Diagnoza dziecka od chwili narodzin

Zespół profilaktyczno-terapeutyczny rozpoczyna pracę z noworodkiem na oddziale szpitalnym, a jego kontynuacją jest wczesne wspomaganie rozwoju małego dziecka w Specjalnym Ośrodku Szkolno-Wychowawczym nr 1 im. L. Braille’a w Bydgoszczy. Daje to możliwość opieki terapeutycznej od narodzin do momentu rozpoczęcia przez dziecko edukacji szkolnej. Należy podkreślić, że tak wcześnie podjęta stymulacja rozpoczyna się od najprostszych czynności skierowanych w stronę dziecka, prawidłowych i korzystnych dla jego rozwoju. Jest ona możliwa dzięki obecnej współpracy pomiędzy neurologopedami z Ośrodka a Oddziałem Klinicznym Noworodków i Wcześniaków z Intensywną Terapią Noworodka wraz z Wyjazdowym Zespołem „N” Szpitala Uniwersyteckiego nr 2 im. dr. Jana Biziela w Bydgoszczy. Mali pacjenci mogą liczyć na pomoc w zakresie Oceny Globalnych Wzorców Ruchowych według Prechtla oraz diagnozę logopedyczną noworodka. 

Działania wstępne

Wstępne działania z zakresu wczesnej opieki i stymulacji rozwoju dziecka powinny rozpoczynać się od monitorowania rozwoju podstawowych funkcji życiowych na oddziale szpitalnym, przechodzić przez odpowiednio dobraną opiekę i pielęgnację, wczesną stymulację rozwojową, a kończyć w razie potrzeby intensywną terapią. Noworodek z obszaru zwiększonego ryzyka (wcześniak, dziecko z niską wagą urodzeniową, z problemami niedotlenienia, z wadami narządu ruchu, słuchu, wzroku czy też z wadami dymorficznymi, reprezentujący objawy opóźnienia rozwoju układu nerwowego) powinien od pierwszych dni życia podlegać podstawowej stymulacji opartej na: 

• wspomaganiu aktywności spontanicznej noworodka, dostosowanej do stanu jego dojrzałości i parametrów życiowych,
• kontroli i wspomaganiu rozwoju umiejętności prelingwalnych (m.in. prawidłowej koordynacji czynności ssania – połykania – oddychania),
• stymulacji ruchowo-czuciowej opartej na dotyku i kontakcie z rodzicami,
• działaniach wynikających z wykrytego opóźnienia i jego dalszych konsekwencji.

Narzędziem diagnostycznym, które daje możliwość oceny funkcjonalnej młodego układu nerwowego, jest Ocena Globalnych Wzorców Ruchowych według Prechtla. Dzięki ścisłej współpracy ww. placówek rodzice mają możliwość skorzystania z tej diagnozy nawet w trakcie pobytu dziecka na oddziale szpitalnym. Indywidualny proces rozwoju powinien zawierać 2 lub 3 nagrania z okresu wcześniaczego (każda z sekwencji powinna zawierać trzy ruchy globalne), jedno nagranie z okresu terminu porodu lub krótko po nim i przynajmniej jedno nagranie z okresu między 
9. a 15. tygodniem po terminie porodu. Indywidualna trajektoria rozwojowa wskazuje na konsekwentne lub niekonsekwentne występowanie objawów prawidłowych lub nieprawidłowych. Narzędzie jest bardzo czułe, szybkie i nieinwazyjne (nawet 95% prawidłowo postawionych diagnoz), stanowi doskonały wyznacznik wczesnych uszkodzeń i dysfunkcji mózgu.

Obserwacja i ocena ruchów globalnych

Ruchy globalne (GMs) stanowią część repertuaru ruchów spontanicznych i są obecne od okresu płodowego do końca 6. miesiąca życia dziecka. Ruchy te są złożone, występują często i trwają dostatecznie długo, by była możliwa ich staranna obserwacja. Obejmują całe ciało w zróżnicowanej sekwencji ruchów ramion, nóg, szyi i tułowia. Charakteryzuje je również narastanie i wygasanie intensywności, siły i prędkości oraz stopniowy początek i koniec. Rotacje wzdłuż osi kończyn i niewielkie zmiany kierunku ruchu sprawiają, że ruchy są płynne i eleganckie oraz dają wrażenie złożoności i różnorodności. Jeżeli układ nerwowy jest uszkodzony, ruchy globalne tracą swój złożony i zmienny charakter, stają się monotonne i ubogie. Dwa wzorce ruchów globalnych w sposób rzetelny prognozują późniejsze wystąpienia mózgowego porażenia dziecięcego, są to:

• utrzymujący się wzorzec ruchów kurczowo-zsynchronizowanych,
• nieobecność ruchów o charakterze drobnookrężnym (u zdrowego, aktywnego niemowlęcia od 3. do 5. miesiąca życia stanowią dominujący wzorzec ruchowy). 

Jakość ruchów globalnych jest prawdopodobnie modulowana przez ścieżki korowo-rdzeniowe lub siateczkowo-rdzeniowe, w związku z tym może ulegać zmianom wskutek uszkodzenia tych struktur. Uszkodzenie struktur mózgowych wskutek krwotoków lub zmian niedotleniowo-niedokrwiennych prowadzi do wystąpienia nieprawidłowych ruchów globalnych. Ruchy globalne tracą swoją złożoność i różnorodność, prezentując ubogi repertuar, charakter kurczowo-zsynchronizowany lub chaotyczny – ww. stwierdzenie dotyczy ruchów wcześniaczych i wijących, ruchy drobnookrężne mogą być albo nieprawidłowe, albo nieobecne. 

Najważniejszą zaletą metody Oceny Globalnych Wzorców Ruchowych jest fakt, że pozwala ona bardzo wcześnie przewidzieć wystąpienie uszkodzeń układu nerwowego (MPDz). Daje to możliwość wczesnego dopasowania i wprowadzenia interwencji na długo przed rozwinięciem patologicznych cech MPDz. Jest mało prawdopodobne, aby interwencje te zapobiegały MPDz, mogą jednak pomóc złagodzić konsekwencje, takie jak przykurcze i inne formy ograniczenia ruchowego, co ma wpływ na prawidłowe funkcjonowanie kompleksu ustno-twarzowego.

Informacje niezbędne neurologopedzie

Dla neurologopedy rozpoczynającego pracę z noworodkiem istotna jest wiedza z zakresu kształtowania się i funkcjonowania narządów mowy dziecka od okresu prenatalnego. Bardzo ważne są również informacje dotyczące możliwości fizjologicznych dzieci urodzonych przedwcześnie, ich zdolności termoregulacji, niedojrzałości poszczególnych układów, szczególnie nerwowego, pokarmowego i oddechowego.

W trakcie badania logopedycznego noworodka poddawane są ocenie odruchy twarzy, do których zaliczamy: ssanie, połykanie, odruch wymiotny, kąsanie, odruch żuchwowy, wysuwanie języka, otwieranie ust, odruchy wargowe, istotne wady wrodzone, szczególnie w obszarze ustno-twarzowym, oraz funkcje ruchowe, takie jak: siła mięśniowa, napięcie, ruchy swobodne oraz reakcje na dotyk.

Badając noworodka (najwcześniej 2 godz. po urodzeniu), logopeda jest w stanie ocenić: 

• poziom dojrzałości jego funkcji pokarmowych, które warunkują także jego przedjęzykowe zachowania pseudoartykulacyjne,
• synchronizację oddychania i fonacji (oraz jej siłę), istotną dla produkcji naturalnych ciągów fonicznych, 
• siłę mięśni artykulacyjnych,
• tor oddychania ważny dla rozwoju funkcji oddechowo-połykowych,
• poziom wrażliwości twarzy na dotyk (szczególnie wygórowany u dzieci z porodów cięciem cesarskim i uszkodzonym OUN),
• reakcje na bodźce akustyczne,
• anatomiczne i funkcjonalne przygotowanie do czynności artykulacyjnych.

Motoryka ustno-twarzowa niemowląt wymaga harmonijnego funkcjonowania odruchów i reakcji automatycznych związanych z: 

• jedzeniem – tzn. ssaniem, połykaniem, a następnie gryzieniem, kąsaniem i żuciem,
• ekspresją twarz...