Dołącz do czytelników
Brak wyników

METODY TERAPII LOGOPEDYCZNEJ

24 września 2019

NR 33 (Wrzesień 2019)

Umiejętności osoby karmiącej dzieci urodzone przedwcześnie

0 35

W jaki sposób można zwiększyć umiejętności specjalistów w zakresie karmienia noworodka urodzonego przedwcześnie? Jak dokonać procesu zmian nawyków personelu medycznego oddziałów patologii noworodka?

Trudności z karmieniem wcześniaka

Noworodki urodzone przedwcześnie to grupa pacjentów szczególnego ryzyka w zakresie zaburzeń karmienia, a w konsekwencji również zaburzenia zachowania związanego z karmieniem oraz niedożywienia jakościowego i (lub) ilościowego. Trudności, na jakie napotykają rodzice podczas karmienia, pojawiają się we wczesnym okresie życia dzieci urodzonych przedwcześnie, często na starcie, tj. podczas nauki karmienia doustnego lub w okresie, kiedy wprowadzane są nowe techniki karmienia albo nowe konsystencje i tekstury pokarmów. Często przyczynami takiego stanu rzeczy są: brak gotowości dziecka do rozwijania funkcji pobierania pokarmów i (lub) negatywne doświadczenia związane z karmieniem doustnym. Stosowanie odpowiednich technik w okresie przechodzenia z karmienia enteralnego, czyli naczęściej zgłębnikiem dożołądkowym (fot. 1), na karmienie doustne może podnieść efektywność i bezpieczeństwo karmienia doustnego noworodków oraz przygotować je do prawidłowego rozwoju funkcji pobierania pokarmów nie tylko w warunkach oddziału szpitalnego, ale także w przyszłości, w okresie zmiany konsystencji pokarmów i nabywania nowych technik karmienia właściwych dla wieku dziecka. 
Rozumienie tych zależności wskazuje na oczekiwanie, że personel medyczny zaangażowany w proces nauki doustnego karmienia wcześniaków powinien prezentować w tym zakresie wysokie kompetencje. Do obowiązków pielęgniarek, położnych, logopedów i fizjoterapeutów należy doustne karmienie dzieci. 
Są to również osoby odpowiedzialne za przygotowanie rodziców do odgrywania tej roli po opuszczeniu oddziału szpitalnego – udzielają rad i monitorują sposób karmienia dziecka. Przygotowanie rodziców do karmienia w sposób efektywny, bezpieczny i przyjemny zarówno dla dziecka, jak i dla rodzica jest zadaniem bardzo trudnym i wymagającym edukacji ukierunkowanej na rozpoznawanie potrzeb i możliwości dziecka. „Złotym standardem” w opiece neonatologicznej na oddziałach przygotowujących wcześniaki i ich rodziców do życia poza szpitalem powinno być uzyskanie takiej jakości karmienia doustnego, która gwarantowałaby bezpieczeństwo karmienia doustnego, psychiczny i fizyczny komfort jedzenia u dziecka, prawidłowe przyrosty masy ciała, a także poczucie kompetencji i spokoju u rodziców karmiących dziecko. Nie jest to zadanie proste, choć pozornie mogłoby się tak wydawać. 
 

Fot. 1. Zastosowanie zgłębnika, popularnie zwanego „sondą”, do karmienia enteralnego


Podstawy do określenia umiejętności

W rzeczywistości jest to zadanie wymagające specjalistycznych umiejętności i z tego względu pielęgniarki, położne oraz inni członkowie zespołów medycznych powinni być dobrze przygotowani pod względem merytorycznym do pełnienia tej funkcji oraz posiadać wysokie kwalifikacje w tym zakresie. Niestety, praktyka kliniczna pokazuje, że większość osób karmiących wcześniaki na oddziałach patologii noworodka nie jest przygotowana do pełnienia tych obowiązków. Nie przechodzą szkolenia w zakresie karmienia dzieci ani w trakcie studiów, ani podczas pracy. Najczęściej uczą się tego od siebie nawzajem, karmiąc własne dzieci lub metodą prób i błędów. Nie dysponują wiedzą na temat specyfiki karmienia dzieci z różnymi potrzebami rozwojowymi, co zostało opisane w ramach badań wstępnych, uzasadniających podjęcie tematu pracy doktorskiej.

Przygotowanie programu szkolenia

Części składowe szkolenia przygotowującego personel medyczny do wprowadzania doustnego karmienia noworodków urodzonych przedwcześnie zostały określone na podstawie mojego wieloletniego doświadczenia w pracy terapeutycznej w Klinice Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka w Instytucie Matki i Dziecka w Warszawie, gdzie zajmowałam się rozwojem umiejętności karmienia doustnego noworodków urodzonych przedwcześnie. Bardzo cenne były również dyskusje toczone między pielęgniarkami i członkami zespołu terapeutów w tej klinice, bardzo rozwojowe i inspirujące. Podstawą teoretyczną dla umiejętności pracy z ciałem noworodka jest Terapia Neurorozwojowa NDT-Bobath, teoria integracji sensorycznej Joan Ayres oraz Skala Oceny Zachowania Noworodków T. Berry’ego Brazeltona. Z kolei świadomość i wiedza na temat ogólnoustrojowej niedojrzałości noworodków urodzonych przedwcześnie oraz wynikających z tego trudności i wyzwań rozwojowych stanowiła podstawę dla weryfikacji powyższych teorii w świetle wcześniactwa. Ze względu na przyjęte metodyczne założenia szkolenie otrzymało nazwę TWORKAM (Organizacyjne Tworzenie Wiedzy o Rozwoju Karmienia).
System terapeutyczny NDT-Bobath bazuje na założeniu, że fizjologiczny rozwój motorycznych wzorców ruchowych może być zdeterminowany przez nieprawidłowości powstające na wcześniejszych etapach życia. W związku z tym terapia realizowana według tej koncepcji opiera się na torowaniu wzorców nerwowo-mięśniowych charakterystycznych dla rozwoju fizjologicznego. 
Teoria integracji sensorycznej została oparta na roli, jaką odgrywają najwcześniejsze ontogenetycznie, rozwijające się już w życiu płodowym, układy sensoryczne, tj. zmysł dotyku, propriocepcji i równowagi. To ich kondycja i jakość pracy wpływa na kształtowanie się innych zmysłów, czyli wzroku, słuchu i węchu. Integracja sensoryczna to również proces, podczas którego mózg organizuje informacje zmysłowe do formowania percepcji, zachowania, nawyków i uczenia się. W dalszej perspektywie tworzone są w ten sposób wzorce schematu ciała, koordynacji ruchowej, planowania ruchu oraz równowagi emocjonalnej. Integracja sensoryczna jest skorelowana z umiejętnością koncentracji uwagi, samokontroli, akceptacji siebie oraz zdolności do efektywnego uczenia się. 
U podstaw stworzenia Skali Oceny Zachowania Noworodków (ang. Neonatal Behavioral Assessment Scale – NBAS) leżało założenie, że noworodki komunikują się ze światem przez swoje zachowanie, będące odpowiedzią na środowiskowe bodźce sensoryczne. Brazelton stworzył podstawy do skonstruowania narzędzia oceniającego wrażliwość noworodków oraz ich sposób i preferencje w zakresie prezentowania odpowiedzi na określone bodźce. 

Charakterystyka umiejętności

Przytoczone założenia teoretyczne stanowiły inspirację do wyodrębnienia czterech podstawowych umiejętności osoby karmiącej wcześniaka (rysunek 1): 

  • umiejętność pracy z ciałem dziecka,
  • umiejętność doboru akcesoriów do karmienia, 
  • umiejętność zastosowania kontroli oralnych i stabilizacji dynamicznych,
  • umiejętność oceny gotowości dziecka do podjęcia i zaprzestania aktywności pobierania pokarmu doustnie.


Ramowy opis umiejętności osoby karmiącej noworodka urodzonego przedwcześnie


Szkolenia dotyczące doustnego karmienia noworodków urodzonych przedwcześnie są realizowane w formie warsztatów. Rozpoczynają się od wstępnej oceny umiejętności osoby karmiącej, która jest dokonywana w toku zespołowego przeanalizowania nagrania wideo z sesji karmienia oraz omówienia tego nagrania przez osobę karmiącą. Każdy członek grupy warsztatowej (w tej grupie również trener) może zadawać pytania dotyczące danej sesji karmienia i mówić, które umiejętności, jego zdaniem, zostały zaprezentowane prawidłowo. Po omówieniu nagrania (według wytycznych do oceny karmienia, scharakteryzowanych na początku szkolenia) każda z osób w grupie wypełnia kartę z punktacją, zgodnie z podanym wzorem. To oznacza anonimową ocenę umiejętności osoby karmiącej przez każdego członka grupy warsztatowej.
Wyniki badań własnych potwierdziły skuteczność tych szkoleń. Podczas szkolenia wykorzystywane są metody oparte na praktycznej pracy z pacjentem, na dokonywaniu ocen i podsumowań oraz werbalizowaniu osobistych doświadczeń w aspekcie możliwości uzyskania uczenia się transformacyjnego oraz krytycznej refleksji nad sposobem pracy i postrzegania problemów pacjenta. Ze względu na przyjęte metodyczne założenia szkolenie otrzymało nazwę TWORKAM, co stanowi akronim rozwijający się w pełną nazwę: Organizacyjne Tworzenie Wiedzy o Rozwoju Karmienia.
Zgodnie z przewidywaniami, szkolenia umożliwiły ich uczestnikom uzyskanie nowych umiejętności w zakresie karmienia noworodków urodzonych przedwcześnie. Są to umiejętności, które pozwalają na zmianę sposobu opieki nad pacjentem, a ich trwałość została potwierdzona po dwóch miesiącach od zakończenia szkolenia. Ten rezultat podkreśla praktyczny charakter badania i stanowi jego podstawową wartość.
Przygotowany na potrzeby badania i szkolenia arkusz oceny umiejętności osoby karmiącej stanowi pierwsze tego typu narzędzie. Do tej pory opracowania, których przedmiotem było karmienie noworodków urodzonych przedwcześnie, koncentrowały się głównie na:

  • zagadnieniach dotyczących dojrzałości noworodków do podjęcia...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Forum Logopedy"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy