Dziecko z głęboką postacią niedokształcenia mowy o typie afazji mieszanej z przewagą motorycznej w procesie diagnozy i terapii

Adaś – nieprawidłowości w rozwoju mowy i inne dysharmonie

Z wywiadu z mamą chłopca dowiedziałam się, że ciąża była zagrożona, w 6. miesiącu pojawiło się krwawienie i konieczny okazał się pobyt w szpitalu. Kobieta przechodziła zapalenie oskrzeli leczone antybiotykoterapią. W związku z trudnymi warunkami mieszkaniowymi rodziny mama żyła w ciągłym stresie. Adaś urodził się jesienią. Poród odbył się o czasie, siłami natury, w znieczuleniu. Dziecko ważyło 3200 g i otrzymało 9 pkt w skali Apgar (ujęto 1 pkt z powodu zabarwienia skóry). 

Początkowo rozwój Adasia nie budził niepokoju. Chłopiec siadał w wieku 8 miesięcy, nie raczkował, zaczął chodzić w 12. m.ż. Do ukończenia 5. m.ż. był karmiony piersią. Mama określała dziecko jako chorowite. U chłopca wywiązało się zapalenie układu moczowego oraz częste zapadał na anginę. Był dzieckiem spokojnym, mało płakał. Według mamy nie gaworzył. 

Rozwój mowy opóźniał się. W 4. r.ż. nadal nie pojawiały się słowa – bardzo już wyczekiwane przez mamę. Kobieta, która zdecydowała się posłać syna do przedszkola. Mówiła: „on ma taką ciężką mowę… jest leniwy do mówienia… może inne dzieci go zmobilizują…”.
W wieku 4 lat i 11 miesięcy Adam zaczął uczestniczyć w zajęciach przedszkolnych. Zarówno mama, jak i wychowawczyni chłopca zwróciły się do poradni psychologiczno-pedagogicznej z prośbą o objęcie go opieką. Adaś miał bardzo duże problemy w komunikacji. Posługiwał się słowami „tak”, „nie”, „mama” i w niewielkim stopniu wspierał się gestem. Był chłopcem wrażliwym, delikatnym, potrzebującym dodatkowego wsparcia w grupie rówieśniczej. Został zakwalifikowany do udziału w zajęciach terapeutycznych w placówce realizującej wczesne wspomaganie rozwoju. Zajęcia te miały na celu stymulowanie rozwoju myślenia oraz funkcji percepcyjno-motorycznych, a także wzmocnienie samooceny chłopca i budowanie jego kompetencji społecznych. 

Po roku pracy z Adasiem nauczycielka przedszkola w swojej opinii o chłopcu napisała, że początkowo nie podejmował żadnych działań; skupiony był jedynie na przyglądaniu się innym dzieciom. Nie sygnalizował potrzeb fizjologicznych. Nie chciał rysować i malować. Uczestniczył w zabawach z całą grupą, lecz nie zawsze rozumiał polecenia i szybko się nudził. Stopniowo, obserwując rówieśników, uczył się różnych czynności i zachowań, ale nie nawiązywał z nimi kontaktu. Denerwował się, gdy ktoś ingerował w jego zabawę – zagryzał zęby, zaciskał pięści, dając do zrozumienia, że chce bawić się sam. Najczęściej sięgał po samochody i klocki, nie lubił puzzli, miał problem z manipulowaniem przedmiotami wymagającymi precyzji. Z nauczycielem komunikował się niewerbalnie za pomocą ograniczonych gestów i mimiki. W przedszkolu cieszył się z każdego wykonanego przez siebie zadania. Oczekiwał na pomoc zarówno w czynnościach samoobsługowych, jak i podczas ubierania oraz rozbierania się. Rzadko wyrażał swoje uczucia, nigdy podczas pobytu w przedszkolu nie płakał, choć zdarzały się sytuacje, które były dla niego przykre. 

Pierwsze badania psychologiczne wykonano za pomocą Skali Inteligencji dla Małych Dzieci Psyche Cattell, Skali Termana-Merrill oraz Skali Dojrzałości Umysłowej (Columbia). Z opinii wynikało, że w sytuacji zadaniowej chłopiec był podporządkowany i dość dobrze koncentrował uwagę. 

Rozwój funkcji poznawczych przebiegał dysharmonijnie, ze znacznie opóźnionym rozwojem mowy czynnej. W spontanicznej zabawie dziecka pojawiało się dużo wokalizacji, najczęściej niezrozumiałych, i kilka wyrażeń dźwiękonaśladowczych. Deficyty dotyczyły także rozumienia mowy. Chłopiec wyraźnie wspierał się kontekstem sytuacyjnym i wskazówkami wzrokowymi przy próbie rozumienia poleceń słownych. Jego sprawność grafomotoryczna była znacznie obniżona, chwyt ołówka nieprawidłowy, a rysunek dowolny na poziomie bazgrot. Percepcja i pamięć wzrokowa rozwinęły się na poziomie przeciętnym. Chłopiec rozróżniał trafnie kształty i porównywał wielkości. Wyniki badań testowych wskazywały, że ogólna sprawność intelektualna Adasia kształtowała się w normie wiekowej, na poziomie niższym od przeciętnego. Charakter opóźnienia mowy czynnej i biernej wskazywał na niedokształcenie mowy o typie afazji i wymagał dalszej diagnostyki w tym kierunku. Wiadomo już było, że chłopiec będzie wymagał zindywidualizowanego podejścia, uwzględniającego jego specyficzne trudności. 

Pierwsze badania i diagnozy

Ze względu na utrzymujące się głębokie problemy w zakresie komunikacji mamie Adama zalecono konsultację w Specjalnym Ośrodku Szkolno-Wychowawczym dla Dzieci z Afazją. Poradnia na wniosek mamy wydała dla dziecka orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego. Mama chłopca dostarczyła dodatkowo wyniki badań:

• badanie audiologiczne wykluczyło niedosłuch,
• badanie laryngologiczne – w obrębie narządów mowy stwierdzono obniżone napięcie mięśniowe i skrócone (w niewielkim stopniu) wędzidełko podjęzykowe,
• badanie psychologiczne wg Międzynarodowej Wykonaniowej Skali Leitera II = 99,
• badanie próbą Spionek potwierdziło obniżony w stosunku do wieku poziom umiejętności graficznych oraz obniżony poziom analizy i syntezy wzrokowej,
• znacznie obniżony był poziom koordynacji wzrokowo-ruchowej – niski, wręcz niemożliwy do ocenienia wynik w teście Bender Koppitz,
• chłopiec prezentował obniżony poziom ogólnej koordynacji ruchowej oraz obniżone napięcie mięśniowe, 
• zapis z badania EEG był nieprawidłowy o charakterze napadowym w okolicach skroniowo-ciemieniowo-potylicznych,
• TK głowy nie wykazało żadnych niepokojących zmian.

Początek terapii

Do ośrodka chłopiec został przyjęty, gdy miał prawie sześć lat. Rozpoczęłam z Adasiem pracę terapeutyczną. Systematyczne zajęcia logopedyczne pozwoliły mi na wnikliwą obserwację dziecka, jego możliwości i ograniczeń w komunikacji oraz sformułowanie wniosków o jego ogólnym funkcjonowaniu. 
Chłopiec zachowywał dużą rezerwę w stosunku do nowych osób, był raczej nieśmiały, wycofany. Nie okazywał emocji. Mimika była ograniczona. Na twarzy czasami pojawiały się tiki i grymasy. Gdy Adaś nabrał zaufania, podejmował proponowaną przeze mnie zabawę tematyczną. Był zainteresowany wszystkimi proponowanymi grami i układankami. Sam nie inicjował zabawy. W trakcie wykonywania zadań był bardzo podporządkowany. Podczas zabaw z dziećmi pojawiały się pojedyncze sylaby: no, tu, ma, ta; wokalizacje, reduplikacje mama, tata, baba; niechętnie powtarzał dźwięki. Słownik czynny nadal był ograniczony do kilku słów: tak, nie, tam.

Po dwóch miesiącach terapii w ośrodku przeprowadziłam badanie AFA-Skalą1. Podczas wykonywania poszczególnych prób Adam prezentował się jako dziecko bardzo męczliwe, łatwo wycofujące się z zadań. Miał wyraźny problem ze skupieniem uwagi na przekazach werbalnych – poleceniach i pytaniach kierowanych do niego – odwracał głowę, demonstrując brak zainteresowania. Miał słaby napęd do działania, wszystkie zadania wykonywał powoli. Prawidłowo rozumiał pojedyncze nazwy rzeczowników, czasowników i przymiotników. Rozpoznawał większość kolorów, prawidłowo wykonywał proste polecenia. Miał duże trudności ze zrozumieniem pytań zawierających wyrażenia przyimkowe. Przy niewielkiej pomocy prawidłowo ułożył 4-elementową historyjkę obrazkową. Podczas powtarzania głosek izolowanych widoczny był ograniczony zasób fonemów. 
W próbach powtarzania sylab pojawiały się liczne nieregularne substytucje fonemowe, epentezy:

Podczas samodzielnego nazywania obrazków w słowach wypowiadanych przez dziecko obserwowałam duże problemy z planowaniem motorycznym, pojawiały się liczne zniekształcenia struktury wyrazów, substytucje fonemowe, fonem [x] był substytutem dominującym: 

Została postawiona diagnoza: głęboka postać niedokształcenia mowy o typie afazji motorycznej z domieszką zaburzeń rozumienia.
Rozwój Adasia był głęboko nieharmonijny i zaburzony w wielu sferach. Chłopiec został objęty wielospecjalistyczną opieką. Wskazane było odroczenie dziecka o rok od obowiązku szkolnego. Program edukacyjny został dostosowany do jego potrzeb i możliwości. 

Terapia mowy i zajęcia wspierające rozwój Adasia

Adaś systematycznie uczestniczył w różnorodnych zajęciach indywidualnych i grupowych, które miały na celu rozwijanie systemu językowego we wszystkich aspektach i czynnościach mowy. Cały proces edukacyjno-terapeutyczny opierał się na ścisłej współpracy logopedy, pedagoga specjalnego, terapeutów, psychologa, neurologa, nauczycieli rytmiki, wf-u, wychowawców. Mieli oni wymieniać się wzajemnie informacjami na temat postępów i trudności chłopca, a także planować dalsze kroki. Nauka i terapia zostały ściśle powiązane z otaczającą Adasia rzeczywistością, ze zmieniającymi się porami roku i z codziennymi czynnościami. Podążając za dzieckiem, wspólnie „odkrywaliśmy świat”, nadając mu nazwy i znaczenie. 

Adaś uczestniczył w terapii logopedycznej. Wziął udział w treningu uwagi słuchowej metodą Alfreda Tomatisa. Ważne były wszelkie ćwiczenia wspierające rozwój ruchowy chłopca. Wszystkie zajęcia zostały odpowiednio rozplanowane, aby wyjść naprzeciw potrzebom dziecka, a jednocześnie nie przeciążyć go nadmierną ilością w jednym czasie. Trudności motoryczne występujące u chłopca dotyczyły: 

• motoryki dużej, m.in.:
  • długo schodził po schodach krokiem dostawnym, 
  • nie jeździł na rowerze,
  • miał kłopot z łapaniem piłki,
  • dłużej niż rówieśnicy uczył się nowych aktywności ruchowych,
• motoryki małej, m.in.:
  • wykazywał trudności w posługiwaniu się nożyczkami,
  • przejawiał trudności w manipulacji małymi przedmiotami,
...