Charakterystyka badanej osoby
Mężczyzna 57 lat, praworęczny. W 2002 r. przeszedł udar lewej półkuli mózgu, nastąpił niedowład prawej strony. Wieloletni alkoholizm skutkował padaczką poalkoholową. Występują liczne zespoły neurologiczne, w tym: zespół móżdżkowy, piramidowy, opuszkowo-rzekomoopuszkowy, zależności alkoholowej, otępienny. Stwierdza się zaburzenia mowy o typie dysartrii, zaburzenia połykania, przewleką niewydolność krążenia mózgowego. Po zachorowaniu – udar – konieczna stała się opieka stacjonarna. Obecnie zamieszkuje w Domu Pomocy Społecznej.
POLECAMY
W związku ze stanem zdrowia wymaga stałej pomocy we wszystkich czynnościach dnia codziennego.
Stan neurologiczny
- stan po udarze niedokrwiennym mózgu, lewej półkuli /2002 r./,
- zespół piramidowy pod postacią niedowładu połowiczego prawostronnego,
- śladowe objawy piramidowe lewostronne,
- zespół opuszkowo-rzekomoopuszkowy,
- zespół móżdżkowy,
- padaczka alkoholowa,
- dysartria /ICD – 10 – R47.1/,
- dysfagia /ICD – 10 – R13/.
Stan psychiatryczny
Opinia psychologa: /2004 r. – po przyjęciu do DPS/ sprawność intelektualna na pograniczu upośledzenia umysłowego, objawy psychodegradacyjne na podłożu alkoholowym, nasilone cechy charakteropatyczne. Typ bierno-agresywny.
Stan obecny
- stan po udarze, mowa bełkotliwa, bez ostrych objawów psychotycznych, bez myśli samobójczych, w zachowaniu dysforyczny, niepopędliwy, kontakt logiczny dość dobry,
- otępienie naczyniowe /ICD – 10 – F03/,
- organiczne zaburzenie osobowości /ICD – 10 – F07/,
- organiczne zaburzenia nastroju [afektywne] /ICD – 10 – F06.3/,
- padaczka /ICD – 10 – G40/.
Stan laryngologiczny
- częste odbijania, podejrzenie refluksu, laryngitis chronica – przewlekłe zapalenie krtani, pobranie wycinka z krtani do badania histopatologicznego, ocena gardła dolnego i krtani utrudniona ze względu na zalegającą wydzielinę,
- dysfagia /ICD – 10 – R13/.
- zaburzenia słuchu, ucha prawego, badanie słuchu, zalecono aparat słuchowy.
Dane dotyczące obecnego stanu zdrowia
Pacjent nie ma problemów ze wzrokiem, zgłasza problemy ze słuchem. Od kilku dni zaczął nosić aparat słuchowy na prawe ucho, zgłasza dyskomfort polegający na dodatkowych, zbyt głośnych szumach, piskach, wzmocnieniu siły odgłosów z otoczenia. Oprócz choroby zasadniczej – przewlekła niewydolność krążenia mózgowego, stan po udarze niedokrwiennym lewej półkuli mózgu, choruje na padaczkę, nadciśnienie tętnicze, otępienie naczyniowe, dysfagię, dysartrię.
Dane dotyczące mowy
Przed wystąpieniem choroby pacjent nigdy nie miał problemów z mówieniem i nie korzystał z pomocy logopedy. Trudności z mówieniem nie wystąpiły bezpośrednio po zachorowaniu, wraz z pierwszymi objawami choroby, ale po około 3 latach. Polegały one na problemach związanych z wyraźnym wypowiadaniem słów, które pacjent miał w myślach. Zaczął odczuwać zmęczenie w czasie mówienia. Nie zgłasza problemów dotyczących tempa mówienia. Zauważa również problemy dotyczące kontroli akcentu wypowiedzi. Niezależnie od woli mówi zawsze monotonnym głosem.
Ocena zrozumiałości wypowiedzi własnych pacjenta
Pacjent ocenia, że duża część jego wypowiedzi jest niezrozumiała dla innych, a jego trudności głosowe są duże.
Ocena wstępna siły mięśni artykulatorów
Obserwując artykulatory pacjenta, zauważa się ich osłabienie, zwiotczenie, ścieńszenie (zmniejszenie grubości).
Ocena wstępna napięcia mięśni
Wstępna ocena wyglądu twarzy badanego w spoczynku pozwala zauważyć obniżenie napięcia mięśni. W ułożeniu bruzd nosowo-wargowych obserwuje się asymetrię oraz spłycenie bruzdy nosowo-wargowej po stronie prawej. Ułożenie czerwieni warg również jest asymetryczne, po stronie prawej widoczne opadanie kącika ust.
Objawy zaburzeń napięcia mięśni w spoczynku
Podczas badania zauważa się obniżone napięcie mięśni, są one mniej sprężyste, pojawiają się zaniki lub ścieńszenia.
- Język – pomarszczony na brzegach, w spoczynku zbacza w stronę porażoną – prawą.
- Wargi – asymetria czerwieni warg, opadanie kącika ust po stronie porażonej – prawej, trudności sprawia zamknięcie, zaciśnięcie warg.
- Podniebienie miękkie – opuszczone po stronie porażonej – prawej, ułożenie podniebienia powoduje nosowe zabarwienie głosu.
- Żuchwa – opadanie żuchwy – chory nie jest w stanie utrzymać jej w pozycji uniesionej, nie domyka ust.
- Mięśnie mimiczne – pozbawione sprężystości, obniżone napięcie.
- Szyja – nie opada, utrzymuje się w prawidłowej pozycji.
Badanie i ocena sprawności wykonywania prób ruchowych
Na podstawie przeprowadzonych badań stwierdza się ciężkie zaburzenie motoryki języka i warg (patrz tabela na stronie 22).
Badanie kliniczne mowy.
Wstępna ocena zrozumiałości mowy
Mowa pacjenta jest słabo zrozumiała – większość wypowiedzi jest słabo zrozumiała. Osoby znające chorego, jego bliscy, pracownicy Domu Pomocy Społecznej mogą się z nim skomunikować, natomiast osoby postronne, nieprzyzwyczajone do sposobu wymowy chorego przestają go rozumieć. W rozumieniu chorego, pomaga im kontekst wypowiedzi i obserwowane jego reakcje pozawerbalne – potakiwanie głową, gesty.
Badanie możliwości realizacyjnych
W wyniku przeprowadzonych badań u pacjenta można stwierdzić:
1. Zaburzenia suprasegmentalne:
- hipoprozodię (osłabienie cech prozodycznych w wypowiedzi, zmniejszona zdolność zmiany natężenia, wysokości i rytmu mówienia), zwolnione tempo mówienia, wydłużenie czasu potrzebnego do wypowiedzenia danego fragmentu teksu, dzielenie dłuższych wyrazów na sylaby wskutek obniżonego napięcia mięśni aparatu mowy,
- dysprozodię (zaburzenie cech prozodycznych wypowiedzi).Pacjent wszystkie zdania (oznajmujące, pytające, wykrzyknikowe) czyta z intonacją zdania oznajmującego.
2. Zaburzenia segmentalne:
- zaburzenia paradygmatyczne – naruszenie inwentarza głosek (fonemów : elizja – baobab – babab; brama – bama; substytucje – nożyce – nożyse; sanie – sane; deformacje – dżdżownica – downica),
- zaburzenia syntagmatyczne – obejmują zniekształcenia ciągu wypowiedzeniowego (redukcja – listonosz – listono; warstwy – wactwy; perseweracja – okulary – okalary).
Najważniejszym objawem zaburzeń dysartrycznych u pacjenta są zaburzenia artykulacji, przy czym samogłoski są lepiej realizowane niż spółgłoski. Dominuje niedowład warg i języka, osłabienie podniebienia powoduje, że spółgłoski tylnojęzykowe (g, k, ch) są wymawiane z zabarwieniem nosowym.
Zaburzenia artykulacyjne dotyczą:
- zaburzeń muskulatury twarzy w spoczynku,
- zaburzeń muskulatury aparatu artykulacyjnego w spoczynku,
- zaburzeń motoryki artykulatorów,
- patologicznej zmienności realizacji fonemów,
- zaburzeń zrozumiałości wypowiedzi spontanicznej.
|
Nazwa próby |
Opis sposobu wykonania prób ruchowych |
Ocena jakościowa |
|
Ruch języka w pionie – szybkie ruchy języka do wałka dziąsłowego i opuszczanie jak la – la – la |
Apel i przednia część języka w położeniu końcowym osiąga poziom wargi górnej, bardzo utrudnione i wolne przechodzenie od położenia góra–dół, język zmienia kształt |
Wolne tempo, dodatkowe współruchy /zamykanie oka/, grymasy twarzy |
|
Ruchy poziome języka – wysuwanie języka jak najdalej na brodę |
Język wysuwa się z ust i dotyka kości bródowej, jednak jest to ruch mało płynny, całą masą języka, z dodatkowymi współruchami muskulatury twarzy Poprawny kierunek ruchu, zakres i symetria, zaburzone tempo, płynność i koordynacja ruchu |
Poprawny kierunek ruchu, zakres i symetria, zaburzone tempo, płynność i koordynacja ruchu |
|
Ruchy poziome języka: |
Język wysuwa się w linii pośrodkowej w wolnym tempie, jednak opiera się o zęby, widoczna zmiana kształtu języka – pogrubienie /wybrzuszenie dorsum/, cofanie języka wywołuje odruch wymiotny |
Kierunek i zakres ruchu języka – cofanie – zakłócone, tempo bardzo wolne, płynność i koordynacja ruchów zakłócona |
|
Ruch języka w poziomie: |
Język wykonuje ruchy do kącików ust, jednak apex wysuwa się poza kąciki ust, próba wykonana w wolnym tempie |
Kierunek ruchu języka prawidłowy, zakres zakłócony, płynność i tempo bardzo wolne |
|
Ruchy jednoczesne języka w poziomie i pionie: rozpłaszczanie języka – język szeroki „łopata” |
Język wysunięty i rozszerzony w płaszczyźnie poziomej, ale niedostatecznie spłaszczony w pozycji pionowej |
Kierunek ruchu języka zakłócony w płaszczyźnie pionowej, zakres, płynność i tempo poprawne |
|
Ruchy jednoczesne języka w poziomie i pionie. Zwężanie języka – język szeroki „grot” |
Język zwężony w płaszczyźnie poziomej, nieco pogrubiony w płaszczyźnie pionowej, ruchowi towarzyszą dodatkowe współruchy /tiki oczu/ |
Kierunek ruchu języka i zakres prawidłowe, płynność i tempo wolne, koordynacja ruchów zakłócona |
|
Ruchy jednoczesne języka w poziomie i pionie. Naprzemienne, szybkie ruchy języka – „łopata–grot” |
Ruch języka i przechodzenie z pozycji „łopata” do pozycji „grot” występuje w bardzo wolnym i mało precyzyjnym tempie |
Kierunek ruchu języka prawidłowy, płynność i tempo wolne, koordynacja ruchów zakłócona |
|
Ruchy jednoczesne języka w poziomie i pionie. Oblizywanie dziąseł ruchem okrężnym pod zamkniętymi wargami w lewo i prawo |
Język nie wykonuje ruchu okrężnego, jedynie ruchy na boki w prawo i lewo, uniesiony apelem ku górze, również nie jest możliwe wykonanie ruchu w drugą stronę, język nie spoczywa w jamie ustnej, tylko wysuwa się na zewnątrz, jego kształt się zmienia, występują współruchy |
Kierunek ruchu języka i zakres zakłócone, płynność i tempo bardzo wolne, koordynacja ruchów zakłócona, brak symetrii ruchu |
|
Ruchy jednoczesne języka w poziomie i pionie. Liczenie zębów językiem |
Język porusza się bardzo niepłynnie, ruchy są chaotyczne, podejmuje próbę dotykania zębów jedynie po górnym wałku dziąsłowym, niemożliwe jest przejście do wolnego wałka dziąsłowego, język wysuwa się na zewnątrz jamy ustnej |
Kierunek ruchu języka i zakres zakłócone, brak płynności, tempo bardzo wolne, koordynacja ruchów zakłócona, brak symetrii ruchu |
|
Ruchy jednoczesne języka w poziomie i pionie – podniesienie brzegów języka do podniebienia i uniesienie przedniej części języka i apelu do wałka dziąsłowego – „nerka” |
Język wykonuje chaotyczne ruchy, nie osiąga pionizacji, próba bardzo zniekształcona |
Kierunek ruchu języka chaotyczny, zakres zakłócony, brak płynności, tempo bardzo wolne, koordynacja ruchów zakłócona, brak symetrii ruchu |
|
Sekwencja ruchów języka w poziomie i pionie. Język dotyka apelem: |
Ruchy języka adekwatne do żądanych, jednak poza jamą ustną wykonane w bardzo wolnym tempie |
Kierunek ruchu języka poprawny, zakres zakłócony, mała płynność, tempo bardzo wolne, koordynacja ruchów poprawna |
|
Sekwencja ruchów języka w poziomie i pionie. Język dotyka apexem i sąsiadującym z nim bocznym brzegiem do jednego kącika ust – do górnej wargi w linii pośrodkowej |
Ruchy języka adekwatne do żądanych, jednak apex wysuwa się poza kąciki ust, wykonane w bardzo wolnym tempie |
Kierunek ruchu języka poprawny, zakres lekko zakłócony, mała płynność, tempo bardzo wolne, koordynacja ruchów poprawna |
|
Próby siły mięśni języka z pokonaniem oporu szpatułki |
Badany wysuwa język i kieruje w kierunku jednego i drugiego kącika ust, podejmuje wykonanie nacisku na szpatułkę całą jego masą, jednak nacisk jest bardzo słaby, występują zmiany muskulatury twarzy |
Kierunek ruchu języka i zakres poprawny, mała płynność, tempo bardzo wolne, koordynacja ruchów poprawna, brak symetrii ruchu |
|
Nazwa próby |
Opis sposobu wykonania prób ruchowych |
Ocena jakościowa |
|
Ruch warg w płaszczyźnie pionowej. Szerokie otwieranie i zamykanie ust |
Badany otwiera i zamyka usta, jednak zakres ruchów jest niedostateczny, występują dodatkowe współruchy – zamykanie lewego oka, wargi niesymetryczne, występuje zaciskanie warg, ruchy mało płynne |
Kierunek ruchu warg poprawny, zakres zakłócony, brak płynności, tempo bardzo wolne, koordynacja ruchów zakłócona, brak symetrii ruchu |
|
Ruch warg w płaszczyźnie poziomej. Uśmiech – jak najszerzej rozciągamy wargi do uśmiechu. Chwilę wytrzymać, rozluźnić |
Ruch warg w pozycji poziomej w małym zakresie, wargi jedynie rozchylone, odsłonięte dolne i górne zęby, trudności w utrzymaniu warg w pozycji „uśmiechu” |
Kierunek ruchu warg poprawny, zakres zakłócony, brak płynności, tempo bardzo wolne, koordynacja ruchów zakłócona, brak symetrii ruchu |
|
Ruch warg w płaszczyźnie poziomej. Na przemian uśmiech lewą i prawą stroną warg. |
Przy próbie ruchu warg w płaszczyźnie poziomej dochodzą współruchy języka oraz mięśni mimicznych, usta rozchylone, strona nieaktywna wykonuje współruchy |
Kierunek ruchu warg zakłócony, zakres zakłócony, brak płynności, tempo i koordynacja ruchów zakłócone, brak symetrii ruchu |
|
Ruch warg w płaszczyźnie pionowej i poziomej. Zaokrąglanie warg – „dzióbek” |
Badany podejmuje próbę, ruchy warg chaotyczne, brak symetrii, dochodzą współruchy mięśni mimicznych oraz lewego oka |
Kierunek ruchu warg zakłócony, zakres zakłócony, brak płynności, tempo i koordynacja ruchów zakłócone, brak symetrii ruchu |
|
Ruch warg w płaszczyźnie poziomej i pionowej. Naprzemienne zaokrąglanie i spłaszczanie warg |
Badany podejmuje próbę, ruchy warg chaotyczne, trudno przechodzi od jednej do drugiej pozycji, brak symetrii, dochodzą współruchy mięśni mimicznych oraz lewego oka |
Kierunek ruchu warg zakłócony, zakres zakłócony, brak płynności, tempo i koordynacja ruchów zakłócone, brak symetrii ruchu |
|
Próba wstępnej oceny siły warg z pokonaniem oporu szpatułki |
Nie podejmuje próby |
Brak wykonania zadania |
Na plan pierwszy wysuwają się trudności w tworzeniu:
- samogłosek – realizacja wszystkich samogłosek zbliżonych do „e”,
- spółgłosek wargowych (b, p, w, f) – uproszczenie artykulacji, substytucje – brama – mrama, fusy – pusy,
- zwarto-szczelinowych (dź, ć, dż, dz, c) – uproszczenie artykulacji – cegła – segła, pajac – pajas, dzwonek – swonek, dżokej – żokej,
- sonornych (l, n, ń), r – uproszczenie artykulacji,
- miękkich (ń, ś, ż, ć, dź) – uproszczenie artykulacji – dziadzia – dzadza,
- podniebiennych (k, g, h) – nosowe zabarwienie,
- zależnych od sprawności języka (d, t, r, s) – uproszczenie artykulacji, r mało wibracyjne,
- szczelinowych (sz, ż, cz, dż ) – uproszczenie artykulacji.
Mowa pacjenta jest:
- niewyraźna,
- powolna,
- zmazana,
- cicha (afoniczna),
- nosowa.
W miarę nasilania się wymienionych objawów, podczas dłuższego mówienia, mowa staje się coraz bardziej niezrozumiała, bełkotliwa.
Przy powtarzaniu dłuższych zdań dochodzi do ich uproszczenia poprzez opuszczanie wyrazów.
- Kup chleb, sól, cukinię, cebulę. → Kup chleb, cukinię, cebulę.
- Roman chętnie je ciasto Łucji. → Roman je ciasto Łucji.
- Nasz przedpokój jest węższy niż wasz. → Nasz przedpokój węższy niż wasz.
Wnioski
Na podstawie przeprowadzonych badań oraz analizy dokumentów medycznych należy stwierdzić u pacjenta dysartrię wiotką oraz dysfagię ustno-przełykową.
Zalecenia do terapii logopedycznej
W oparciu o postawioną diagnozę logopedyczną nakreślono następujący program terapii:
1. Ćwiczenia oddechowe:
- pogłębianie oddechu,
- zwiększanie siły wydechu,
- ćwiczenia oddychania torem przeponowo-brzusznym (O. Jauer-Niworowska 2009, s. 64).
2. Ćwiczenia fonacyjne:
- zwiększenie siły wydechu,
- wydłużanie czasu fonacji,
- ćwiczenia dowolnej modulacji poziomu głośności wypowiedzi i wysokości tonu,
- osiąganie odpowiedniego rezonansu i prozodii (O. Jauer-Niworowska 2009, s. 64).
3. Ćwiczenia motoryki artykulacyjnej:
- zwiększanie poziomu napięcia mięśni aparatu artykulacyjnego – szczęka, wargi, język, podniebienie miękkie,
- zwiększanie siły mięśni aparatu artykulacyjnego (O. Jauer-Niworowska 2009, s. 64).
4. Ćwiczenia poprawiające wyrazistość mowy z wykorzystaniem materiału językowego:
- ćwiczenie prawidłowej artykulacji głosek w izolacji, sylabie, wyrazie (nagłos, śródgłos, wygłos),
- ćwiczenia wyrazistości głosek w: słowach jednosylabowych i wielosylabowych, wyrażeniach, zdaniach, kontrolowaniu czytania, „pytaniach i odpowiedziach”, swobodnych rozmowach (Z. Tarkowski 1999, s. 89),
- zwiększenie wyrazistości wymowy w różnych kontekstach artykulacyjnych,
- poprawa melodyki i rytmu wypowiedzi,
- usprawnianie możliwości dowolnego przyspieszenia tempa w celu likwidowania spowolnienia mowy (O. Jauer-Niworowska 2009, s. 64).
5. Ćwiczenia rehabilitacyjne dysfagii – kompensacja:
- ćwiczenia przeciwdziałające zaleganiu i aspiracji do dróg oddechowych treści pokarmowej: stosowaniu zmiany postawy ciała w czasie aktu połykania,
- ćwiczenia faz ułożenia głowy względem ciała, poprawiających fazę ustno-gardłową połykania – obrót głowy w stronę uszkodzoną, w innych przypadkach w zdrową, obniżenie, kiedy indziej uniesienie podbródka lub połykanie na leżąco, to pozycje, które ułatwiają akt połykania,
- odpowiednie przygotowanie pokarmu (np. potrawy tzw. ostre), podawanie pokarmu głęboko do jamy ustnej z jej podrażnieniem (np. łyżeczką), wywoływanie innych wrażeń czuciowych dotykowo-cieplnych w jamie ustnej (A. Pruszewicz, B. Wiskirska-Woźnica, M. Walczak 2002, s. 104).
6. Ćwiczenia rehabilitacyjne dysfagii – terapia:
- ćwiczenia ponadgłośniowe doprowadzające do zwierania się fałdów rzekomych i okolic międzynalewkowych,
- ćwiczenia głośniowe powodujące zwieranie się głośni,
- ćwiczenia wysiłkowe cofania języka (A. Pruszewicz, B. Wiskirska-Woźnica, M. Walczak 2002, s. 104).
7. Modyfikacja połykania:
- unoszenie języka,
- pionizowanie płaskiego języka,
- połykanie śliny,
- picie płynów,
- ćwiczenia prawidłowego połykania. (Z. Tarkowski 1999, s. 68–69).
8. Relaksacja:
- odprężenie nóg, stóp, pośladków,
- rozluźnianie brzucha, klatki piersiowej, pleców,
- relaksacja pleców i ramion,
- rozluźnianie barków, szyi i głowy,
- rozluźnienie układu kostnego (Z. Tarkowski 1999, s. 69–73).
Podsumowanie
W terapii osoby z dysartrią i dysfagią należy dążyć do doprowadzenia do stanu, w którym chory może się komunikować z otoczeniem. Aby osiągnąć sukces terapeutyczny, należy przestrzegać zasady indywidualizacji ćwiczeń, stopniowania trudności oraz dostępności informacji i czynności. Budowanie właściwego kontaktu z pacjentem zapewnia skuteczność terapii.
Literatura:
- Gałkowski T., Szeląg E., Jastrzębowska G., Podstawy neurologopedii. Podręcznik akademicki, Wydawnictwo Uniwersytetu Opolskiego, Opole 2005.
- Jauer-Niworowska O., Dyzartria nabyta. Diagnoza logopedyczna i terapia osób dorosłych, Wydawnictwo Akademii Pedagogiki Specjalnej, Warszawa 2009.
- Jauer- Niworowska O., Wskazówki do diagnozy różnicującej poszczególnych typów dyzartrii, Wydawnictwo „Komlogo” Piotr Gruba, Gliwice 2009.
- Neurologia. Podręcznik dla studentów medycyny, Kozubski W., Liberski P. (red.), Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006.
- Lewandowski A., Tarkowski Z., Dyzartria. Wybrane problemy etiologii, diagnozy i terapii, Warszawa 1978.
- Pruszewicz A., Wiskirska Woźnica B., Walczak M., Zaburzenia połykania – postępowanie diagnostyczne i zasady rehabilitacji, Przewodnik Lekarski, 2008, Nr 5 (9), s. 102–104.
- Tarkowski Z., Dyzartria, Wydawnictwo Fundacji „Orator”, Warszawa 1999.
- Tłokiński W., Zaburzenia mowy o typie dyzartrii, w: Podstawy neurologopedii. Podręcznik akademicki, Gałkowski T., Szeląg E., Jastrzębowska G. (red.), Wydawnictwo Uniwersytetu Opolskiego, Opole 2005.
- Terlikiewicz J. , Roman Makarewicz, Zaburzenia połykania, „Polska Medycyna Paliatywna”, Katedra i Zakład Onkologii Zachowawczej Akademii Medycznej w Bydgoszczy, tom 2, nr 1, Bydgoszcz 2003.
- Kryteria diagnostyczne według DSM-IV-TR, Wiórka J. (red.), Wydawnictwo Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2008.
- Wiskirska-Woźnica B., Zaburzenia połykania w praktyce lekarza rodzinnego, „Nowa Medycyna” 2000, nr 3.
