Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki logopedy

26 września 2017

NR 10 (Listopad 2015)

Nauka głosu i mowy przełykowej

619

Proces terapii głosu po laryngektomii ma charakter indywidualny. Niektórzy pacjenci stosunkowo szybko osiągają dobry lub bardzo dobry poziom mowy przełykowej. Są jednak i tacy, którzy potrzebują więcej czasu. Nawet długotrwały brak postępów nie przesądza jednak o ostatecznych efektach terapii. Dlatego nie należy się zniechęcać początkowymi niepowodzeniami.

Przebieg rehabilitacji głosu u osób po laryngektomii całkowitej jest uzależniony od decyzji pacjenta dotyczącej wyboru metody: od tego, czy celem będzie nauka mowy przełykowej, rehabilitacja głosu i mowy przy wytworzonej przetoce tchawiczo-przełykowej z zastosowaniem protezy głosowej, czy też nauka mowy za pomocą urządzeń elektronicznych. Najczęściej wykorzystuję w rehabilitacji pacjentów naukę mowy przełykowej. Wynika to z moich wieloletnich doświadczeń w praktyce logopedycznej.

Nauka mowy przełykowej – zasady ogólne

Podstawowym elementem nauki mowy przełykowej są ćwiczenia oddechowe. Optymalnie dla rehabilitacji głosu oddychanie odbywa się torem przeponowo-żebrowym. Źródłem głosu i mowy przełykowej staje się powietrze wprowadzane do przełyku. Rolę generatora głosu przejmuje górny odcinek przełyku, czyli zwieracz gardłowo-przełykowy.

Ważnym i stałym elementem terapii są ćwiczenia rozluźniające mięśnie aparatu artykulacyjnego, szyi oraz obręczy barkowej. Warunkiem koniecznym jest uzyskanie dźwięcznego odbicia – z chwilą jego wypracowania rozpoczyna się etap formowania głosek. Początkowo polega to na łączeniu bezdźwięcznych głosek wybuchowych z samogłoskami, z ukierunkowaniem na optymalne wykorzystanie odbitego powietrza, tj. wydłużaniem fazy samogłoskowej. Na tym etapie, równolegle z ćwiczeniem sylab i logotomów ułatwiających tworzenie głosu, wprowadzane są słowa oparte na wywołanych głoskach.

Zakres realizowanych spółgłosek bezdźwięcznych stopniowo ulega rozszerzeniu. Kolejny etap to wprowadzenie spółgłosek dźwięcznych. W przebiegu wszystkich ćwiczeń pacjenci doskonalą: oddychanie, opanowanie mechanizmów rozluźniania i napinania mięśni, kontrolowanie jakości tworzonego głosu i maksymalne wydłużanie czasu fonacji. Na bazie sylab otwartych ćwiczą wymowę kolejnych samogłosek lub grup samogłosek i kolejnych sylab.

Terapeuta wprowadza realizację ciągów słownych (liczenie, dni tygodnia, nazwy miesięcy), zdania. Właściwa kontrola techniki oddychania i koordynacja oddechu z fonacją pozwala na redukcję szmerów oddechowych. W celu poprawy jakości tworzonego głosu konieczne jest ćwiczenie rezonatorów nasady. Zasadniczy etap rehabilitacji głosu i mowy zamykają ćwiczenia melodii, akcentu i rytmu.

Opanowanie mowy przełykowej w stopniu dobrym lub bardzo dobrym pozwala na swobodne komunikowanie się z otoczeniem. Wadą tej metody jest długi czas rehabilitacji.

Analiza wybranych problemów z praktyki codziennej

Pacjent 1 (wiek: 68 lat), 15 miesięcy po operacji całkowitego usunięcia krtani

Rehabilitację logopedyczną rozpoczęto miesiąc po zabiegu. Na pierwszym spotkaniu terapeuta omówił konsekwencje całkowitego usunięcia krtani i przedstawił najważniejsze informacje dotyczące rehabilitacji głosu i mowy. Udzielił odpowiedzi na nurtujące pacjenta pytania. Zasadnicza część wizyty polegała na wykonywaniu ćwiczeń wstępnych, na które składały się ćwiczenia postawy, ćwiczenia obręczy barkowej i delikatne ćwiczenia w obszarze szyi. Równocześnie terapeuta włączył istotne dla rehabilitacji logopedycznej ćwiczenia aparatu artykulacyjnego. Wprowadził również specyficzny element rehabilitacji głosu po laryngektomii, czyli ćwiczenia dźwięcznego odbicia.

Zgodnie z doświadczeniem, zaproponowano pacjentowi przerwę w rehabilitacji na czas radioterapii pooperacyjnej i uzgodniono powrót do ćwiczeń miesiąc po ostatnim naświetlaniu. Rozmowę i ćwiczenia przeprowadzono w obecności współmałżonka.

Tak jak zaplanowano (tj. po miesiącu od zakończenia radioterapii) pacjent rozpoczął systematyczną rehabilitację głosu. Częstotliwość spotkań w poradni ustalono na dwa razy w tygodniu. Terapeuta wprowadził ćwiczenia oddechowe, ćwiczenia dźwięcznego odbicia połączone z realizacją sylab otwartych, a następnie – zawierających grupy spółgłoskowe. Po trzech tygodniach pacjent uzyskiwał dość swobodnie dźwięczne odbicie, a równocześnie realizował sylaby. Kolejne ćwiczenia koncentrowały się na wydłużaniu czasu fonacji (na grupach samogłoskowych).

Po dwóch miesiącach zaproponowano pacjentowi realizację wyrazów dwusylabowych (na jednym wydechu). Terapeuta systematycznie zmierzał do wydłużania czasu fonacji, wprowadzając trudniejsze zadania (wyrazy trój- i czterosylabowe). Kolejny krok stanowiły próby realizacji izolowanych samogłosek, począwszy od a. Ponieważ pacjent potrafił uzyskiwać głos w sposób powtarzalny, bez wzmożonego napięcia – włączono do ćwiczeń odpowiednio dobrane wiersze oraz ciągi słowne, zwracając uwagę na koordynację z oddechem. W dalszym ciągu były prowadzone ćwiczenia oddechowe, które mają duże znaczenie dla doskonalenia efektów rehabilitacji oraz pozwalają na redukcję szumów z tracheostomy.

Aktualnie, po 15 miesiącach od laryngektomii i 12 miesiącach od zakończenia radioterapii, pacjent posługuje się dobrą mowa przełykową (wg klasyfikacji Pruszewicza). W dalszym ciągu jest objęty rehabilitacją logopedyczną w celu lepszej koordynacji oddechu z fonacją, wydłużenia czasu fonacji oraz poprawy akcentu i intonacji.

Duża częstotliwość spotkań w poradni wyraźnie wpłynęła na systematyczność ćwiczeń wykonywanych w domu i jakość uzyskanego głosu.

Pacjent 2 (wiek: 64 lata), 14 miesięcy po operacji całkowitego usunięcia krtani

Rehabilitację logopedyczną rozpoczęto po radioterapii pooperacyjnej. Terapeuta od początku obserwował znaczne trudności w uzyskaniu dźwięcznego odbicia – zdecydowanie częściej wraz z odbiciem pojawiała się realizacja samogłoskowa niż wywoływana spółgłoskowa (typu: pa), głos był ochrypły, powtarzalność realizacji czystych dźwięków nieregularna.

Ćwiczenia w poradni odbywały się raz w tygodniu. Koncentrowano się na modyfikacji podstawowych sposobów aspirowania powietrza do przełyku i prowokowaniu kontrolowanego, dźwięcznego odbicia.

Ponieważ w dalszym ciągu metodą rehabilitacji z wyboru pacjenta jest nauka mowy przełykowej, kontynuowano intensywne ćwiczenia rozluźniające i oddechowe. Częstotliwość poprawnego technicznie odbicia zwiększyła się, ale w dalszym ciągu jest ona niewystarczająca do przejścia do kolejnego etapu rehabilitacji głosu. Uwzględniając pojawiające się podczas odbicia samogłoski, przygotowano l...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Forum Logopedy"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy