Dołącz do czytelników
Brak wyników

Metody terapii

2 października 2017

NR 14 (Lipiec 2016)

Terapia dyslalii rozszczepowej

0 417

W terapii mowy dzieci z rozszczepem należy zachować ogólne zasady terapii logopedycznej oraz szereg zasad obowiązujących podczas prowadzenia terapii artykulacji. Jedną z najważniejszych jest zasada rozpoczynania wywoływania głosek od najłatwiejszych dla danego dziecka. Logopedzie powinien przyświecać cel osiągnięcia jak najbardziej zrozumiałej mowy, co oznacza w pełni opanowany system fonologiczny.

Wprowadzenie

Dyslalia rozszczepowa to „rodzaj dyslalii obwodowej, której objawem są zakłócenia dźwiękowych realizacji fonemów, a które (...) mogą dotyczyć wszystkich cech fonetycznych. Przyczyną zakłóceń dźwiękowych realizacji fonemów jest rozszczep podniebienia pierwotnego (warga i wyrostek zębodołowy) i (lub) wtórnego (podniebienie miękkie i twarde – bez wyrostka zębodołowego) ujmowany jako zaburzenie wieloukładowe” (Pluta-Wojciechowska 2008, s. 108). Można przyjąć, że dyslalia rozszczepowa charakteryzuje dzieci, które opanowały sprawności komunikacyjne zgodnie z oczekiwaną normą rozwojową, ale przyszły na świat z rozszczepem i ich sprawności fonologiczne mają pewne specyficzne cechy z tym związane.

Zasady prowadzenia terapii dyslalii rozszczepowej

Zawsze należy prowadzić terapię logopedyczną na miarę aktualnych możliwości pacjenta. Czekanie, nieraz przez kilka lat, aby np. warunki anatomiczne się poprawiły, jest stratą cennego czasu pacjenta i niewykorzystywaniem jego możliwości rozwojowych. Jeśli warunki anatomiczne wymuszają nosowanie otwarte, skupić się należy nad opanowaniem właściwych sprawności komunikacyjnych i językowych, sprawności motorycznej narządów mowy, kształceniem słuchu fonematycznego itp., a w zakresie artykulacji – na prawidłowym miejscu, sposobie i udziale wiązadeł głosowych w realizacji dźwięczności głosek.

Nigdy nie wolno czekać z wywoływaniem kolejnej głoski do momentu, w którym wcześniej ćwiczona jest całkowicie poprawna. Dotyczy to przede wszystkim rezonansu nosowego. Zdarza się, że ze względu na warunki anatomiczne lub utrwalone nawyki nawet samogłoski ustne trudno jest wywołać i utrwalić z poprawnym rezonansem, a tym bardziej spółgłoski. Należy wtedy upewnić się, że miejsce realizacji, sposób i udział wiązadeł głosowych są prawidłową, starać się w dalszym ciągu pracować nad właściwym rezonansem, ale można już zacząć pracę nad kolejnymi głoskami.

Nieraz dopiero zabieg plastyki podniebienia umożliwi zmniejszenie nosowania, a pozostałe cechy fonetyczne głosek, utrwalone w sposób właściwy, umożliwią zrozumiałą mowę. U pacjentów takich po zabiegu słychać natychmiastową poprawę. Nie będzie jednak tej poprawy, gdy logopeda nie wypracuje wszystkich możliwych cech głosek, a całą energię będzie poświęcał wyłącznie na ćwiczenia wstępne ze względu na niemożność wypracowania idealnego dźwięku mowy.

Ćwiczenia wstępne

Głównym celem terapii dyslalii rozszczepowej jest wprowadzenie do systemu fonologicznego poprawnych dźwięków mowy (lub najlepszych możliwych do uzyskania w danej sytuacji) oraz wyeliminowanie dźwięków niepożądanych.

W tym celu stosuje się ćwiczenia wstępne:

  • oddechowe,
  • fonacyjne,
  • usprawniające aparat artykulacyjny (język, wargi, żuchwę), szczególnie podniebienia miękkiego (mechanizmu podniebienno-gardłowego (zob. str. 26),
  • słuchowe (słuchu awerbalnego i werbalnego, percepcji słuchowej, pamięci słuchowej i słuchu fonematycznego).

W razie potrzeby również ćwiczenia:

  • ogólnej sprawności motorycznej,
  • poszczególnych funkcji psychicznych, np. koncentracji uwagi, pamięci, spostrzegawczości (por. Walencik-Topiłko 2005).

W celu usprawnienia i polepszenia kinestezji narządów mowy wykonuje się masaż logopedyczny. Masaże wargi i podniebienia można wykonywać u niemowląt przed operacją chirurgiczną wyłącznie według wskazówek i na życzenie chirurga. Po operacji i pełnym zagojeniu wykonuje się masaż wargi i podniebienia miękkiego, a w razie potrzeby – twarzy i całego ciała. Podniebienie masuje się ruchem od podniebienia twardego do miękkiego. Podniebienie miękkie lekko uciska się ku górze. Masuje się je palcem, owalną szczoteczką do dziąseł dla niemowląt lub wibratorem logopedycznym, przed jedzeniem, do trzech odruchów wymiotnych. Jeśli pacjent może wykonywać ćwiczenia czynne, należy skupić się na nich.

Uwaga! Ćwiczenia tradycyjnie zaliczane do wstępnych wykonywane są najczęściej w terapii dyslalii w pierwszym, wstępnym okresie terapii. W przypadku dyslalii rozszczepowej jest inaczej. Ćwiczenia te należy wykonywać przez długi okres, nieraz przez cały czas trwania terapii. Dotyczy to szczególnie ćwiczeń oddechowych (ze względu na trudności z uzyskaniem właściwej drogi oddechowej), fonacyjnych (często obciążona jest krtań i występuje chrypka), narządów mowy (ze względu na zmienioną anatomię, obniżoną sprawność i kinestezję, niepożądane przyzwyczajenia). Dzięki tym ćwiczeniom możliwe jest stopniowe zmniejszenie nosowania otwartego.

Kolejność wywoływania głosek

Stosuje się najczęściej dwie zasady (Wiśniewska 2005):

  • pierwsza – wywoływanie i utrwalanie głosek w kolejności, w której pojawiają się w rozwoju mowy; powinny to być takie, które fizjologicznie już występują w danym wieku u dziecka zdrowego,
  • druga – moim zdaniem najistotniejsza – to stopniowanie trudności; wywoływanie głosek zaczynamy od dźwięków łatwych, mniej unosowionych, które można szybciej uzyskać (Styczek 1979), aby na ich bazie przechodzić do głosek trudniejszych. Przestrzeganie tej zasady jest ważne ze względów psychologicznych, pozwala bowiem dziecku uwierzyć we własne siły i przekonuje je, że skoro potrafi wypowiadać np. samogłoski, na pewno nauczy się także innych głosek

Wywoływanie ustnych samogłosek rozpoczyna się, gdy dziecko potrafi wydychać powietrze ustami (Wiśniewska 2003). Każda kolejna samogłoska była wyższa od poprzedniej, a więc kolejność powinna być następująca: [a], [e], [o], [y], [u], [i] (Styczek 1979). Nasilonego nosowania można spodziewać się przy wymowie samogłosek: [y], [u], [i], ponieważ przy ich artykulacji środek i tył języka wznoszą się wysoko ku podniebieniu twardemu, co sprzyja zwarciu grzbietu języka z podniebieniem, wymuszając wydostawanie się powietrza przez nos.

Artykulację ustną uświadamia się poprzez wyartykułowanie głoski z zaciśniętymi skrzydełkami nosa i bez (uwaga: zaciskanie nosa służy wyłącznie demonstracji, nie wolno stale ćwiczyć z zaciśniętym nosem!). Dobre efekty daje polecenie, aby dziecko wymawiało głoski „na lusterko” ustawione przed ustami, a osłonięte od otworów nosa, które powinno pokrywać się parą wydobywającą się z ust. Można też umieścić pod nosem np. piórko i obserwować, czy porusza się ono podczas mówienia. Do tego celu służy też fonendowód.

Nie czekając na idealną wymowę samogłosek, przystępuje się do wywoływania i utrwalania półsamogłosek i spółgłosek. W literaturze przedmiotu można znaleźć pewne propozycje dotyczące kolejności ćwiczonych głosek. Ferdynand Antkowski (1960) po uzyskaniu samogłosek proponuje wywoływać kolejno: półsamogłoski: [i ̯ ], [u̯], samogłoski nosowe: [ǫ], [ę], spółgłoski półotwarte: [m], [n], [ń], [l], spółgłoski palatalne: [ś], [ź], [ć], [ʒ́], spółgłoski zwarto-wybuchowe: [p], [b], [t], [d], [k], [g], spółgłoski szczelinowe: [f], [v], [x], spółgłoski zwarto-szczelinowe: [c], [ʒ], [č], [ǯ], i spółgłoski szczelinowe: [s], [z], [š], [ž], głoska [r].

Irena Łyżyczka (1978) proponuje następującą kolejność wywoływania spółgłosek: zwarto-wybuchowe: [p], [b], [t], [d], szczelinowe: [v], [f], [x], palatalne: [ć], [ś], [ź], [ǯ], zwarto-szczelinowe i szczelinowe [c], [s], [z], [ʒ], [š], [ž], [č], [ǯ] lub: tylnojęzykowe zwarte: [k], [g] (w zależności od wieku dziecka) na końcu: [r].

Danuta Pluta-Wojciechowska (2008) proponuje wykorzystać kontrast między ćwiczeniem samogłosek [a], [o], [e] i głosek półotwartych) oraz głosek zwartych (szczególnie: [p], [b]). Umożliwia on dziecku z poznanie podstawowej opozycji fonologicznej, jaką są samogłoska i spółgłoska. Głoski: [p], [b] są głoskami wizualnymi i ich prawidłowa realizacja pozostaje w silnym kontraście do utylnienia miejsca artykulacji wielu głosek (co zdarza się dość często).

Spółgłoski [p] i [b] w przypadku nasilonego nosowania mogą być wymawiane jako [m], jako szczelina nosowa, dźwięk krtaniowy lub gardłowy, zniekształcane w jeszcze inny sposób albo niewymawiane w ogóle. Trudności mogą być związane uzyskaniem zwarcia warg (w przypadku rozszczepu wargi) oraz z umiejętnością uzyskania właściwego ciśnienia w jamie ustnej i wypuszczania go przez usta, a nie przez nos (w przypadku rozszczepu podniebienia).

Wywołanie głosek [p] i [b] może przysparzać problemów. Najczęściej są to pierwsze spółgłoski właściwe, od których rozpoczyna się opracowywanie spółgłosek właściwych, dlatego należy im poświęcić dużo czasu i starań, aby uzyskać jak najlepszy dźwięk. Efektem tego będzie satysfakcja pacjenta, wzrost motywacji oraz łatwiejsze opanowywanie kolejnych spółgłosek. W swojej praktyce zaczynałam terapię tych głosek od uzyskania mocnego, wyraźnego [p] z mocniejszym niż w mowie spontanicznej zwarciem i wydechem (ćwiczone były sylaby: [py, pa, po, pe] oraz, w miarę możliwości: [pu, pi]. Aby to uzyskać, stosowana była m.in. silna, głośna wymowa [py] nad zapaloną świeczką, tak aby ją zgasić. Uzyskany dźwięk był utrwalany w sylabach, logotomach i wyrazach. Początkowo wyrazy były nieliczne ze względu na ograniczone możliwości fonetyczne pacjenta.

Następnie wywoływana była głoska [b]. W tym celu, oprócz metody demonstracyjnej i substytucyjnej, stosowałam liczne ćwiczenia słuchu fonetycznego, polegające na nagrywaniu dźwięków wymawianych przez dziecko i słuchowym ocenianiu przez pacjenta i logopedę lepszych i gorszych (mniej nosowych i bardziej nosowych), wreszcie poprawnych (i nie) realizacji.

W zakresie słuchu fonemowego ważne jest różnicowanie głoski [b] z [m] oraz [b] z [p]. Po utrwaleniu [b]...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Forum Logopedy"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy