Dziecko z głęboką postacią niedokształcenia mowy o typie afazji mieszanej z przewagą motorycznej w procesie diagnozy i terapii

Adaś – nieprawidłowości w rozwoju mowy i inne dysharmonie

Z wywiadu z mamą chłopca dowiedziałam się, że ciąża była zagrożona, w 6. miesiącu pojawiło się krwawienie i konieczny okazał się pobyt w szpitalu. Kobieta przechodziła zapalenie oskrzeli leczone antybiotykoterapią. W związku z trudnymi warunkami mieszkaniowymi rodziny mama żyła w ciągłym stresie. Adaś urodził się jesienią. Poród odbył się o czasie, siłami natury, w znieczuleniu. Dziecko ważyło 3200 g i otrzymało 9 pkt w skali Apgar (ujęto 1 pkt z powodu zabarwienia skóry). 

Początkowo rozwój Adasia nie budził niepokoju. Chłopiec siadał w wieku 8 miesięcy, nie raczkował, zaczął chodzić w 12. m.ż. Do ukończenia 5. m.ż. był karmiony piersią. Mama określała dziecko jako chorowite. U chłopca wywiązało się zapalenie układu moczowego oraz częste zapadał na anginę. Był dzieckiem spokojnym, mało płakał. Według mamy nie gaworzył. 

Rozwój mowy opóźniał się. W 4. r.ż. nadal nie pojawiały się słowa – bardzo już wyczekiwane przez mamę. Kobieta, która zdecydowała się posłać syna do przedszkola. Mówiła: „on ma taką ciężką mowę… jest leniwy do mówienia… może inne dzieci go zmobilizują…”.
W wieku 4 lat i 11 miesięcy Adam zaczął uczestniczyć w zajęciach przedszkolnych. Zarówno mama, jak i wychowawczyni chłopca zwróciły się do poradni psychologiczno-pedagogicznej z prośbą o objęcie go opieką. Adaś miał bardzo duże problemy w komunikacji. Posługiwał się słowami „tak”, „nie”, „mama” i w niewielkim stopniu wspierał się gestem. Był chłopcem wrażliwym, delikatnym, potrzebującym dodatkowego wsparcia w grupie rówieśniczej. Został zakwalifikowany do udziału w zajęciach terapeutycznych w placówce realizującej wczesne wspomaganie rozwoju. Zajęcia te miały na celu stymulowanie rozwoju myślenia oraz funkcji percepcyjno-motorycznych, a także wzmocnienie samooceny chłopca i budowanie jego kompetencji społecznych. 

Po roku pracy z Adasiem nauczycielka przedszkola w swojej opinii o chłopcu napisała, że początkowo nie podejmował żadnych działań; skupiony był jedynie na przyglądaniu się innym dzieciom. Nie sygnalizował potrzeb fizjologicznych. Nie chciał rysować i malować. Uczestniczył w zabawach z całą grupą, lecz nie zawsze rozumiał polecenia i szybko się nudził. Stopniowo, obserwując rówieśników, uczył się różnych czynności i zachowań, ale nie nawiązywał z nimi kontaktu. Denerwował się, gdy ktoś ingerował w jego zabawę – zagryzał zęby, zaciskał pięści, dając do zrozumienia, że chce bawić się sam. Najczęściej sięgał po samochody i klocki, nie lubił puzzli, miał problem z manipulowaniem przedmiotami wymagającymi precyzji. Z nauczycielem komunikował się niewerbalnie za pomocą ograniczonych gestów i mimiki. W przedszkolu cieszył się z każdego wykonanego przez siebie zadania. Oczekiwał na pomoc zarówno w czynnościach samoobsługowych, jak i podczas ubierania oraz rozbierania się. Rzadko wyrażał swoje uczucia, nigdy podczas pobytu w przedszkolu nie płakał, choć zdarzały się sytuacje, które były dla niego przykre. 

Pierwsze badania psychologiczne wykonano za pomocą Skali Inteligencji dla Małych Dzieci Psyche Cattell, Skali Termana-Merrill oraz Skali Dojrzałości Umysłowej (Columbia). Z opinii wynikało, że w sytuacji zadaniowej chłopiec był podporządkowany i dość dobrze koncentrował uwagę. 

Rozwój funkcji poznawczych przebiegał dysharmonijnie, ze znacznie opóźnionym rozwojem mowy czynnej. W spontanicznej zabawie dziecka pojawiało się dużo wokalizacji, najczęściej niezrozumiałych, i kilka wyrażeń dźwiękonaśladowczych. Deficyty dotyczyły także rozumienia mowy. Chłopiec wyraźnie wspierał się kontekstem sytuacyjnym i wskazówkami wzrokowymi przy próbie rozumienia poleceń słownych. Jego sprawność grafomotoryczna była znacznie obniżona, chwyt ołówka nieprawidłowy, a rysunek dowolny na poziomie bazgrot. Percepcja i pamięć wzrokowa rozwinęły się na poziomie przeciętnym. Chłopiec rozróżniał trafnie kształty i porównywał wielkości. Wyniki badań testowych wskazywały, że ogólna sprawność intelektualna Adasia kształtowała się w normie wiekowej, na poziomie niższym od przeciętnego. Charakter opóźnienia mowy czynnej i biernej wskazywał na niedokształcenie mowy o typie afazji i wymagał dalszej diagnostyki w tym kierunku. Wiadomo już było, że chłopiec będzie wymagał zindywidualizowanego podejścia, uwzględniającego jego specyficzne trudności. 

Jeśli interesuje Cię temat afazji, przeczytaj nasz artykuł Dziecko afatyczne, w którym piszemy o tym, że diagnozowanie i terapia dzieci z niedokształceniem mowy o typie afazji odbywa się głównie na pograniczu psychologii i logopedii. 

Pierwsze badania i diagnozy

Ze względu na utrzymujące się głębokie problemy w zakresie komunikacji mamie Adama zalecono konsultację w Specjalnym Ośrodku Szkolno-Wychowawczym dla Dzieci z Afazją. Poradnia na wniosek mamy wydała dla dziecka orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego. Mama chłopca dostarczyła dodatkowo wyniki badań:

• badanie audiologiczne wykluczyło niedosłuch,
• badanie laryngologiczne – w obrębie narządów mowy stwierdzono obniżone napięcie mięśniowe i skrócone (w niewielkim stopniu) wędzidełko podjęzykowe,
• badanie psychologiczne wg Międzynarodowej Wykonaniowej Skali Leitera II = 99,
• badanie próbą Spionek potwierdziło obniżony w stosunku do wieku poziom umiejętności graficznych oraz obniżony poziom analizy i syntezy wzrokowej,
• znacznie obniżony był poziom koordynacji wzrokowo-ruchowej – niski, wręcz niemożliwy do ocenienia wynik w teście Bender Koppitz,
• chłopiec prezentował obniżony poziom ogólnej koordynacji ruchowej oraz obniżone napięcie mięśniowe, 
• zapis z badania EEG był nieprawidłowy o charakterze napadowym w okolicach skroniowo-ciemieniowo-potylicznych,
• TK głowy nie wykazało żadnych niepokojących zmian.

Początek terapii

Do ośrodka chłopiec został przyjęty, gdy miał prawie sześć lat. Rozpoczęłam z Adasiem pracę terapeutyczną. Systematyczne zajęcia logopedyczne pozwoliły mi na wnikliwą obserwację dziecka, jego możliwości i ograniczeń w komunikacji oraz sformułowanie wniosków o jego ogólnym funkcjonowaniu. 
Chłopiec zachowywał dużą rezerwę w stosunku do nowych osób, był raczej nieśmiały, wycofany. Nie okazywał emocji. Mimika była ograniczona. Na twarzy czasami pojawiały się tiki i grymasy. Gdy Adaś nabrał zaufania, podejmował proponowaną przeze mnie zabawę tematyczną. Był zainteresowany wszystkimi proponowanymi grami i układankami. Sam nie inicjował zabawy. W trakcie wykonywania zadań był bardzo podporządkowany. Podczas zabaw z dziećmi pojawiały się pojedyncze sylaby: no, tu, ma, ta; wokalizacje, reduplikacje mama, tata, baba; niechętnie powtarzał dźwięki. Słownik czynny nadal był ograniczony do kilku słów: tak, nie, tam.

Po dwóch miesiącach terapii w ośrodku przeprowadziłam badanie AFA-Skalą1. Podczas wykonywania poszczególnych prób Adam prezentował się jako dziecko bardzo męczliwe, łatwo wycofujące się z zadań. Miał wyraźny problem ze skupieniem uwagi na przekazach werbalnych – poleceniach i pytaniach kierowanych do niego – odwracał głowę, demonstrując brak zainteresowania. Miał słaby napęd do działania, wszystkie zadania wykonywał powoli. Prawidłowo rozumiał pojedyncze nazwy rzeczowników, czasowników i przymiotników. Rozpoznawał większość kolorów, prawidłowo wykonywał proste polecenia. Miał duże trudności ze zrozumieniem pytań zawierających wyrażenia przyimkowe. Przy niewielkiej pomocy prawidłowo ułożył 4-elementową historyjkę obrazkową. Podczas powtarzania głosek izolowanych widoczny był ograniczony zasób fonemów. 
W próbach powtarzania sylab pojawiały się liczne nieregularne substytucje fonemowe, epentezy:

Podczas samodzielnego nazywania obrazków w słowach wypowiadanych przez dziecko obserwowałam duże problemy z planowaniem motorycznym, pojawiały się liczne zniekształcenia struktury wyrazów, substytucje fonemowe, fonem [x] był substytutem dominującym: 

 

Została postawiona diagnoza: głęboka postać niedokształcenia mowy o typie afazji motorycznej z domieszką zaburzeń rozumienia.
Rozwój Adasia był głęboko nieharmonijny i zaburzony w wielu sferach. Chłopiec został objęty wielospecjalistyczną opieką. Wskazane było odroczenie dziecka o rok od obowiązku szkolnego. Program edukacyjny został dostosowany do jego potrzeb i możliwości. 

Terapia mowy i zajęcia wspierające rozwój Adasia

Adaś systematycznie uczestniczył w różnorodnych zajęciach indywidualnych i grupowych, które miały na celu rozwijanie systemu językowego we wszystkich aspektach i czynnościach mowy. Cały proces edukacyjno-terapeutyczny opierał się na ścisłej współpracy logopedy, pedagoga specjalnego, terapeutów, psychologa, neurologa, nauczycieli rytmiki, wf-u, wychowawców. Mieli oni wymieniać się wzajemnie informacjami na temat postępów i trudności chłopca, a także planować dalsze kroki. Nauka i terapia zostały ściśle powiązane z otaczającą Adasia rzeczywistością, ze zmieniającymi się porami roku i z codziennymi czynnościami. Podążając za dzieckiem, wspólnie „odkrywaliśmy świat”, nadając mu nazwy i znaczenie. 

Adaś uczestniczył w terapii logopedycznej. Wziął udział w treningu uwagi słuchowej metodą Alfreda Tomatisa. Ważne były wszelkie ćwiczenia wspierające rozwój ruchowy chłopca. Wszystkie zajęcia zostały odpowiednio rozplanowane, aby wyjść naprzeciw potrzebom dziecka, a jednocześnie nie przeciążyć go nadmierną ilością w jednym czasie. Trudności motoryczne występujące u chłopca dotyczyły: 

• motoryki dużej, m.in.:
  • długo schodził po schodach krokiem dostawnym, 
  • nie jeździł na rowerze,
  • miał kłopot z łapaniem piłki,
  • dłużej niż rówieśnicy uczył się nowych aktywności ruchowych,
• motoryki małej, m.in.:
  • wykazywał trudności w posługiwaniu się nożyczkami,
  • przejawiał trudności w manipulacji małymi przedmiotami,
• grafomotoryki, m.in.:
  • w sposób nieprawidłowy trzymał kredkę, ołówek,
  • miał trudności z rysowaniem, odwzorowywaniem prostych kształtów.

Obserwacje podczas spontanicznej i kierowanej zabawy w czasie zajęć z SI:

• widoczne trudności z równowagą,
• trudności z utrzymaniem kontaktu wzrokowego,
• obniżone napięcie mięśni,
• męczliwość, uwaga krótkotrwała,
• ograniczona mimika,
• brak jakichkolwiek reakcji obronnych,
• kłopot ze skakaniem na jednej nodze.

Utrzymywały się trudności w zakresie planowania motorycznego. Początkowo podczas zajęć logopedycznych był wyraźny kłopot z przechodzeniem od jednej sylaby do drugiej, pojawiały się liczne metatezy: mapa – pama; tama – mata; puka – kupa; puk, puk – kup, kup; kap, kap – pak, pak.
Słownik czynny bogacił się powoli, ale widać było systematyczny progres. Chłopiec zaczął powtarzać proste wyrazy. Nie utrzymywał w pamięci dłuższych zdań. 

W spontanicznych wypowiedziach oraz podczas kończenia zdań uwidaczniały się problemy z fleksją. 

W zakresie artykulacji pojawiły się dodatkowo głoski syczące, ciszące i głoska [r], co znacząco poprawiło dostępność nowych wyrazów używanych w codziennej komunikacji. Poprawiało się rozumienie mowy, stopniowo zmniejszały się trudności z rozumieniem wyrażeń przyimkowych, pojęć czasowych i przestrzennych.

Zniekształcenia struktury wyrazów obserwowane u badanego chłopca
Elizje
ul’ik	królik
ura	kura
Uproszczenie grup spółgłoskowych
kalul	kangur
i̯ako	jajko
lep	chleb
ato	auto
Metateza
molyt	motyl
substytucje fonemowe
kolut	kogut
muma  ASYMILACJA?	mucha
Mylenie słów ze wspólneg...