Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat numeru

19 września 2017

NR 5 (Styczeń 2015)

Studium przypadku pacjenta z dysartrią wiotką oraz dysfagią

568

Przedstawiony przypadek mężczyzny po udarze z dysartrią i dysfagią to proces dążenia w terapii chorego do stanu, w którym pacjent ma możliwość komunikowania się z otoczeniem. Niezbędne warunki osiągnięcia sukcesu to przede wszystkim indywidualizacja ćwiczeń, stopniowanie trudności oraz właściwy kontakt z pacjentem.

Charakterystyka badanej osoby

Mężczyzna 57 lat, praworęczny. W 2002 r. przeszedł udar lewej półkuli mózgu, nastąpił niedowład prawej strony. Wieloletni alkoholizm skutkował padaczką poalkoholową. Występują liczne zespoły neurologiczne, w tym: zespół móżdżkowy, piramidowy, opuszkowo-rzekomoopuszkowy, zależności alkoholowej, otępienny. Stwierdza się zaburzenia mowy o typie dysartrii, zaburzenia połykania, przewleką niewydolność krążenia mózgowego. Po zachorowaniu – udar – konieczna stała się opieka stacjonarna. Obecnie zamieszkuje w Domu Pomocy Społecznej.

W związku ze stanem zdrowia wymaga stałej pomocy we wszystkich czynnościach dnia codziennego.

Stan neurologiczny

  • stan po udarze niedokrwiennym mózgu, lewej półkuli /2002 r./,
  • zespół piramidowy pod postacią niedowładu połowiczego prawostronnego,
  • śladowe objawy piramidowe lewostronne,
  • zespół opuszkowo-rzekomoopuszkowy,
  • zespół móżdżkowy,
  • padaczka alkoholowa,
  • dysartria /ICD – 10 – R47.1/,
  • dysfagia /ICD – 10 – R13/.

Stan psychiatryczny

Opinia psychologa: /2004 r. – po przyjęciu do DPS/ sprawność intelektualna na pograniczu upośledzenia umysłowego, objawy psychodegradacyjne na podłożu alkoholowym, nasilone cechy charakteropatyczne. Typ bierno-agresywny.

Stan obecny

  • stan po udarze, mowa bełkotliwa, bez ostrych objawów psychotycznych, bez myśli samobójczych, w zachowaniu dysforyczny, niepopędliwy, kontakt logiczny dość dobry,
  • otępienie naczyniowe /ICD – 10 – F03/,
  • organiczne zaburzenie osobowości /ICD – 10 – F07/,
  • organiczne zaburzenia nastroju [afektywne] /ICD – 10 – F06.3/,
  • padaczka /ICD – 10 – G40/.

Stan laryngologiczny

  • częste odbijania, podejrzenie refluksu, laryngitis chronica – przewlekłe zapalenie krtani, pobranie wycinka z krtani do badania histopatologicznego, ocena gardła dolnego i krtani utrudniona ze względu na zalegającą wydzielinę,
  • dysfagia /ICD – 10 – R13/.
  • zaburzenia słuchu, ucha prawego, badanie słuchu, zalecono aparat słuchowy.

Dane dotyczące obecnego stanu zdrowia

Pacjent nie ma problemów ze wzrokiem, zgłasza problemy ze słuchem. Od kilku dni zaczął nosić aparat słuchowy na prawe ucho, zgłasza dyskomfort polegający na dodatkowych, zbyt głośnych szumach, piskach, wzmocnieniu siły odgłosów z otoczenia. Oprócz choroby zasadniczej – przewlekła niewydolność krążenia mózgowego, stan po udarze niedokrwiennym lewej półkuli mózgu, choruje na padaczkę, nadciśnienie tętnicze, otępienie naczyniowe, dysfagię, dysartrię.

Dane dotyczące mowy

Przed wystąpieniem choroby pacjent nigdy nie miał problemów z mówieniem i nie korzystał z pomocy logopedy. Trudności z mówieniem nie wystąpiły bezpośrednio po zachorowaniu, wraz z pierwszymi objawami choroby, ale po około 3 latach. Polegały one na problemach związanych z wyraźnym wypowiadaniem słów, które pacjent miał w myślach. Zaczął odczuwać zmęczenie w czasie mówienia. Nie zgłasza problemów dotyczących tempa mówienia. Zauważa również problemy dotyczące kontroli akcentu wypowiedzi. Niezależnie od woli mówi zawsze monotonnym głosem.

Ocena zrozumiałości wypowiedzi własnych pacjenta

Pacjent ocenia, że duża część jego wypowiedzi jest niezrozumiała dla innych, a jego trudności głosowe są duże.

Ocena wstępna siły mięśni artykulatorów

Obserwując artykulatory pacjenta, zauważa się ich osłabienie, zwiotczenie, ścieńszenie (zmniejszenie grubości).

Ocena wstępna napięcia mięśni

Wstępna ocena wyglądu twarzy badanego w spoczynku pozwala zauważyć obniżenie napięcia mięśni. W ułożeniu bruzd nosowo-wargowych obserwuje się asymetrię oraz spłycenie bruzdy nosowo-wargowej po stronie prawej. Ułożenie czerwieni warg również jest asymetryczne, po stronie prawej widoczne opadanie kącika ust.

Objawy zaburzeń napięcia mięśni w spoczynku

Podczas badania zauważa się obniżone napięcie mięśni, są one mniej sprężyste, pojawiają się zaniki lub ścieńszenia.

Język – pomarszczony na brzegach, w spoczynku zbacza w stronę porażoną – prawą.

Wargi – asymetria czerwieni warg, opadanie kącika ust po stronie porażonej – prawej, trudności sprawia zamknięcie, zaciśnięcie warg.

Podniebienie miękkie – opuszczone po stronie porażonej – prawej, ułożenie podniebienia powoduje nosowe zabarwienie głosu.

Żuchwa – opadanie żuchwy – chory nie jest w stanie utrzymać jej w pozycji uniesionej, nie domyka ust.

Mięśnie mimiczne – pozbawione sprężystości, obniżone napięcie.

Szyja – nie opada, utrzymuje się w prawidłowej pozycji.

Badanie i ocena sprawności wykonywania prób ruchowych

Na podstawie przeprowadzonych badań stwierdza się ciężkie zaburzenie motoryki języka i warg (patrz tabela na stronie 22).

Badanie kliniczne mowy.

Wstępna ocena zrozumiałości mowy

Mowa pacjenta jest słabo zrozumiała – większość wypowiedzi jest słabo zrozumiała. Osoby znające chorego, jego bliscy, pracownicy Domu Pomocy Społecznej mogą się z nim skomunikować, natomiast osoby postronne, nieprzyzwyczajone do sposobu wymowy chorego przestają go rozumieć. W rozumieniu chorego, pomaga im kontekst wypowiedzi i obserwowane jego reakcje pozawerbalne – potakiwanie głową, gesty.

Badanie możliwości realizacyjnych

W wyniku przeprowadzonych badań u pacjenta można stwierdzić:

1. Zaburzenia suprasegmentalne:

  • hipoprozodię (osłabienie cech prozodycznych w wypowiedzi, zmniejszona zdolność zmiany natężenia, wysokości i rytmu mówienia), zwolnione tempo mówienia, wydłużenie czasu potrzebnego do wypowiedzenia danego fragmentu teksu, dzielenie dłuższych wyrazów na sylaby wskutek obniżonego napięcia mięśni aparatu mowy,
  • dysprozodię (zaburzenie cech prozodycznych wypowiedzi).Pacjent wszystkie zdania (oznajmujące, pytające, wykrzyknikowe) czyta z intonacją zdania oznajmującego.

2. Zaburzenia segmentalne:

  • zaburzenia paradygmatyczne – naruszenie inwentarza głosek (fonemów : elizja – baobab – babab; brama – bama; substytucje – nożyce – nożyse; sanie – sane; deformacje – dżdżownica – downica),
  • zaburzenia syntagmatyczne – obejmują zniekształcenia ciągu wypowiedzeniowego (redukcja – listonosz – listono; warstwy – wactwy; perseweracja – okulary – okalary).

Najważniejszym objawem zaburzeń dysartrycznych u pacjenta są zaburzenia artykulacji, przy czym samogłoski są lepiej realizowane niż spółgłoski. Dominuje niedowład warg i języka, osłabienie podniebienia powoduje, że spółgłoski tylnojęzykowe (g, k, ch) są wymawiane z zabarwieniem nosowym.

Zaburzenia artykulacyjne dotyczą

  • zaburzeń muskulatury twarzy w spoczynku,
  • zaburzeń muskulatury aparatu artykulacyjnego w spoczynku,
  • zaburzeń motoryki artykulatorów,
  • patologicznej zmienności realizacji fonemów,
  • zaburzeń zrozumiałości wypowiedzi spontanicznej.
Tabela 1. Motoryka języka

Nazwa próby

 Opis sposobu wykonania prób ruchowych

Ocena jakościowa

Ruch języka w pionie – szybkie ruchy języka do wałka dziąsłowego i opuszczanie jak la – la – la

 Apel i przednia część języka w położeniu końcowym osiąga poziom wargi górnej, bardzo utrudnione i wolne przechodzenie od położenia góra–dół, język zmienia kształt

Wolne tempo, dodatkowe współruchy /zamykanie oka/, grymasy twarzy

Ruchy poziome języka – wysuwanie języka jak najdalej na brodę

Język wysuwa się z ust i dotyka kości bródowej, jednak jest to ruch mało płynny, całą masą języka, z dodatkowymi współruchami muskulatury twarzy Poprawny kierunek ruchu, zakres i symetria, zaburzone tempo, płynność i koordynacja ruchu

Poprawny kierunek ruchu, zakres i symetria, zaburzone tempo, płynność i koordynacja ruchu

Ruchy poziome języka: 
- wysunąć język bez opierania o zęby
- wytrzymać
- cofnąć

 Język wysuwa się w linii pośrodkowej w wolnym tempie, jednak opiera się o zęby, widoczna zmiana kształtu języka – pogrubienie /wybrzuszenie dorsum/, cofanie języka wywołuje odruch wymiotny

Kierunek i zakres ruchu języka – cofanie – zakłócone, tempo bardzo wolne, płynność i koordynacja ruchów zakłócona

Ruch języka w poziomie:
- szybkie ruchy języka na boki
- do kącików ust

Język wykonuje ruchy do kącików ust, jednak apex wysuwa się poza kąciki ust, próba wykonana w wolnym tempie

Kierunek ruchu języka prawidłowy, zakres zakłócony, płynność i tempo bardzo wolne

Ruchy jednoczesne języka w poziomie i pionie: rozpłaszczanie języka – język szeroki „łopata”

Język wysunięty i rozszerzony w płaszczyźnie poziomej, ale niedostatecznie spłaszczony w pozycji pionowej

Kierunek ruchu języka zakłócony w płaszczyźnie pionowej, zakres, płynność i tempo poprawne

Ruchy jednoczesne języka w poziomie i pionie. Zwężanie języka – język szeroki „grot”

Język zwężony w płaszczyźnie poziomej, nieco pogrubiony w płaszczyźnie pionowej, ruchowi towarzyszą dodatkowe współruchy /tiki oczu/

Kierunek ruchu języka i zakres prawidłowe, płynność i tempo wolne, koordynacja ruchów zakłócona

Ruchy jednoczesne języka w poziomie i pionie. Naprzemienne, szybkie ruchy języka – „łopata–grot”

 Ruch języka i przechodzenie z pozycji „łopata” do pozycji „grot” występuje w bardzo wolnym i mało precyzyjnym tempie

Kierunek ruchu języka prawidłowy, płynność i tempo wolne, koordynacja ruchów zakłócona

Ruchy jednoczesne języka w poziomie i pionie. Oblizywanie dziąseł ruchem okrężnym pod zamkniętymi wargami w lewo i prawo

Język nie wykonuje ruchu okrężnego, jedynie ruchy na boki w prawo i lewo, uniesiony apelem ku górze, również nie jest możliwe wykonanie ruchu w drugą stronę, język nie spoczywa w jamie ustnej, tylko wysuwa się na zewnątrz, jego kształt się zmienia, występują współruchy

 Kierunek ruchu języka i zakres zakłócone, płynność i tempo bardzo wolne, koordynacja ruchów zakłócona, brak symetrii ruchu 

Ruchy jednoczesne języka w poziomie i pionie. Liczenie zębów językiem

Język porusza się bardzo niepłynnie, ruchy są chaotyczne, podejmuje próbę dotykania zębów jedynie po górnym wałku dziąsłowym, niemożliwe jest przejście do wolnego wałka dziąsłowego, język wysuwa się na zewnątrz jamy ustnej 

Kierunek ruchu języka i zakres zakłócone, brak płynności, tempo bardzo wolne, koordynacja ruchów zakłócona, brak symetrii ruchu

Ruchy jednoczesne języka w poziomie i pionie – podniesienie brzegów języka do podniebienia i uniesienie przedniej części języka i apelu do wałka dziąsłowego – „nerka” 

Język wykonuje chaotyczne ruchy, nie osiąga pionizacji, próba bardzo zniekształcona

Kierunek ruchu języka chaotyczny, zakres zakłócony, brak płynności, tempo bardzo wolne, koordynacja ruchów zakłócona, brak symetrii ruchu

Sekwencja ruchów języka w poziomie i pionie. Język dotyka apelem:
- do jednego policzka
- do wałka dziąsłowego w linii pośrodkowej
- do drugiego policzka 
- do dolnych zębów i/lub sąsiadujących z nimi dziąseł w linii pośrodkowej wewnątrz jamy ustnej właściwej 

 Ruchy języka adekwatne do żądanych, jednak poza jamą ustną wykonane w bardzo wolnym tempie 

Kierunek ruchu języka poprawny, zakres zakłócony, mała płynność, tempo bardzo wolne, koordynacja ruchów poprawna

Sekwencja ruchów języka w poziomie i pionie. Język dotyka apexem i sąsiadującym z nim bocznym brzegiem do jednego kącika ust – do górnej wargi w linii pośrodkowej
– do drugiego kącika ust – do dol...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Forum Logopedy"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy