Dołącz do czytelników
Brak wyników

Metody terapii

2 sierpnia 2018

NR 26 (Lipiec 2018)

Interwencja terapeutyczna w jąkaniu u dzieci

0 323

Specjalista pracujący z dzieckiem, które się jąka, musi znać różne podejścia terapeutyczne i stosować je w praktyce. Na logopedzie specjalizującym się w terapii jąkania spoczywa odpowiedzialność, by – mając na uwadze wrażliwość dziecka, poziom lęku i obaw rodziców oraz możliwości poznawcze dziecka – odpowiednio dobrał i zastosował adekwatne podejście terapeutyczne (Millard, Nicholas, Cook 2008).

Formy terapii dla małych dzieci, które się jąkają

Istnieje wiele różnych form terapii i pomocy dziecku, które się jąka, i jego rodzinie. Podstawowy podział metod terapeutycznych dotyczy tego, czy z jąkaniem pracuje się pośrednio (terapia pośrednia), czy bezpośrednio (terapia bezpośrednia) (Węsierska 2013; Kelman, Nicholas 2013; Chęciek 2007; Schneider 2017; Tarkowski 1992). Istnieją również metody łączące te dwa podejścia. 
Terapia pośrednia, opierając się na założeniu, że jąkanie pojawia się w pewnych sytuacjach, pomaga zbudować rodzicom środowisko, które będzie sprzyjało w równym stopniu budowaniu kompetencji komunikacyjnych co budowaniu umiejętności społecznych.
Terapia bezpośrednia koncentruje się na zachowaniach związanych z jąkaniem i próbuje na nie wpłynąć. Zmiany te mogą być dokonywane poprzez kształtowanie płynności mowy dziecka albo modyfikację jąkania (Bennett 2006; Bloodstein, Bernstein, Ratner 2008), a także poprzez łączenie tych dwu podejść (Guitar, Peters 2014). 
Do najbardziej znanych podejść terapeutycznych skierowanych do dzieci jąkających się stosowanych na świecie należą: metoda DCM (Starweather, Gottwald, Halfrond 1990), Lidcombe Program (Onslow, Packman, Harrison 2003), Palin PCI (Mielewska, Węsierska 2013; Węsierska 2010; Botterill, Kelman 2010; Kelman, Nicholas 2008; Millard, Edwards, Cook 2009; Kostecka 1998). Metoda Mini-KIDS (Sandrieser, Schneider 2015; Boroń 2017; Boroń, Schneider 2018), opracowana przez niemieckich specjalistów, zdobywa w ostatnich latach coraz większe uznanie. 

Metoda Interakcyjna Rodzic – Dziecko Palin PCI

Podejście zostało opracowane przez zespół badaczy i klinicystów pracujących w Centrum Michaela Palina w Londynie i jest stale rozwijane. Terapia Interakcyjna Rodzic – Dziecko Palin PCI opiera się na założeniu, że jąkanie jest wieloczynnikowym zaburzeniem mowy, wykazującym indywidualną podatność na działanie czynników zarówno wewnętrznych, jak i zewnętrznych. Jego istota zawiera się w przekonaniu, że warunkiem skutecznej pomocy dziecku, które się jąka, jest oparta na partnerstwie współpraca między terapeutą i rodzicami dziecka. Program terapeutyczny opracowuje się z uwględnieniem potrzeb konkretnego dziecka i jego rodziny.

Założenia metody Palin PCI
Na metodę Palin PCI wpływ miało wiele podejść terapeutycznych, takich jak: Teoria Systemów Rodzinnych, Terapia Poznawczo-Behawioralna oraz Terapia Skoncentrowana na Rozwiązaniach (Węsierska 2010; Botterill, Kelman 2010; Kelman, Nicholas 2013; Mielewska, Węsierska 2013). Autorzy tej metody zakładają, że rodzice potrafią instynktownie wspomagać płynność mowy dziecka. Podejście to jest silnie zindywidualizowane. Fundamentem tej koncepcji są mocne strony dziecka i środowiska, w którym ono się rozwija.
Punktem wyjścia jest kompleksowe badanie, które obejmuje: badanie dziecka, ocenę interakcji Rodzic – Dziecko, wywiad z rodzicami oraz informacje zebrane od nauczyciela, analizę dokumentów zebranych z wcześniejszych terapii i specjalistycznych badań, w których brało udział dziecko, co pozwala określić czynniki, które mogą mieć wpływ na rozwój jąkania i jego utrwalanie (wieloczynnikowy model jąkania, Smith, Kelly 1997). 
Terapia łączy ze sobą strategie zarówno pośrednie, jak i bezpośrednie. W terapii Palin PCI podejście pośrednie jest ściśle ustrukturyzowane. Wykorzystuje się w nim analizę interakcji zachodzących między dzieckiem a rodzicem. Rolą terapeuty jest pomóc rodzicom odkryć to, co może pomóc dziecku w osiąganiu lepszych kompetencji komunikacyjnych i w zaspokajaniu konkretnych potrzeb. Decyzję o wdrożeniu podejścia bezpośredniego podejmuje się po rediagnozie pozwalającej ocenić, u których dzieci jego zastosowanie byłoby wskazane. 
Podstawową techniką jest tzw. czas specjalny. Każdy z rodziców z osobna zobowiązuje się do wspólnej zabawy z dzieckiem, której czas jest ustalany na 5 min. Zależnie od własnych możliwości rodzice decydują się na jej organizowanie od 3 do 5 razy w tygodniu. W trakcie wspólnych sesji będących dla dziecka zabawą rodzice wprowadzają strategie zorientowane na zmianę interakcji z dzieckiem. Sesje odbywające się w obecności terapeuty są rejestrowane przy użyciu kamery wideo, a uzyskane nagrania analizowane są następnie w trakcie sesji terapeutycznych. Terapeuta, pracując z rodzicami, stara się rozwijać ich intuicyjne umiejętności wspomagania płynności w mowie dziecka, zaś jego uwaga skupia się na pozytywnych aspektach podejmowanych przez nich działań.

Cele terapeutyczne
Cele terapii definiuje się zarówno dla dziecka, jak i dla jego rodziców. Jeżeli chodzi o dziecko, jest to budowanie pozytywnego nastawienia do mówienia, poczucia wartości, wiary we własne umiejętności oraz radzenia sobie z trudnościami. W odniesieniu do rodziców w trakcie sesji terapeutycznych pracuje się nad obniżeniem niepokoju związanego z niepłynnością mowy dziecka, wzmacnia się zaufanie rodziców do ich własnych umiejętności w radzeniu sobie z jąkaniem dziecka, a także stwarza się mechanizm, który pozwoli na rozwój naturalnej płynności. Warto podkreślić, że to powyższe cele, a nie pozbycie się jąkania są istotą programu. Jedynie ostatni z ustalanych celów terapeutycznych mówi o zredukowaniu zająknięć występujących w mowie dziecka do poziomu niepłynności właściwych dla tego etapu życia dziecka, w którym się w danym momencie znajduje. 

Organizacja terapii 
Program terapeutyczny w podejściu Palin PCI składa się z trzech etapów. Pierwszy z nich to sześć jednogodzinnych, cotygodniowych spotkań dziecka wraz z rodzicami z logopedą, w czasie których rodzice pracują nad wspieraniem mowy dziecka. Drugi to trwający sześć tygodni etap utrwalania efektów wprowadzonych modyfikacji w środowisku domowym. W tym czasie rodzice wysyłają terapeucie karty czasu specjalnego. Ostatni zaś etap to okres monitoringu, trwający pół roku, w czasie którego rodzice otrzymują feedback od terapeuty i pozostają z nim najczęściej w kontakcie telefonicznym i e-mailowym.

Program Lidcombe

Głównym twórcą programu wywodzącego się z Australii jest Mark Onslow, a także skupieni wokół niego badacze i terapeuci jąkania. Metodę tę należy zaliczyć do nurtu behawioralnej terapii bezpośredniej (Onslow, Packman, Harrison 2003; Onslow, Millard 2012). Podejście to jest ściśle usystematyzowane, co nie przeszkadza w każdorazowym dostosowaniu go do potrzeb konkretnego dziecka i jego rodziny. Na szczególną uwagę zasługuje fakt, że dziecko nie jest uczone żadnych technik, które mogłyby zmienić sposób jego dotychczasowego mówienia, a jego rodzice nie modyfikują warunków środowiska domowego, tak aby mogło pomagać dziecku zarówno w efektywniejszej komunikacji, jak i lepszej płynności w jego mowie. Terapia jest realizowana poprzez uporządkowane rozmowy terapeutyczne odbywające się codziennie w domu. To właśnie fakt, że działania terapeutyczne prowadzone są przez rodziców, od których oczekuje się zaangażowania, uznaje się za kluczowy element zapewniający powodzenie terapii. Rolą terapeuty jest przygotowanie jednego z rodziców do skutecznego wdrażania programu i monitorowania postępów dziecka. Terapię dostosowuje się każdorazowo do wieku dziecka, jego osobowości, poziomu poznawczego, zainteresowań, stopnia nasilenia jąkania i środowiska rodzinnego. Ważne jest, by w trakcie terapii terapeuta był elastyczny.

Założenia metody Lidcombe
Metoda Lidcombe jest metodą ateoretyczną, co należy rozumieć w ten sposób, że nie została przygotowana na bazie wiedzy dotyczącej jąkania u dzieci, a na podstawie badań klinicznych, potwierdzających skuteczność proponowanych działań. Autorzy metody podkreślają, że jej wysoka skuteczność w upłynnianiu mowy dziecka jest wynikiem informacji zwrotnych dotyczących mowy płynnej bądź mowy z jąkaniem, jakie dzieci uzyskują w trakcie trwania terapii od rodziców, co jest zgodne z przyjętym założeniem, że zmiana w zachowaniu jest rezultatem konsekwencji, jakie ono wywołuje. Autorzy skorzystali tu z metodologii warunkowania instrumentalnego (Onslow, Millard 2012).

Cele terapeutyczne
Program terapeutyczny składa się z dwóch etapów. Celem pierwszego etapu jest uzyskanie istotnej poprawy płynności w mowie dziecka. Do drugiego etapu przechodzi się wówczas, gdy jąkanie w mowie dziecka ustąpiło bądź osiągnęło bardzo niski poziom. Na tym etapie rodzic rozpoczyna stopniowe wycofywanie się ze stosowania technik terapeutycznych, a rola terapeuty ogranicza się do monitorowania postępów dziecka. Warunkiem jest jednak utrzymywanie się jąkania na niskim poziomie albo całkowite ustąpienie jego objawów.

Organizacja terapii
Punktem wyjścia terapii jest spotkanie z terapeutą, w trakcie którego przeprowadzana jest ocena jąkania dziecka. Aby materiał do badania był kompletny, prosi się rodziców o przyniesienie krótkich nagrań z jego spontanicznymi wypowiedziami. Jest to niezbędne, by dokonać procentowego pomiaru sylab zająkniętych w próbce co najmniej 300 sylab. Kiedy diagnoza potwierdzi występowanie jąkania u dziecka, terapeuta rozpoczyna przygotowanie rodzica do wdrażania terapii i ewidencjonowania codziennych pomiarów nasilenia jąkania. Stosuje się wówczas skalę nasilenia, gdzie 0 oznacza całkowity brak objawów jąkania, natomiast 9 – jego bardzo nasiloną (ciężką) postać. Z narzędzia tego korzystają zarówno rodzic, jak i terapeuta, jednak aby użycie skali było możliwe, niezbędne jest porozumienie między terapeutą a rodzicem, co oznacza, że wyniki rodzica i terapeuty nie mogą się różnić między sobą więcej niż jednym punktem w skali. W pierwszym etapie sesje terapeutyczne odbywają się w czasie cotygodniowych wizyt w gabinecie terapeuty. Rola terapeuty nie ogranicza się do instruowania rodzica, dokonuje on również regularnych pomiarów częstotliwości jąkania. Przygotowany przez terapeutę rodzic prowadzi już w warunkach domowych 10–15-minutowe konwersacje terapeutyczne z dzieckiem. W ich trakcie stosuje werbalne komentarze dotyczące wypowiedzi dziecka, które odbyły się bez zająknięcia bądź z jego udziałem. Są one tak zaprogramowane, by możliwe było instrumentalne warunkowanie dziecka za pomocą informacji zwrotnych. W terapii dba się o to, by komentarze następowały bezpośrednio po skończonej wypowiedzi dziecka. Zwraca się też uwagę na to, by były wypowiadane neutralnym głosem – z przewagą tych komentarzy, które dotyczą mowy bez objawów jąkania. Sesje są codziennie powtarzane, a rolą ro...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Forum Logopedy"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy