Dołącz do czytelników
Brak wyników

Współpraca z...

21 marca 2018

NR 24 (Marzec 2018)

Mutyzm wybiórczy u dzieci

0 104

Problem mutyzmu z punktu widzenia lekarza jest bardzo złożony, ze względu na trudności podczas leczenia, wynikające z tego, że nie istnieją wytyczne do terapii, a pacjent nie odzywa się do terapeuty. Z tego względu niezwykle ważne jest rozpoczęcie leczenia od razu po zaobserwowaniu objawów zaburzenia. Jakie są przyczyny, symptomy i możliwości terapii mutyzmu?

Co to jest mutyzm?

Mutyzm wybiórczy (selektywny) jest stosunkowo rzadkim zjawiskiem klinicznym. Charakteryzuje się tym, że dziecko odmawia mówienia w pewnych określonych sytuacjach (np. w przedszkolu lub w szkole, wobec rówieśników i nauczycieli), podczas gdy w innych sytuacjach (np. w domu w stosunku do rodziców i rodzeństwa) dziecko wypowiada się swobodnie. Taka sytuacja występuje pomimo braku uszkodzeń mózgowych ośrodków mowy i przy prawidłowym jej rozumieniu. 

Jako zaburzenie mutyzm wybiórczy dotyczy najczęściej dzieci w wieku przedszkolnym oraz wczesnoszkolnym. Przypadki wśród dorosłych są rzadkie, co może mieć związek z tym, że dorosłym łatwiej jest kontrolować otaczające ich środowisko, jednak podobny objaw w postaci zahamowania mowy może towarzyszyć osobom dorosłym podczas przeżywania lęku związanego z sytuacjami społecznymi (Sharp, Sherman, Gross 2007). 

Zaburzenie zostało opisane po raz pierwszy w 1877 r. przez Adolfa Kussmaula, niemieckiego lekarza i naukowca, jako „aphasia voluntaria”, co można rozumieć jako brak słownego porozumiewania się (lub ograniczenie wypowiedzi) będący decyzją pacjenta. Terminu „elective mutism” użył po raz pierwszy szwajcarski psychiatra Moritz Tramer w 1934 r. w opisie przypadku 8-letniego chłopca. Taka nazwa sugerowała, że nieodzywanie się jest świadomym wyborem dziecka i ma charakter opozycyjny lub manipulacyjny. W 1994 r. w amerykańskiej klasyfikacji zaburzeń psychicznych (DSM-IV) wprowadzono termin „mutyzm selektywny”, zauważając możliwość, że dziecko milczy nie w sposób celowy i zamierzony, ale reaguje niemówieniem w odpowiedzi na zagrażającą sytuację lub środowisko. Oryginalny termin „elektywny” jest nadal używany w klasyfikacji diagnostycznej dominującej w Europie, w Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 opracowanej przez WHO, obowiązującej od roku 1992. W związku z tym w piśmiennictwie używane są wymiennie dwa angielskie określenia: „selective mutism” i „elective mutism”. Obecnie zaburzenie uwzględniono w klasyfikacji ICD-10 i DSM 5. 

U dzieci mutystycznych opisano deficyty w zakresie słuchu i trudności wynikające z nieprawidłowego rozwoju w postaci dysfunkcji rozwoju psychomotorycznego.

Zgodnie z ICD-10, do postawienia diagnozy muszą być spełnione następujące kryteria:

  • ekspresja i rozumienie języka oceniane według standaryzowanych testów mieszczą się w granicach dwóch odchyleń standardowych, stosownie do wieku dziecka; oznacza to, że poziom rozumienia mowy jest prawidłowy i wystarczający do społecznego komunikowania się; jednocześnie pozawerbalne formy komunikowania, takie jak gestykulacja czy tworzenie nieartykułowanych dźwięków, są zachowane, 
  • możliwa do potwierdzenia niemożność mówienia w specyficznych sytuacjach, w których mówienie jest od dziecka oczekiwane (np. w szkole), pomimo mówienia w innych sytuacjach, 
  • czas trwania zaburzenia przekracza 4 tygodnie,
  • nie występuje żadne z całościowych zaburzeń rozwojowych,
  • zaburzenia nie wyjaśnia brak znajomości języka mówionego, wymaganego w sytuacjach społecznych, w których występuje niemożność mówienia (Namysłowska, Badura-Madej, de Barbaro, Bartnik, Beisert 2012).

Według DSM V kryteria kwalifikacji zakłócenia jako mutyzm wybiórczy są następujące: 

  • konsekwentna niemożność mówienia w określonych sytuacjach społecznych, w których oczekiwane jest posługiwanie się mową (np. w szkole), pomimo mówienia w innych sytuacjach,
  • zakłócenie wpływa na osiągnięcia szkolne lub zawodowe albo na komunikację społeczną,
  • zakłócenie utrzymuje się przez co najmniej miesiąc (nie ogranicza się do pierwszego miesiąca uczęszczania do szkoły),
  • niemożność mówienia nie jest spowodowana brakiem wiedzy lub znajomości języka mówionego, wymaganego w danej sytuacji społecznej,
  • zakłócenia nie można lepiej wyjaśnić występowaniem zaburzenia komunikacji (np. zaburzenia płynności o początku w dzieciństwie [jąkania się]) i nie występuje ono wyłącznie w przebiegu zaburzenia należącego do spektrum autyzmu, schizofrenii lub innego zaburzenia psychotycznego (Gałecki,  Święcicki 2015).

Kryteria te są w dużym stopniu porównywalne. Pomimo że fenomen mutyzmu wybiórczego opisano ponad sto lat temu, nadal pozostaje on zjawiskiem nie w pełni zrozumiałym, a badacze interesują się nim szczególnie intensywnie od ostatnich trzydziestu lat (Viana, Beidel, Rabian 2009).
Mutyzm wybiórczy jest schorzeniem występującym rzadko. Uważa się, że rozpowszechnienie zaburzenia ma wartość wyraźnie poniżej 1 procenta populacji dziecięcej. Wartości podawane w różnych badaniach mogą być zaniżone, ponieważ dzieci mutystyczne najczęściej nie sprawiają kłopotów wychowawczych i długo są postrzegane jako niesprawiające problemów. Rozpowszechnienie może być nieco wyższe w pierwszych latach szkolnych i może wykazywać znaczne zróżnicowanie regionalne lub kulturowe. Badania sugerują częstsze występowanie mutyzmu wybiórczego u dziewczynek (Namysłowska, Badura-Madej, de Barbaro, Bartnik, Beiser 2012).

Przyczyny mutyzmu

Nie istnieje jedna zidentyfikowana przyczyna mutyzmu wybiórczego, nie istnieje także kompleksowa i jednolita teoria o etiologii, proponowane są natomiast różne jej modele teoretyczne. Rozwój zaburzenia prawdopodobnie zależy od wzajemnego oddziaływania różnych czynników biologicznych i środowiskowych oraz indywidualnych predyspozycji dziecka (Viana, Beidel, Rabian 2009). Wśród czynników biologicznych wymienia się organiczne uszkodzenie mózgu, najczęściej okołoporodowe, opóźniony, dysharmonijny rozwój psychoruchowy, zaburzenia rozwoju mowy, a także współistnienie podatności na zranienie z urazem psychicznym, szczególnie w okresie rozwoju mowy (Namysłowska, Badura-Madej, de Barbaro, Bartnik, Beiser 2012). Predyspozycje genetyczne zostały uznane za czynnik rozwoju mutyzmu, ponieważ liczne badania stwierdzały, że rodzice dzieci mutystycznych często spełniali kryteria zaburzeń lękowych (Viana, Beidel, Rabian 2009), czyli jednych z najbardziej powszechnych zaburzeń psychicznych w populacji zarówno dziecięcej, jak i wśród dorosłych. Potwierdzono, że mutyzm i zaburzenia lękowe występują w rodzinach dzieci mutystycznych z nieproporcjonalnie dużą częstością (Black, Uhde 1995). Uważa się także, że czynniki neurobiologiczne mogą być zaangażowane w rozwój mutyzmu. U dzieci mutystycznych opisano deficyty w zakresie słuchu i trudności wynikające z nieprawidłowego rozwoju w postaci dysfunkcji rozwoju psychomotorycznego (zaburzenia motoryki dużej i małej, Kristensen 2002). Odnotowano także wyższą częstość drobnych anomalii fizycznych w porównaniu z grupą kontrolną. Wśród czynników związanych ze środowiskiem i rodziną bierze się pod uwagę wychowywanie się w rodzinie dwujęzycznej, pobyt w obcym kraju, strukturę rodziny, sposób traktowania dziecka i relacje między dzieckiem a rodzicami. Rodziny dzieci mutystycznych opisywane są często jako konfliktowe i unikające kontaktów społecznych (Remschmidt 2001). Ich relacje z osobami spoza rodziny nacechowane są ostrożnością, natomiast pomiędzy sobą komunikują się w sposób ubogi, często poprzez wypowiedzi monosylabiczne (Namysłowska, Badura-Madej, de Barbaro, Bartnik, Beiser 2012), czego konsekwencją może być słaba stymulacja rozwoju mowy. Sposób wychowania dzieci w tych rodzinach cechuje się wysokim poziomem kontroli i stawiania wymagań. Same dzieci opisują swoich rodziców jako mniej ciepłych i akceptujących w porównaniu z rówieśnikami (Alyanak, Kılınçaslana, Harmancı, Demirkayab, Yurtbaya, Vehid 2013). 

U około 30% dzieci objawy ustępują w czasie nauki w szkole podstawowej. Rokowanie jest tym lepsze, im młodsze było dziecko w momencie pojawienia się objawów i im krótszy byłczas ich trwania do włączenia oddziaływań terapeutycznych.

Można wnioskować, że pojawienie się objawów może być uzależnione od wspólnego oddziaływania genów i środowiska (to znaczy skłonność niektórych rodziców...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Forum Logopedy"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy