Dołącz do czytelników
Brak wyników

Wykorzystanie elektrostymulacji powierzchniowej w terapii wad artykulacji

Artykuły z czasopisma | 21 lipca 2020 | NR 38
46

Elektrostymulacja powierzchniowa jest wykorzystywana w terapii zaburzeń głosu, połykania i rehabilitacji porażonych nerwów twarzowych. W artykule prezentujemy pomysł pracy terapeutycznej z wykorzystaniem aparatu do terapii zaburzeń połykania.

Problemy logopedyczne 12-letniej pacjentki

Zgłosiła się do nas 12-letnia dziewczynka. Według jej rodziców problemem był sposób wypowiadania głoski [r] oraz szeregu szumiącego. W badaniu potwierdzono nieprawidłowe wzorce motoryczne wszystkich głosek dziąsłowych, co polegało na tworzeniu szczeliny między wargami przy płaskim ułożeniu języka na dnie jamy ustnej z jednoczesnym wysunięciem żuchwy. Szereg szumiący w ogóle nie był artykułowany. Głoska [r] pojawiała się tylko w mowie kontrolowanej i była wypowiadana z dużym wysiłkiem. Język w spoczynku przyjmował pozycję płaską, na dnie jamy ustnej. Brak było pionizacji podczas połykania. Stwierdzono prawidłowy słuch fonematyczny. Oddychanie odbywało się torem nosowym. Budowa anatomiczna również nie budziła zastrzeżeń, ale uwagę zwracała tendencja do wysuwania żuchwy podczas mówienia.
Rodzice niepokoili się, że pomimo systematycznych i bardzo intensywnych ćwiczeń logopedycznych, trwających od kilku lat, nie widzą żadnych efektów terapii. Z rozmowy z samą dziewczynką wywnioskowałyśmy, że jest bardzo zniechęcona do terapii, bo ciągle ćwiczy to samo i jeśli chodzi o mowę, to ciągle jest tak samo. Nie lubiła chodzić do szkoły. Zaczęła unikać kontaktów towarzyskich. Ogólnie miała niską samoocenę dotyczącą własnych kompetencji i atrakcyjności.
Rozmowa pozwoliła nam wychwycić, że istnieje bardzo duża różnica między sposobem artykulacji spontanicznej a artykulacją, w której mowa była kontrolowana za pośrednictwem wzorców wyuczonych w trakcie terapii. Wzorce wyuczone pacjentka wypowiadała z dużym wysiłkiem i w sposób nienaturalny. Z kolei mowę spontaniczną trudno było zrozumieć i cechowała ją znacznego stopnia synergia mięśniowa. Szczególnie uwidaczniało się to podczas wysuwania żuchwy w trakcie mówienia. Analizując naturalny sposób artykulacji pacjentki, doszłyśmy do wniosku, że wysuwanie żuchwy jest strategią kompensacyjną w stosunku do braku pionizacji języka. W ten sposób dziewczynka budowała napięcie mięśni w dolnym piętrze twarzy i była to odpowiedź na wysiłek, jaki wkładała do prób poruszania językiem. W skrócie można powiedzieć, że zamiast poruszać mięśniami języka podczas mówienia, poruszała mięśniami żuchwy.
Dodatkowo z wywiadu uzyskałyśmy informację, że dziewczynka ma podwyższony próg bólu, co może mieć też wpływ na osłabione odczuwanie somatosensoryczne. Była to ważna informacja, ponieważ w takich przypadkach należy liczyć się z problemami wynikającymi ze słabej reprezentacji korowej dla mięśni zaangażowanych w pracę artykulacyjną. W związku z tym efekty nie mogły być szybkie i w dużej mierze zależały od czasu potrzebnego na stworzenie nowych połączeń neuronalnych.

POLECAMY

Cele elektrostymulacji w terapii pacjentki

Podejmując się terapii z wykorzystaniem elektrostymulacji, przyjęłyśmy założenie, że nie będziemy korygować poszczególnych wzorców artykulacyjnych, tylko najpierw skupimy się na umiejętnościach pierwotnych dla izolacji ruchu w obszarze ustno-twarzowym. Naszym celem była poprawa napięcia i siły mięśni stabilizujących pozycję żuchwy. W konsekwencji chciałyśmy otrzymać lepsze warunki funkcjonalne dla pracy wewnętrznych i zewnętrznych mięśni języka. Poprosiłyśmy o rezygnację z dotychczasowej, tradycyjnej terapii logopedycznej, ponieważ nie chciałyśmy doprowadzać do utrwalania mało funkcjonalnych wzorców mowy korygowanej z wysiłkiem. Liczyłyśmy na to, że mowa spontaniczna ulegnie poprawie w wyniku modelowania i budowania napięcia mięśniowego w innych miejscach obszaru ustno-twarzowego niż następowało to dotychczas. Ustalając dalsze etapy terapii, wzięłyśmy pod uwagę fakt, że napięcie mięśni mostkowo-sutkowo-obojczykowych było znacznie podwyższone, co z kolei mogło utrudniać przenoszenie napięcia mięśniowego w okolice osi twarzy i jamy ustnej.

Wybór odpowiedniego urządzenia

Na rynku dostępne są różne aparaty do elektrostymulacji. W zależności od typu aparatu można korzystać z programów standardowych lub samodzielnie ustawiać parametry, uwzględniając: natężenie prądu, czas trwania fazy i częstotliwość. Elektrody powinny być przyklejane w miejscach punktów motorycznych wybranych mięśni oraz w taki sposób, aby stymulować pracę nerwów czaszkowych. Parametry prądu mogą odpowiadać pobudzeniu tylko czuciowemu, co oznacza, że impulsy aktywują pętlę mięśniowo-nerwową i przesyłają dalej pobudzenie do wyższych pięter układu nerwowego. Możliwe jest też pobudzenie motoryczne, czyli bezpośrednie uzyskanie skurczu mięśni, co widać podczas zewnętrznej obserwacji ich pracy. Urządzenie, z którego korzystamy, bazuje na elektrodach o bardzo małej średnicy, co powoduje, że jesteśmy w stanie precyzyjnie wybrać miejsce stymulowanych mięśni i nerwów. Jest to istotne, gdyż inne powszechnie dostępne urządzenia do elektrostymulacji powierzchniowej pracują za pomocą elektrod o dużej powierzchni i są dostosowane do dużych mięśni, np. mięśnia czworogłowego. Zmniejszanie powierzchni elektrod poprzez ich obcinanie i wycinanie jest działaniem niekorzystnym, gdyż zwiększa się miejscowo gęstość prądu, co może doprowadzić do zdarzeń niepożądanych i szkodliwych dla pacjenta. Mięśnie twarzowe, jamy ustnej, gardła i krtani to mięśnie bardzo małe, a w porównaniu z mięśniami kończyny górnej czy dolnej są wręcz „drobne”.

Trzy cykle terapii

Terapię zaplanowałyśmy na co najmniej trzy cykle. Podczas każdego cyklu wykonywane były zabiegi jeden raz w tygodniu po 30 min elektrostymulacji. W skład cyklu wchodziło 10 sesji, czyli jeden cykl trwał 10 tygodni. Podczas pierwszego cyklu położyłyśmy nacisk na poprawę odczuwania napięcia mięśni stymulowanych przez prąd oraz ogólną poprawę siły mięśniowej i wykorzystałyśmy do tego program pracy pod nazwą VitalStim. Był on ukierunkowany na elektrostymulację mięśni potrzebnych do stabilizacji pozycji żuchwy. Elektrody były układane najczęściej na mięśniach policzkowych, dwubrzuśćcowych oraz sporadycznie w okolicach tylnego brzuśćca mięśnia dwubrzuśćcowego, a także na mięśniu bródkowo-gnykowym. Niektóre z tych ułożeń dodatkowo stymulowały pozostałe mięśnie dna jamy ustnej, również wzmacniając pozycję stabilizacyjną języka. Podczas jednej sesji, w zależności od potrzeb, wykorzystywana była jedna lub dwie pary elektrod.
Podczas drugiego cyklu wzięłyśmy również pod uwagę stymulację mięśni żwaczy oraz mięśni w osi krtani w celu uzyskania redystrybucji napięcia mięśniowego z obszarów dystalnych (silne napięcie mięśni mostkowo-sutkowo-obojczykowych) do proksymalnych części twarzy, szyi i jamy ustnej. Tym razem korzystałyśmy z programu VMS zamiast VitalStim. Głównie dlatego, że VMS ma możliwość ustalania czasu stabilnego natężenia, narastania i relaksacji, podczas gdy VitalStim pracuje z wykorzystaniem stałego cyklu. Taki rodzaj stymulacji powoduje poprawę szybkości skurczu mięśnia i elastyczności w pracy samego mięśnia.
Trzeci z zaplanowanych etapów jeszcze się nie odbył (przerwa w terapii w związku z pandemią), ale jest zaplanowany z zastosowaniem programu wykorzystującego biofeedback z jednoczasową elektrostymulacją. Takie postępowanie zarezerwowałyśmy dl...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Forum Logopedy"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy