Dołącz do czytelników
Brak wyników

METODY TERAPII LOGOPEDYCZNEJ

18 listopada 2020

NR 40 (Listopad 2020)

Terapia mutyzmu wybiórczego u nastolatków

58

Praca z nastolatkami z MW nie jest łatwa. Oprócz typowych objawów zaburzenia oraz problemów charakterystycznych dla wieku dojrzewania mają oni dodatkowy bagaż przykrych doświadczeń, który utrudnia im rozpoczęcie kolejnej terapii.

Dość często nastolatek z MW ma inne współistniejące zaburzenia, np. fobię społeczną, fobię szkolną, depresję. Ponadto wieloletnie milczenie i zachowania ukrywające lęk przed mówieniem w szkole mogą być utrwalone.

POLECAMY

Często osoby z MW są odbierane przez rówieśników jako niechętne do kontaktów i zabawy, poważne, wyniosłe. Młodzi ludzie borykający się przez wiele lat z lękiem są wyczulone na wszelkie działania rodziców, zmierzające do odbycia kolejnej wizyty u specjalisty, oraz na wszelkiego rodzaju zachęty do komunikowania się, które często przyjmują postać silnej presji. Niektórzy nastolatkowie zdawkowo odpowiadają na pytania nauczycieli, jednak sami nie inicjują kontaktów werbalnych. Niektórzy rozmawiają z rówieśnikami na przerwie, ale nie rozmawiają na lekcji, nie odpowiadają na pytania nauczycieli na forum klasy. Nauczyciele już zaakceptowali fakt, że dana osoba zawsze dobrze napisze sprawdzian, więc żeby jej nie stresować, po prostu jej nie pytają. Nie jest to dobre rozwiązanie.

Rozwój emocjonalny nastolatków jest okresem niezwykłej intensywności przeżyć uczuciowych. Cechuje je wysokie napięcie: doznawany smutek jest bardzo głęboki, a przeżywana radość – niezwykle silna. W tym rozwojowo trudnym dla młodzieży i ich rodziców okresie występujące zaburzenia lękowe, np. mutyzm wybiórczy, fobia społeczna czy szkolna, stanowią dla wszystkich poważny problem. Wszyscy – czyli rodzice, nauczyciele i specjaliści – powinni dołożyć wszelkich starań, żeby pomóc młodzieży pokonać te zaburzenia.

Tabela 1. Możliwe trudności komunikacyjne ucznia/nastolatka z MW podczas zajęć w klasie

Uczeń (nastolatek) z MW Rówieśnicy w przedszkolu (szkole)

Nauczyciele w przedszkolu (szkole)

A Nie rozmawia Nie rozmawia
B Nie rozmawia Rozmawia
C Rozmawia Nie rozmawia
D Rozmawia tylko z jednym lub kilkoma Nie rozmawia
E Nie rozmawia Rozmawia tylko z jednym lub kilkoma
F Rozmawia szeptem Nie rozmawia
G Nie rozmawia Rozmawia szeptem
H Rozmawia szeptem Rozmawia szeptem

Dlaczego mutyzm wybiórczy występuje u nastolatków?

Dlaczego u młodzieży powyżej 10 r.ż. występuje jeszcze mutyzm wybiórczy, skoro wiemy, że wczesne rozpoznanie i właściwa terapia tego zaburzenia sprawiają, że w okresie od kilku miesięcy do 2 lat dziecko może pozbyć się lęku przed mówieniem (w placówce i środowisku życia) oraz innych współistniejących lęków?

Przyczyn powyższego stanu może być wiele; nie sposób wymienić wszystkich. Poniżej przedstawię najczęstsze przyczyny występowania i utrzymywania się MW u nastolatków:

  • brak wiedzy na temat tego zaburzenia wśród nauczycieli i specjalistów, w następstwie – brak diagnozy w wieku przedszkolnym, wczesnoszkolnym i brak właściwej terapii,
  • niewłaściwa diagnoza – mutyzm wybiórczy jest często mylony z nieśmiałością, zaburzeniami ze spektrum autyzmu (ASD), czasem współistnieje z zespołem Aspergera,
  • u dziecka w wieku przedszkolnym i wczesnoszkolnym występują objawy lekkiej postaci MW (tzw. postać ukryta), które zostały źle zinterpretowane; w następstwie może pojawić się mutyzm progresywny (narastający), który może przybrać postać ciężką (jawną),
  • niewłaściwie dobrane terapie – np. TUS (trening umiejętności społecznych), terapia grupowa, które powinny być wprowadzone dopiero na końcu terapii, gdy dziecko (uczeń) rozmawia już ze wszystkimi i wszędzie, terapia wyłącznie w gabinecie, brak terapii w miejscu występowania MW (tj. przedszkolu czy szkole), tylko terapia rodzinna, tylko terapia zaburzeń integracji sensorycznej,
  • brak rozmowy z dzieckiem na temat jego zaburzenia – dziecko nie rozumie, dlaczego ma trudności z rozmawianiem z niektórymi osobami i w pewnych sytuacjach postrzega siebie jako osobę dziwną, której w szkole nadano etykietę, np. „odludek” czy „niemowa”,
  • nieprawidłowo prowadzona terapia metodą małych kroków – brak ćwiczeń utrwalających kolejne etapy terapii, zbyt szybka rezygnacja z terapii (np. gdy dziecko zaczęło rozmawiać tylko z jedną osobą), skoncentrowanie się tylko na usunięciu lęku przed mówieniem, nieuwzględnienie innych lęków czy zaburzeń,
  • obecność czynników podtrzymujących MW w szkole lub domu (np. trudna sytuacja rodziny – choroby, zaburzenia lękowe), ponadto pozwalanie na unikanie, przyzwyczajenie się wszystkich, że dziecko (uczeń) nie mówi, tylko np. pisze,
  • niechęć do zmian – utrwalony sposób komunikacji pozawerbalnej w placówce, lęk przed reakcją innych, gdy zacznie mówić,
  • skłonność do kolejnych zaburzeń wynikająca z eskalacji lęku (np. fobia szkolna, fobia społeczna, depresja).

Rozwój emocjonalny nastolatków jest okresem niezwykłej intensywności przeżyć uczuciowych. Cechuje je wysokie napięcie: doznawany smutek jest bardzo głęboki, a przeżywana radość – niezwykle silna.  

Główne trudności nastolatków z mutyzmem wybiórczym

Trudności dotyczące bezpośrednio nastolatka:

Poniższe trudności mogą, ale nie muszą występować u młodzieży z MW, gdyż każda osoba z MW jest inna, ma inny zakres strefy komfortu i może mieć inne trudności i zaburzenia współistniejące:

  • trudności emocjonalne w postaci zmienności nastrojów, złości, frustracji; perfekcjonizm, samotność,
  • strach przed wyśmianiem, krytyką otoczenia, w związku z tym są obecne zachowania zabezpieczające,
  • zaburzenia psychosomatyczne (np. bóle głowy, brzucha, migreny).

Trudności w funkcjonowaniu codziennym w szkole:

  • zamknięta postawa na lekcjach i przerwach, samotność,
  • niezrozumienie sytuacji ucznia na skutek braku kontaktów werbalnych z nauczycielami i rówieśnikami, np. nie mówi, bo mnie ignoruje, nie odpowiada, bo nie wie, nie nauczył się; nie rozmawia z nami, bo się wywyższa,
  • prześladowanie przez rówieśników (agresja słowna lub fizyczna),
  • Trudności w pełnym uczestnictwie na lekcjach m.in. wychowania fizycznego, muzyki, języków obcych,
  • perfekcjonizm, frustracja wynikająca z obawy przed krytyką i oceną otoczenia,
  • w szkole bogaty zakres zachowań zabezpieczających (młody człowiek unika kontaktu wzrokowego, trzyma coś w ręku, zakrywa twarz grzywką, nie zabiera głosu, siedzi przy drzwiach, zakłada na głowę kaptur), niestety w ten sposób uczeń jeszcze bardziej zwraca na siebie uwagę,
  • trudności z jedzeniem i korzystaniem z toalety.

Trudności w funkcjonowaniu codziennym w domu:

  • zamknięta postawa, niechęć do rozmawiania z rodziną może wynikać z eskalacji lęku i być przyczyną mutyzmu progresywnego,
  • perfekcjonizm, częste frustracje, które młody człowiek odreagowuje na obiektach bezpiecznych, czyli na najbliższej rodzinie (agresja słowna lub fizyczna),
  • odreagowywanie napięć może być błędnie zdiagnozowane przez specjalistów jako zaburzenia opozycyjno-buntownicze.

Trudności w funkcjonowaniu codziennym w środowisku:

  • brak kolegów i koleżanek, samotność,
  • utrwalony sposób funkcjonowania i niechęć do zmian,
  • zachowania zabezpieczające,
  • trudności w samodzielnym załatwieniu wielu spraw: zakupy, wysyłanie i odbieranie przesyłek pocztowych, załatwienie spraw w urzędach,
  • problemy z wyborem dalszego kształcenia (szkoła średnia, studia, wybór zawodu).

Ogólne założenia w terapii nastolatków

W terapii dzieci starszych i młodzieży nastoletniej z MW dążymy do tego samego głównego celu, który przyświeca nam w pracy z młodszymi dziećmi. Celem tym jest obniżenie, a następnie usunięcie lęku przed mówieniem ze wszystkimi i w każdej sytuacji. Możemy to osiągnąć poprzez stworzenie młodemu człowiekowi poczucia bezpieczeństwa, okazanie zrozumienia, zbudowanie dobrej relacji, zaangażowanie do współpracy. Zatem cel jest ten sam, a co z metodami? Metody też są te same, czyli techniki metody poznawczo-behawioralnej, z tym że większą uwagę zwracamy na czynnik poznawczy, korzystamy z dojrzałości młodego człowieka, z jego samoświadomości.

Niestety, po wielu latach nieskutecznej terapii młodym ludziom często brakuje motywacji do zmiany, czyli do podjęcia kolejnej terapii. Terapia powinna być dostosowana do wieku i problemów danej osoby z MW. Młodzi ludzie z MW muszą mieć świadomość, że będą mieli wpływ na przebieg terapii i każdy kolejny krok będzie z nimi konsultowany. Wielu z nich będzie potrzebowało specjalnego psychologicznego wsparcia w zakresie radzenia sobie z emocjami, z perfekcjonizmem, czy w pracy nad asertywnością.

Ogólne wytyczne do pracy z nastolatkami

  1. Nawiązanie dobrych relacji z nastolatkiem z MW jako podstawa do dalszej pracy terapeutycznej. Młodzi ludzie z MW odczuwają bardzo wysoki poziom lęku przed mówieniem w pewnych sytuacjach i z pewnymi osobami, często mają również inne lęki lub zaburzenia i brak im motywacji, by zaczynać kolejną terapię. Dlatego rodzice i specjaliści, którzy będą pracować z młodym człowiekiem, muszą najpierw nawiązać z nim dobrą relację werbalną, a następnie – przekonać go do zmiany. Niechęć do zmian jest wynikiem lęku przed nieznanym, żeby pozbyć się go, młody człowiek rezygnuje z terapii, czyli unika lęku, pozostając w swojej strefie komfortu (przyzwyczaił się do swoich „starych” lęków, nie chce ich zmieniać). Jak to zrobić, żeby zachęcić nastolatka do zmiany? Musimy zaplanować małe kroki w dążeniu do zmiany. Nie należy stosować presji. Terapeuta powinien przeprowadzić z nastolatkiem dialog motywujący i zachęcić go do rozpoczęcia terapii, do współpracy opartej na partnerstwie. Powinien akceptować nastolatka i zamiast zachęcać go do całkowitej zmiany swoich nawyków, najpierw proponować ich modyfikację.
    Dialog motywujący (DM) to oparty na współpracy styl rozmowy, służący umocnieniu u osoby jej własnej motywacji i zobowiązania do zmiany (Miller, Rollnick 2014). Motywacja jest kluczowa dla zmiany. Jej charakterystycznymi cechami są ambiwalencja, opór oraz język przedstawiający zalety obecnej sytuacji (tzw. język podtrzymania). Co ważne, motywacja nie jest cechą ani zmienną osobowościową – jest stanem płynnym i dynamicznym. Może się zmieniać: od zobowiązania do konkretnych działań po powrót do starych nawyków (Andrew 2015).
    Zatem co mówimy na początku młodym ludziom z MW? Mówimy, że wiele osób doświadcza lęku, to nie jest zależne od ich woli, lęk jest normalnym uczuciem, jednak ważna jest umiejętność radzenia sobie z nadmiernym lękiem, który przeszkadza w robieniu tego, na co miałoby się ochotę. Należy uświadomić nastolatka, że obecne problemy ze swobodnym komunikowaniem się ze wszystkimi i wszędzie to wynik pewnych utrwalonych lękowych schematów poznawczych, które można zmienić i nauczyć się innego reagowania na te same bodźce lękowe. Terapeuta powinien zapewnić nastolatka, że rozumie jego uczucia, że to przez lęk nie może mówić w pewnych sytuacjach, jednak nie zawsze tak będzie. To się zmieni, jeżeli nauczy się stawiać czoło swoim lękom. Inne osoby też miały takie trudności, ale je pokonały, gdyż zrozumiały mechanizm oddziaływania na siebie myśli, uczuć i lęku. Ponadto terapeuta tłumaczy, że teraz młody człowiek może myśleć, że to będzie trudne, ale najpierw będzie robił to, co jest łatwe, potem – jak będzie gotowy do kolejnych kroków – będzie robił coraz trudniejsze ćwiczenia, aż w końcu zacznie swobodnie rozmawiać.
    Należy zapoznać nastolatka z przyczyną niemówienia, wyjaśnić mu, na czym polegają lęk i mutyzm wybiórczy – dostosowując treści do danej osoby. Jednocześnie należy go uświadomić, że nasze działania będą skuteczne tylko wtedy, gdy będzie z nami współpracował i współdecydował o kolejnych krokach w terapii. Młody człowiek powinien mieć w terapii poczucie sprawstwa. Nowe umiejętności będzie zdobywał małymi krokami, to będzie dla niego interesujące doświadczenie.
  2. Terapia MW u młodzieży w niektórych przypadkach może być wspomagana – a nawet powinna – leczeniem farmakologicznym (zawsze na zlecenie lekarza psychiatry i pod jego kontrolą). Celem farmakoterapii jest przede wszystkim obniżenie poziomu lęku w początkowej fazie terapii do takiego stopnia, aby np. można było rozpocząć terapię poznawczo-behawioralną. Kiedy bowiem poziom lęku jest niższy, komunikacja werbalna dla nastolatka z MW staje się znacznie mniejszym wyzwaniem. Z biegiem czasu obniża się dawki leków, by po kilku czy kilkunastu miesiącach zupełnie z nich zrezygnować. Obecność rodzica na terapii nie zawsze jest wskazana. Terapia u nastolatków powinna być prowadzona na terenie szkoły w gabinecie specjalisty, ale z wielkim zrozumieniem specyfiki tego wieku. Młody człowiek nie może czuć się napiętnowany z tego powodu, że chodzi na terapię do psychologa. Młodzież starsza może być objęta terapią również poza szkołą, ale w szkole także powinny być realizowane przez nauczycieli i specjalistów odpowiednie modyfikacje zachowań wobec ucznia lękowego. W klasie, do której uczęszcza uczeń z MW, powinny być przeprowadzone zajęcia psychoedukacyjne. Rówieśnicy (za zgodą ucznia z MW) powinni być wprowadzeni w tematykę MW i innych zaburzeń lękowych oraz powinni zostać poinstruowani, w jaki sposób mogą wspierać koleżankę (kolegę) podczas lekcji czy przerwy. Przykładowe techniki metody poznawczo-behawioralnej to: metoda małych kroków, czyli wygaszanie bodźca lękowego poprzez stopniową ekspozycję (sliding-in), i desensytyzacja. W klasie można także wykorzystać metodę Od chóru do solo – czyli odwrotny sliding-in.
  3. W terapii MW nastolatków do nawiązania relacji werbalnej wykorzystujemy formalny sliding-in. 
    Treść ćwiczeń modyfikujemy, dostosowując d...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Forum Logopedy"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy