się objawów jąkania w odpowiednich porach roku, odpowiednim okresie życia,
  • nasilenia się objawów aktualnie występujących w różnych sytuacjach życiowych,
  • stosowania odpowiednich sposobów ułatwiających mówienie, np. swoiste wyrazy, zwroty, współruchy,
  • wystąpienia zmian charakterologicznych z powodu jąkania,
  • trudności w nauce i czy ich przyczyną może być jąkanie się,
  • występowania w różnych sytuacjach komunikacyjnych lęków przed mówieniem (logofobii) związanych z przewidywaniem wystąpienia zająknięć,
  • dotychczasowego leczenia (środki farmakologiczne, metody terapii itp.).

Pierwszą lub drugą sesję należy przeznaczyć również na diagnozę stanu jąkania wspomnianymi wcześniej narzędziami. Wyniki poszczególnych prób jednego lub drugiego kwestionariusza pozwolą na dokładniejsze określenie programu terapeutycznego. Kierując pacjenta na badanie do pracowni spirometrycznej, można ocenić pojemność życiową płuc, natomiast za pomocą stopera – czas przeciąganej na jednym wydechu samogłoski [a] (głośno i szeptem) w sekundach. Zaniżone wyniki w powyższych próbach wskazują również na potrzebę intensyfikacji ćwiczeń oddechowych (w tym oddechu przeponowego). Bardzo ważnym czynnikiem motywującym pacjenta do terapii oraz kontrolującym efekty terapii jest nagrywanie jego mowy (na kamerze, dyktafonie, telefonie komórkowym). Nagrania należy dokonać już na początkowej sesji oceniającej stan jąkania. Dużą rolę na początku i w całym okresie terapii przypisuje się czytaniu tekstów, w których pacjent zwraca szczególną uwagę na występujące samogłoski. Są one świadomie nieznacznie przeciągane w jednakowym iloczasie. Można je celowo w tekście podkreślić. Od drugiej czy trzeciej sesji terapeutycznej można już wprowadzać ćwiczenia metodą „echo” (Adamczyk 1993).

II etap terapii
Drugi etap również trwa 2 miesiące. W tym okresie utrwala się prawidłowy proces oddychania i umiejętności zastosowania w mówieniu:

  • oddechu przeponowego,
  • techniki przedłużonego mówienia,
  • czytania i dialogów z zastosowaniem korektora Echo i echa zapamiętanego.

W różnych sytuacjach komunikacyjnych zaleca się zgranie czasowe przy starcie mowy, początku mówienia i wydechu z początkiem ruchów upłynniająco-rytmizujących palcem wskazującym wiodącej dłoni; na każdej sesji wskazane jest stosowanie relaksacji. Należy również kontynuować ćwiczenia z zakresu śpiewoterapii. W przypadku braku odpowiedniego miękkiego nastawienia głosu należy kontynuować ćwiczenia przeciągania ciągu samogłosek na jednym wydechu bez zwarć krtaniowych (tj. aoeuiy – aoeuiy w różnej tonacji). Wprowadza się również w zakresie psychoterapii elementy treningu asertywności (Lis-
-Turlejska 1991), uczącego bezpośredniego, uczciwego i stanowczego wyrażania wobec innej osoby swoich uczuć, postaw, opinii.
Ćwiczenia oddechowe powinny być skupione na przepracowaniu tzw. kwadratu i trapezu oddechowego, gdzie pacjent, pozostając w pozycji leżącej, wykonuje wdech przez lekko uchylone usta i nos, licząc w myślach do 4 (sek.). Z kolei utrzymuje powietrze w przeponie, licząc do 4 (sek.), następnie wypuszcza powietrze przez usta, przedłużając głoskę [s→] i liczy do czterech (sek.), by w czwartej fazie, licząc do czterech (sekund), pozostać w tak zwanym bezdechu. Po 2–3 dniach faza wydechu (i syczenia [s→]) jest przedłużana etapami przez kilka dni do 5–10 sek. 
W programie ZPPTJ terapia oddechowa i emisyjna odgrywają ogromną rolę, stąd konsekwentny trening tych sprawności przynosi znaczące efekty u osób niepłynnie mówiących.
U większości pacjentów (młodzieży i dorosłych) zgłaszających się do Specjalistycznego Centrum Terapii Jąkających się podczas pierwszej diagnozy obserwuje się oddychanie torem szczytowym. Dlatego też już od początku istnieje konieczność w miarę szybkiego wypracowania oddychania torem przeponowym, co może gwarantować wydłużenie fazy oddechowej, a tym samym – emisyjnej. Trening oddechowy pacjentów ma przywrócić odpowiednią płynność i głębokość fazy, zwłaszcza fazy wdechowej, która w całym procesie oddechowym jest trudniejsza od fazy wydechowej. Jednym z prostszych ćwiczeń może być praca ze stoperem i wydłużanie w tempie jednostajnym głoski [s]. Prawidłowy czas wdechowy powinien wynosić do około 10 sek., natomiast czas wydechowy minimum 15 sek. Następnym ćwiczeniem może być wydłużanie procesu oddechowego na spółgłosce [m]. Pierwszy etap to umiejscowienie dźwięku spółgłoski w jak najniższym miejscu – na wysokości krtani. Istotnym warunkiem jest zamknięta jama ustna. Po około 5 sek., cały czas wykonując to ćwiczenie, pacjent powoli otwiera usta, jednocześnie obniżając dźwięk na poziomie tchawicy, następnie płuc, splotu słonecznego aż do poziomu szczytowej ściany przepony.
Dzięki takiemu stopniowaniu dźwięku i schodzeniu na coraz niższe poziomy emisyjne możliwe jest uzyskanie przez pacjenta zarówno efektu pogłębionego głosu, jak i wydłużenia czasu poboru oraz wypuszczania powietrza z przepony.
W jąkaniu czy w giełkocie podstawowym czynnikiem jest głębokość oddechu, jego wyciszenie i przygotowanie do odpowiedniego spowolnionego i delikatnego startu mowy. Im dłuższy tor wypustowy powietrza, tym większa możliwość odpowiedniego startu na pierwszych dźwiękach choćby najprostszego zdania. Z kolei im większe zmagazynowanie zapasu powietrza, tym większa możliwość wydłużenia następujących po sobie wszystkich dźwięków złożonych na daną wypowiedź danego pacjenta.
Na sesjach są odgrywane inscenizacje psychodramy typowych, utrudnionych sytuacji komunikacyjnych. Ten etap terapii jest przeznaczony głównie na prowadzenie ćwiczeń delikatnego, miękkiego kontaktu (zwarcia i szczeliny) narządów artykulacyjnych (szczególnie przy starcie mowy). Po pierwsze, chodzi o delikatne zwieranie się warg (głoski: [m], [p], [b] i ich miękkie odpowiedniki), po drugie, delikatne zwieranie się czubka języka z tylną ścianą górnych siekaczy (głoski [t], [d] i ich miękkie odpowiedniki) i po trzecie, tylnej części języka z podniebieniem miękkim (głoski [k], [g] i ich miękkie odpowiedniki).
Oprócz ćwiczeń delikatnego, miękkiego zwierania się narządów mownych utrwala się również delikatne, miękkie zbliżanie się do siebie narządów w przypadku spółgłosek szczelinowych (m.in. [f], [w], [s], [z]), zwarto-szczelinowych (m.in. [c], [dz]), zwarto-otwartych ([l], [l’]), drżącej ([r]), nosowych ([n], [ń]). Dobór kolejności głosek należy traktować indywidualnie, zależnie od charakteru występujących bloków (Chęciek 2000). Terapeuta powinien uświadomić pacjenta, że samogłoski występujące po spółgłoskach (i grupach spółgłosek) na początku wyrazów (szczególnie początkowego wyrazu danego zdania) są najważniejszymi w sensie psychologicznym i – chociaż są one przedłużane w jednakowym iloczasie z pozostałymi samogłoskami ustnymi – pozwalają pacjentowi uzyskać pewien komfort psychiczny łącznie z odsunięciem na dalszy plan presji czasu. Nadal wskazane jest prowadzenie ćwiczeń w czytaniu tekstu oraz opowiadaniu ze stosowaniem krótkich, 1–2-sekundowych pauz na zebranie myśli i przygotowanie aparatu mowy do kolejnej wypowiedzi.

III etap terapii
Trzeci etap obejmuje kolejne miesiące terapii. Jest to czas przeznaczony w szczególności na ćwiczenia miękkiego, tzw. przydechowego nastawienia głosu przy rozpoczynaniu wyrazów, fraz, zdań z samogłoskami w nagłosie. Ta technika może być porównywalna z tzw. techniką przepływu powietrza, zalecaną przez M. Schwartza (1991). Przydechy (częściowo chuchające nastawienie głosu, głos stękającego chorego człowieka, głoska dźwięczna [h]), a u Schwartza westchnienia poprzedzające wypowiadany wyraz powoli zanikają. Pojawiają się wypowiadane w nagłosie nieco przeciągane samogłoski (u Schwartza także spółgłoski), co w efekcie przynosi płynne rozpoczynanie wyrazów bez zwarć krtaniowych (tak się dzieje w przypadku niepłynnie realizowanego wyrazu np. a-a-a-atrament, natomiast z delikatnym startem hatrament, głoska [h] staje się właśnie dźwięcznym westchnieniem).
Ćwiczenie odpowiedniego startu mówienia wyrazów z samogłoskami w nagłosie nie jest zbyt prostą techniką i bywa często przyjmowana przez pacjentów z dazaprobatą (jednak po uzyskaniu pozytywnych doświadczeń chętnie ją stosują). Ważne staje się zatem przekonanie samego logopedy co do efektywności tej metody. Zaleca się ją szczególnie pacjentom, u których symptomy jąkania mają charakter toniczny, gdy zauważa się bloki związane z występowaniem skurczów krtaniowych. Podczas sesji terapeutycznych realizowanych w tym etapie oprócz ćwiczeń miękkiego, przydechowego rozpoczynania wymowy wyrazów (fraz, zdań) z samogłoskami w nagłosie wyrazów w dalszym ciągu ćwiczy się oddychanie przeponowe (o ile nastąpił regres i pacjent nie opanował jeszcze automatyzmu tej sprawności), ćwiczy się prowadzenie dialogu (rozmów kierowanych) z użyciem echo-korektora i z tzw. echem zapamiętanym, prowadzi się ćwiczenia psychodramowe w zakresie wybranych (trudnych lękowo) sytuacji, ćwiczenia relaksacyjne. Nadal wskazane jest ćwiczenie mówienia techniką przedłużonego mówienia, z użyciem pozostałych technik płynności mowy. W zakresie psychoterapii należy (oprócz wspomnianej psychodramy) wykorzystać w ćwiczeniach fragmenty treningu zachowań asertywnych oraz głęboką analizę sytuacji, których pacjent unika z powodu jąkania się i w ogóle sytuacji społecznych i szkolno-zawodowych, które w jakimś stopniu mają związek z jąkaniem (Chęciek 2001, 2007). Należy...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Forum Logopedy"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy

    Mieczysław Chęciek

    Dr. n. hum., Specjalista neurologopeda, pedagog. Wykładowca Uniwersytetu Medycznego Podyplomowych Studiów Logopedii Klinicznej i Neurologopedii Klinicznej we Wrocławiu, ma ponad 30 lat doświadczenia w pracy z osobami jąkającymi się. Założył i kieruje Specjalistycznym Centrum Terapii Jąkających się w Wodzisławiu Śląskim, w ramach którego organizuje ogólnopolskie specjalistyczne turnusy terapeutyczne dla osób z dysfluencją mowy. Uczestnik wielu zagranicznych staży logopedycznych, w tym w zakresie jąkania. Współorganizator konferencji naukowo-szkoleniowych dla logopedów (m.in. we współpracy z PTL i UŚ). Zasłużony działacz Polskiego Towarzystwa Logopedycznego. Autor i współautor publikacji z zakresu zaburzeń płynności mowy, a także twórca autorskiego programu terapii jąkania. Prowadzi również szkolenia dla logopedów z zakresu tej tematyki. Laureat wielu nagród i odznaczeń, m. in. I edycji Nagrody im. ks. dra Stanisława Wilczewskiego (2016).

    Edwin Bażański

    Aktor, absolwent Państwowej Wyższej Szkoły Teatralnej we Wrocławiu, logopeda, neurologopeda. Od dwudziestu ośmiu lat zajmuje się szeroko pojętą emisją głosu, prowadząc szkolenia i warsztaty oraz wykłady i ćwiczenia na kilku uczelniach w kraju. Obecnie jest doktorantem Uniwersytetu Wrocławskiego, a także terapeutą w Specjalistycznym Centrum Terapii Jąkania. Przyczyny nieprawidłowości oddechowych oraz efektywność terapii emisyjnej w niepłynności mowy stały się głównym tematem jego badań naukowych.