Studium przypadku pacjenta z dysartrią wiotką oraz dysfagią

Charakterystyka badanej osoby

Mężczyzna 57 lat, praworęczny. W 2002 r. przeszedł udar lewej półkuli mózgu, nastąpił niedowład prawej strony. Wieloletni alkoholizm skutkował padaczką poalkoholową. Występują liczne zespoły neurologiczne, w tym: zespół móżdżkowy, piramidowy, opuszkowo-rzekomoopuszkowy, zależności alkoholowej, otępienny. Stwierdza się zaburzenia mowy o typie dysartrii, zaburzenia połykania, przewleką niewydolność krążenia mózgowego. Po zachorowaniu – udar – konieczna stała się opieka stacjonarna. Obecnie zamieszkuje w Domu Pomocy Społecznej.

W związku ze stanem zdrowia wymaga stałej pomocy we wszystkich czynnościach dnia codziennego.

Stan neurologiczny

• stan po udarze niedokrwiennym mózgu, lewej półkuli /2002 r./,
• zespół piramidowy pod postacią niedowładu połowiczego prawostronnego,
• śladowe objawy piramidowe lewostronne,
• zespół opuszkowo-rzekomoopuszkowy,
• zespół móżdżkowy,
• padaczka alkoholowa,
• dysartria /ICD – 10 – R47.1/,
• dysfagia /ICD – 10 – R13/.

Stan psychiatryczny

Opinia psychologa: /2004 r. – po przyjęciu do DPS/ sprawność intelektualna na pograniczu upośledzenia umysłowego, objawy psychodegradacyjne na podłożu alkoholowym, nasilone cechy charakteropatyczne. Typ bierno-agresywny.

Stan obecny

• stan po udarze, mowa bełkotliwa, bez ostrych objawów psychotycznych, bez myśli samobójczych, w zachowaniu dysforyczny, niepopędliwy, kontakt logiczny dość dobry,
• otępienie naczyniowe /ICD – 10 – F03/,
• organiczne zaburzenie osobowości /ICD – 10 – F07/,
• organiczne zaburzenia nastroju [afektywne] /ICD – 10 – F06.3/,
• padaczka /ICD – 10 – G40/.

Stan laryngologiczny

• częste odbijania, podejrzenie refluksu, laryngitis chronica – przewlekłe zapalenie krtani, pobranie wycinka z krtani do badania histopatologicznego, ocena gardła dolnego i krtani utrudniona ze względu na zalegającą wydzielinę,
• dysfagia /ICD – 10 – R13/.
• zaburzenia słuchu, ucha prawego, badanie słuchu, zalecono aparat słuchowy.

Dane dotyczące obecnego stanu zdrowia

Pacjent nie ma problemów ze wzrokiem, zgłasza problemy ze słuchem. Od kilku dni zaczął nosić aparat słuchowy na prawe ucho, zgłasza dyskomfort polegający na dodatkowych, zbyt głośnych szumach, piskach, wzmocnieniu siły odgłosów z otoczenia. Oprócz choroby zasadniczej – przewlekła niewydolność krążenia mózgowego, stan po udarze niedokrwiennym lewej półkuli mózgu, choruje na padaczkę, nadciśnienie tętnicze, otępienie naczyniowe, dysfagię, dysartrię.

Dane dotyczące mowy

Przed wystąpieniem choroby pacjent nigdy nie miał problemów z mówieniem i nie korzystał z pomocy logopedy. Trudności z mówieniem nie wystąpiły bezpośrednio po zachorowaniu, wraz z pierwszymi objawami choroby, ale po około 3 latach. Polegały one na problemach związanych z wyraźnym wypowiadaniem słów, które pacjent miał w myślach. Zaczął odczuwać zmęczenie w czasie mówienia. Nie zgłasza problemów dotyczących tempa mówienia. Zauważa również problemy dotyczące kontroli akcentu wypowiedzi. Niezależnie od woli mówi zawsze monotonnym głosem.

Ocena zrozumiałości wypowiedzi własnych pacjenta

Pacjent ocenia, że duża część jego wypowiedzi jest niezrozumiała dla innych, a jego trudności głosowe są duże.

Ocena wstępna siły mięśni artykulatorów

Obserwując artykulatory pacjenta, zauważa się ich osłabienie, zwiotczenie, ścieńszenie (zmniejszenie grubości).

Ocena wstępna napięcia mięśni

Wstępna ocena wyglądu twarzy badanego w spoczynku pozwala zauważyć obniżenie napięcia mięśni. W ułożeniu bruzd nosowo-wargowych obserwuje się asymetrię oraz spłycenie bruzdy nosowo-wargowej po stronie prawej. Ułożenie czerwieni warg również jest asymetryczne, po stronie prawej widoczne opadanie kącika ust.

Objawy zaburzeń napięcia mięśni w spoczynku

Podczas badania zauważa się obniżone napięcie mięśni, są one mniej sprężyste, pojawiają się zaniki lub ścieńszenia.

Język – pomarszczony na brzegach, w spoczynku zbacza w stronę porażoną – prawą.

Wargi – asymetria czerwieni warg, opadanie kącika ust po stronie porażonej – prawej, trudności sprawia zamknięcie, zaciśnięcie warg.

Podniebienie miękkie – opuszczone po stronie porażonej – prawej, ułożenie podniebienia powoduje nosowe zabarwienie głosu.

Żuchwa – opadanie żuchwy – chory nie jest w stanie utrzymać jej w pozycji uniesionej, nie domyka ust.

Mięśnie mimiczne – pozbawione sprężystości, obniżone napięcie.

Szyja – nie opada, utrzymuje się w prawidłowej pozycji.

Badanie i ocena sprawności wykonywania prób ruchowych

Na podstawie przeprowadzonych badań stwierdza się ciężkie zaburzenie motoryki języka i warg (patrz tabela na stronie 22).

Badanie kliniczne mowy.

Wstępna ocena zrozumiałości mowy

Mowa pacjenta jest słabo zrozumiała – większość wypowiedzi jest słabo zrozumiała. Osoby znające chorego, jego bliscy, pracownicy Domu Pomocy Społecznej mogą się z nim skomunikować, natomiast osoby postronne, nieprzyzwyczajone do sposobu wymowy chorego przestają go rozumieć. W rozumieniu chorego, pomaga im kontekst wypowiedzi i obserwowane jego reakcje pozawerbalne – potakiwanie głową, gesty.

Badanie możliwości realizacyjnych

W wyniku przeprowadzonych badań u pacjenta można stwierdzić:

1. Zaburzenia suprasegmentalne:

• hipoprozodię (osłabienie cech prozodycznych w wypowiedzi, zmniejszona zdolność zmiany natężenia, wysokości i rytmu mówienia), zwolnione tempo mówienia, wydłużenie czasu potrzebnego do wypowiedzenia danego fragmentu teksu, dzielenie dłuższych wyrazów na sylaby wskutek obniżonego napięcia mięśni aparatu mowy,
• dysprozodię (zaburzenie cech prozodycznych wypowiedzi).Pacjent wszystkie zdania (oznajmujące, pytające, wykrzyknikowe) czyta z intonacją zdania oznajmującego.

2. Zaburzenia segmentalne:

• zaburzenia paradygmatyczne – naruszenie inwentarza głosek (fonemów : elizja – baobab – babab; brama – bama; substytucje – nożyce – nożyse; sanie – sane; deformacje – dżdżownica – downica),
• zaburzenia syntagmatyczne – obejmują zniekształcenia ciągu wypowiedzeniowego (redukcja – listonosz – listono; warstwy – wactwy; perseweracja – okulary – okalary).

Najważniejszym objawem zaburzeń dysartrycznych u pacjenta są zaburzenia artykulacji, przy czym samogłoski są lepiej realizowane niż spółgłoski. Dominuje niedowład warg i języka, osłabienie podniebienia powoduje, że spółgłoski tylnojęzykowe (g, k, ch) są wymawiane z zabarwieniem nosowym.

Zaburzenia artykulacyjne dotyczą

• zaburzeń muskulatury twarzy w spoczynku,
• zaburzeń muskulatury aparatu artykulacyjnego w spoczynku,
• zaburzeń motoryki artykulatorów,
• patologicznej zmienności realizacji fonemów,
• zaburzeń zrozumiałości wypowiedzi spontanicznej.

Tabela 1. Motoryka języka

Nazwa próby	Opis sposobu wykonania prób ruchowych	Ocena jakościowa
Ruch języka w pionie – szybkie ruchy języka do wałka dziąsłowego i opuszczanie jak la – la – la	Apel i przednia część języka w położeniu końcowym osiąga poziom wargi górnej, bardzo utrudnione i wolne przechodzenie od położenia góra–dół, język zmienia kształt	Wolne tempo, dodatkowe współruchy /zamykanie oka/, grymasy twarzy
Ruchy poziome języka – wysuwanie języka jak najdalej na brodę	Język wysuwa się z ust i dotyka kości bródowej, jednak jest to ruch mało płynny, całą masą języka, z dodatkowymi współruchami muskulatury twarzy Poprawny kierunek ruchu, zakres i symetria, zaburzone tempo, płynność i koordynacja ruchu	Poprawny kierunek ruchu, zakres i symetria, zaburzone tempo, płynność i koordynacja ruchu
Ruchy poziome języka:  - wysunąć język bez opierania o zęby - wytrzymać - cofnąć	Język wysuwa się w linii pośrodkowej w wolnym tempie, jednak opiera się o zęby, widoczna zmiana kształtu języka – pogrubienie /wybrzuszenie dorsum/, cofanie języka wywołuje odruch wymiotny	Kierunek i zakres ruchu języka – cofanie – zakłócone, tempo bardzo wolne, płynność i koordynacja ruchów zakłócona
Ruch języka w poziomie: - szybkie ruchy języka na boki - do kącików ust	Język wykonuje ruchy do kącików ust, jednak apex wysuwa się poza kąciki ust, próba wykonana w wolnym tempie	Kierunek ruchu języka prawidłowy, zakres zakłócony, płynność i tempo bardzo wolne
Ruchy jednoczesne języka w poziomie i pionie: rozpłaszczanie języka – język szeroki „łopata”	Język wysunięty i rozszerzony w płaszczyźnie poziomej, ale niedostatecznie spłaszczony w pozycji pionowej	Kierunek ruchu języka zakłócony w płaszczyźnie pionowej, zakres, płynność i tempo poprawne
Ruchy jednoczesne języka w poziomie i pionie. Zwężanie języka – język szeroki „grot”	Język zwężony w płaszczyźnie poziomej, nieco pogrubiony w płaszczyźnie pionowej, ruchowi towarzyszą dodatkowe współruchy /tiki oczu/	Kierunek ruchu języka i zakres prawidłowe, płynność i tempo wolne, koordynacja ruchów zakłócona
Ruchy jednoczesne języka w poziomie i pionie. Naprzemienne, szybkie ruchy języka – „łopata–grot”	Ruch języka i przechodzenie z pozycji „łopata” do pozycji „grot” występuje w bardzo wolnym i mało precyzyjnym tempie	Kierunek ruchu języka prawidłowy, płynność i tempo wolne, koordynacja ruchów zakłócona
Ruchy jednoczesne języka w poziomie i pionie. Oblizywanie dziąseł ruchem okrężnym pod zamkniętymi wargami w lewo i prawo	Język nie wykonuje ruchu okrężnego, jedynie ruchy na boki w prawo i lewo, uniesiony apelem ku górze, również nie jest możliwe wykonanie ruchu w drugą stronę, język nie spoczywa w jamie ustnej, tylko wysuwa się na zewnątrz, jego kształt się zmienia, występują współruchy	Kierunek ruchu języka i zakres zakłócone, płynność i tempo bardzo wolne, koordynacja ruchów zakłócona, brak symetrii ruchu
Ruchy jednoczesne języka w poziomie i pionie. Liczenie zębów językiem	Język porusza się bardzo niepłynnie, ruchy są chaotyczne, podejmuje próbę dotykania zębów jedynie po górnym wałku dziąsłowym, niemożliwe jest przejście do wolnego wałka dziąsłowego, język wysuwa się na zewnątrz jamy ustnej	Kierunek ruchu języka i zakres zakłócone, brak płynności, tempo bardzo wolne, koordynacja ruchów zakłócona, brak symetrii ruchu
Ruchy jednoczesne języka w poziomie i pionie – podniesienie brzegów języka do podniebienia i uniesienie przedniej części języka i apelu do wałka dziąsłowego – „nerka”	Język wykonuje chaotyczne ruchy, nie osiąga pionizacji, próba bardzo zniekształcona	Kierunek ruchu języka chaotyczny, zakres zakłócony, brak płynności, tempo bardzo wolne, koordynacja ruchów zakłócona, brak symetrii ruchu
Sekwencja ruchów języka w poziomie i pionie. Język dotyka apelem: - do jednego policzka - do wałka dziąsłowego w linii pośrodkowej - do drugiego policzka  - do dolnych zębów i/lub sąsiadujących z nimi dziąseł w linii pośrodkowej wewnątrz jamy ustnej właściwej	Ruchy języka adekwatne do żądanych, jednak poza jamą ustną wykonane w bardzo wolnym tempie	Kierunek ruchu języka poprawny, zakres zakłócony, mała płynność, tempo bardzo wolne, koordynacja ruchów poprawna
Sekwencja ruchów języka w poziomie i pionie. Język dotyka apexem i sąsiadującym z nim bocznym brzegiem do jednego kącika ust – do górnej wargi w linii pośrodkowej – do drugiego kącika ust – do dolnej wargi w linii pośrodkowej	Ruchy języka adekwatne do żądanych, jednak apex wysuwa się poza kąciki ust, wykonane w bardzo wolnym tempie	Kierunek ruchu języka poprawny, zakres lekko zakłócony, mała płynność, tempo bardzo wolne, koordynacja ruchów poprawna
Próby siły mięśni języka z pokonaniem oporu szpatułki	Badany wysuwa język i kieruje w kierunku jednego i drugiego kącika ust, podejmuje wykonanie nacisku na szpatułkę całą jego masą, jednak nacisk jest bardzo słaby, występują zmiany muskulatury twarzy	Kierunek ruchu języka i zakres poprawny, mała płynność, tempo bardzo wolne, koordynacja ruchów poprawna, brak symetrii ruchu

Tabela 2. Motoryka warg

Nazwa próby	Opis sposobu wykonania prób ruchowych	Ocena jakościowa
Ruch warg w płaszczyźnie pionowej. Szerokie otwieranie i zamykanie ust	Badany otwiera i zamyka usta, jednak zakres ruchów jest niedostateczny, występują dodatkowe współruchy – zamykanie lewego oka, wargi niesymetryczne, występuje zaciskanie warg, ruchy mało płynne	Kierunek ruchu warg poprawny, zakres zakłócony, brak płynności, tempo bardzo wolne, koordynacja ruchów zakłócona, brak symetrii ruchu
Ruch warg w płaszczyźnie poziomej. Uśmiech – jak najszerzej rozciągamy wargi do uśmiechu. Chwilę wytrzymać, rozluźnić	Ruch warg w pozycji poziomej w małym zakresie, wargi jedynie rozchylone, odsłonięte dolne i górne zęby, trudności w utrzymaniu warg w pozycji „uśmiechu”	Kierunek ruchu warg poprawny, zakres zakłócony, brak płynności, tempo bardzo wolne, koordynacja ruchów zakłócona, brak symetrii ruchu
R...