Dołącz do czytelników
Brak wyników

Współpraca z...

22 maja 2020

NR 37 (Maj 2020)

Dysfagia psychogenna. Co każdy logopeda powinien wiedzieć?

37

Dysfagia psychogenna jest zaburzeniem leżącym na pograniczu kompetencji neurologopedy i psychoterapeuty. Choć właściwa terapia należy do tego drugiego, logopeda może istotnie wspomóc proces diagnozy i leczenia.

Połykanie stanowi jeden z filarów odżywiania się, a zatem pozwala skutecznie zaspokajać jedną z najważniejszych potrzeb życiowych człowieka. Zaburzenie tego procesu nie tylko może obniżyć jakość życia, ale także stanowi realne zagrożenie dla zdrowia i bezpieczeństwa – zarówno w perspektywie krótko-, jak i długoterminowej. Z tego powodu tak ważna jest adekwatna pomoc w sytuacji, gdy pacjent sygnalizuje problemy z połykaniem. Równie istotna jest świadomość, że nie zawsze problemy te będą oznaczały dysfagię.

Prawidłowy przebieg połykania

Połykanie jest procesem złożonym, na który składa się wiele faz. Aby można było mówić o połykaniu funkcjonalnym, każdy z poniższych etapów musi przebiegać prawidłowo. Możemy wyodrębnić:

  • fazę preoralną – za pomocą narządów zmysłów organizm spostrzega pokarm i zaczyna przygotowywać się do jego spożycia (mechanizmami odpowiedzialnymi za to są m.in. zwiększona produkcja śliny lub przybranie odpowiedniej pozycji ciała),
  • fazę oralną przygotowawczą – rozpoczyna się proces żucia, w który zaangażowane są mięśnie jamy ustnej (policzków, języka, warg); dochodzi do zmieszania przyjętego pokarmu ze śliną, co pozwala uformować ostatecznie bolus,
  • fazę oralną transportową (właściwą) – dzięki pracy mięśni podniebienia miękkiego i języka bolus zostaje przesunięty w stronę gardła,
  • fazę gardłową – następuje elewacja podniebienia miękkiego, krtani i kości gnykowej celem oddzielenia jamy ustnej od jamy nosowej i zamknięcia fałdów głosowych, dzięki czemu bolus może przemieścić się w stronę gardła bez ryzyka aspiracji pokarmu do dróg oddechowych,
  • fazę przełykową – bolus jest transportowany do żołądka dzięki ruchom perystaltycznym przełyku.

Zakłócenie którejkolwiek z wymienionych faz jest podstawą do diagnozy dysfagii. Wiąże się również z koniecznością jak najszybszego wdrożenia adekwatnej terapii, tak aby odżywianie się nie stwarzało zagrożenia dla bezpieczeństwa pacjenta.

Neuroanatomia połykania

Za efektywny przebieg połykania odpowiada szereg struktur ośrodkowych i obwodowych. Zaangażowane w cały proces są między innymi nerwy czaszkowe, w tym:

  • nerw V (trójdzielny) – odpowiadający za propriocepcję (czucie głębokie) i odbierający bodźce bólowe czy termiczne; unerwia on ponadto błonę śluzową nosa, spojówki i mięśnie żwacze,
  • nerw VII (twarzowy) – odpowiedzialny za odbiór wrażeń smakowych z przedniej i środkowej części języka, unerwia także gardło oraz mięśnie mimiczne,
  • nerw IX (językowo-gardłowy) – w procesie połykania ważne jest unerwienie m.in. ściany gardła i śluzówki tylnej ściany języka, a także zwieracza górnego gardła czy mięśni – podniebienno-gardłowego, rylcowo-gardłowego i dźwigacza podniebienia miękkiego,
  • nerw X (błędny) – unerwia gardło i odpowiada za odruch podniebienno-gardłowy oraz, obok innych nerwów, za elewację podniebienia miękkiego,
  • nerw XII (podjęzykowy) – zaopatrujący mięśnie języka.

Nerwy te przewodzą impulsy ruchowe i czuciowe do i z obszarów zaangażowanych w proces połykania. Sygnały te są koordynowane, scalane i interpretowane przez odpowiednie struktury ośrodkowego układu nerwowego. Wymienić tu należy przede wszystkim korę mózgową, ale także móżdżek, twór siatkowany, most (jego dolną część) oraz rdzeń przedłużony.
Uszkodzenie wymienionych struktur lub szlaków nerwowych przewodzących impulsy może generować objawy tzw. dysfagii neurogennej.

Rola procesów poznawczych w akcie połykania

Prawidłowe połykanie wymaga nie tylko sprawnych mięśni, efektywnej pracy ośrodków w mózgu oraz nienaruszonych szlaków nerwowych przewodzących impulsy, ale także odpowiedniego poziomu funkcjonowania poznawczego. Osoby z deficytami w tym zakresie mogą nie być w stanie, bez pomocy innych (w tym profesjonalistów), bezpiecznie zaspokajać swoich potrzeb żywieniowych.
Istotne znaczenie podczas spożywania posiłków mają funkcje uwagi, zwłaszcza jej koncentracja, utrzymanie oraz odporność na dystrakcję. Pacjent z zaburzeniami tych procesów może mieć trudność z kontynuowaniem czynności jedzenia aż do skończenia posiłku lub do momentu nasycenia, ponieważ obecność bodźców konkurencyjnych będzie działała rozpraszająco. W praktyce może to oznaczać, że dana osoba rozpocznie posiłek, ale nie będzie w stanie go dokończyć albo będzie mieć trudność z powrotem do przerwanej czynności, gdy np. zadzwoni telefon.
Równie ważną rolę odgrywają funkcje wykonawcze, czyli wyższe funkcje zawiadujące pozostałymi procesami poznawczymi. Mowa tu przede wszystkim o planowaniu, inicjowaniu czynności celowych, monitorowaniu i korekcie ewentualnych błędów oraz koordynowaniu zachowania podczas realizacji danego zadania. Osoby z zaburzeniami procesów wykonawczych mogą mieć problem z zaplanowaniem czynności jedzenia – jest ona złożona z wielu drobnych etapów i wymaga posługiwania się różnymi umiejętnościami. Następnie mogą wystąpić problemy z zainicjowaniem sekwencji ruchów składających się ostatecznie na akt pobierania pokarmu. Wreszcie, pacjent może mieć trudność z podejmowaniem decyzji co do tego, jakich sztućców użyć, jak spożyć dany produkt i jak skorygować swój wybór, jeśli ten okaże się niewłaściwy. Wszystko to może przełożyć się na efektywność żucia i połykania.
Deficyty w zakresie praksji również mogą przyczynić się do problemów ze spożywaniem posiłków. Praksję rozumiemy jako umiejętność wykonywania i skoordynowania wyuczonych, planowanych ruchów. Zaburzenie tego procesu, czyli apraksja, zależnie od typu może powodować problemy w przygotowaniu posiłku oraz w przeprowadzeniu sekwencji ruchów mięśni niezbędnych m.in. do prawidłowego żucia.
Dostosowanie poziomu napięcia mięśni w obrębie jamy ustnej jest możliwe dzięki gnozji, a konkretnie – stereognozji, czyli zdolności do rozpoznawania bodźców za pomocą zmysłu dotyku i czucia powierzchniowego. W przypadku połykania będzie chodziło o rozróżnianie, przy użyciu receptorów znajdujących się w jamie ustnej, konsystencji, kształtu i struktury pokarmów wprowadzanych do ust. To pozwala na dostosowanie częstotliwości ruchów warg i uniesienie krtani w odpowiednim czasie, tak aby bolus o konkretnej wielkości mógł bezpiecznie przedostać się do przełyku bez ryzyka zakrztuszenia się.

Znaczenie poznawczej oceny sytuacji oraz emocji dla procesu połykania

Ciało i psychika tworzą spójny system, którego poszczególne elementy wzajemnie na siebie oddziałują. 
Od poznawczej oceny sytuacji zależy, jakie emocje i reakcje fizjologiczne uruchomią się w danych okolicznościach, a to będzie miało wpływ na zachowanie organizmu i samą sytuację.
Interpretacja bodźca zaczyna się w głowie – składają się na nią myśli automatycznie występujące w danej sytuacji, a te z kolei wyrastają na gruncie osobistych przekonań. Pojawiające się w rezultacie emocje są więc adekwatne do poznawczej oceny sytuacji, a niekoniecznie do faktycznego bodźca.
Rolą reakcji emocjonalnych jest m.in. motywowanie organizmu do określonego działania. W przypadku lęku bardzo często będzie to unikanie. Jeśli zatem jednostka uzna dany pokarm za „trudny”, a jego spożycie – za wiążące się z zagrożeniem, prawdopodobnie będzie starała się uniknąć jego konsumpcji.
Co więcej, pojawiające się emocje wiążą się z wystąpieniem określonych reakcji fizjologicznych, wśród których można wymienić zmiany w napięciu mięśniowym czy w zakresie pracy układu trawiennego.

Zaburzenia połykania

Dysfagia może występować w przebiegu wielu chorób oraz jako konsekwencja licznych stanów ogólnomedycznych. Przykładem są tu urazy i udary mózgu, wskutek których dochodzi do uszkodzenia obszarów mózgu zawiadujących procesem połykania. Podobnie może być w przypadku nieprawidłowego przewodnictwa w obwodowym układzie nerwowym. Dysfagia staje się również codziennością pacjentów z diagnozą chorób neurodegeneracyjnych, m.in. choroby Huntingtona czy Parkinsona.
Wpływ na proces połykania wywiera również bolesność (odynofagia) spowodowana m.in. chorobą refluksową przełyku, infekcjami gardła i jamy ustnej, mechanicznymi urazami tkanek czy chorobami nowotworowymi. Dyskomfort związany z przełykaniem będą odczuwały także osoby o wygórowanym odruchu wymiotnym, a proces obróbki pokarmu w fazie ustnej przygotowawczej może być trudniejszy u pacjentów z kserostomią, czyli zmniejszoną produkcją śliny wskutek przyjmowania niektórych leków lub stosowania radioterapii w leczeniu nowotworów szyi i głowy (dochodzi wówczas do uszkodzenia ślinianek).

Dysfagia psychogenna – czy na pewno zaburzenie połykania?

Pomimo że problem, o którym mowa, określany jest mianem dysfagii, należy odróżnić go od zaburzeń połykania sensu stricto. Głównym czynnikiem powodującym trudności w przypadku dysfagii psychogennej nie są wcale nieprawidłowości w przebiegu połykania. Jak należy zatem rozumieć to zagadnienie?

„Psychogenna”, czyli jaka?

Dysfagia psychogenna należy do kręgu zaburzeń lękowych, a konkretnie – fobii specyficznych, zwanych inaczej prostymi. Przez fobię rozumieć należy silny strach przed konkretnymi obiektami lub sytuacjami, nieadekwatny do rzeczywistego zagrożenia i prowadzący do konsekwentnego unikania pewnych bodźców. Strach ten powoduje cierpienie jednostki i upośledza jej funkcjonowanie. Lęk związany z jedzeniem, a więc czynnością niezbędną dla przetrwania organizmu, może prowadzić do szeregu powikłań zdrowotnych, od spadku masy ciała, poprzez niedobory substancji odżywczych, aż po stan zagrażającego życiu niedożywienia.
Problem dysfagii psychogennej dotyczy przedstawicieli różnych grup wiekowych, od dzieci po osoby w okresie późnej dorosłości. W literaturze zwraca się uwagę na powszechność tego fenomenu u obu płci, przy czym nieznacznie więcej przypadków diagnozuje się wśród kobiet.
Rozpoznanie to współwystępuje z innymi zaburzeniami lękowymi, zwłaszcza z lękiem napadowym oraz innymi fobiami. Zdarza się, że równocześnie u pacjentów z dysfagią psychogenną współistnieje depresja.

Różne ujęcia jednego problemu

Dysfagia psychogenna jest inaczej nazywana pseudodysfagią, fagofobią, dysfagią czynnościową lub lękiem przed zadławieniem albo połykaniem. Heterogeniczność w zakresie nazewnictwa sugeruje złożoność problemu i wiele prób jego klasyfikacji. Jednocześnie wskazuje na wspólny mianownik leżący u podłoża wielu objawów – lęk i związane z nim mechanizmy podtrzymujące.
Objawy charakterystyczne dla obrazu klinicznego dysfagii czynnościowej to głównie:

  • lęk przed połykaniem produktów o różnej konsystencji – nie tylko pokarmów, ale także tabletek czy płynów,
  • wynikające z lęku unikanie przyjmowania określonych substancji (np. odmawianie zażywania leków w formie pastylek lub organizowanie posiłków tak, aby nie zawierały produktów o „trudnej” konsystencji),
  • poczucie dławienia się lub duszenia i towarzyszący im ucisk w gardle,
  • wrażenie, jakby w gardle znajdowało się ciało obce („gula”),
  • problemy z inicjowaniem aktu połykania podczas jedzenia (np. zwlekanie z przełknięciem lub czynienie w tym celu dodatkowych wysiłków),
  • czasami również trudności z przełykaniem śliny (i np. wypluwanie jej w chusteczkę),
  • niekiedy unikanie spożywania posiłków w towarzystwie innych ludzi lub w miejscach publicznych z obawy przed zakrztuszeniem się, wypluciem pokarmu lub zwymiotowaniem (zdarza się jednak i tak, że pacjent będzie preferował jedzenie w obecności innych osób, przekonany, że dzięki temu uzyska pomoc, gdyby zaczął się dławić).

Osoby doświadczające lęku przed zadławieniem często przejawiają wiele zachowań, które w ich mniemaniu mają je uchronić przed katastrofą lub przed samą emocją strachu. Zachowania te noszą nazwę strategii zabezpieczających i należą do nich m.in. blendowanie pokarmów na gładką papkę czy przyjmowanie leków aplikowanych inaczej niż doustnie (lub w „łatwiejszej” konsystencji, np. syropu).

Przyczyny fagofobii

Dysfagia czynnościowa jako fobia prosta powstaje i utrzymuje się na podobnej zasadzie jak pozostałe rodzaje fobii specyficznych. Jest to zaburzenie o początku zazwyczaj nagłym, często związanym z rzeczywistym doświadczeniem dławienia się (z tego powodu może rozwinąć się u pacjentów z diagnozą zaburzeń połykania). Objawy mogą wystąpić także wskutek bycia świadkiem dławienia się innej osoby.
Istotną rolę w rozwoju fagofobii odgrywają procesy warunkowania – klasycznego oraz instrumentalnego. Najpierw dochodzi do skojarzenia bodźca warunkowego (czyli neutralnego, np. tabletki) z awersyjnym bodźcem bezwarunkowym (jakim może być strach spowodowany dławieniem się). W ten sposób, w mechanizmie warunkowania klasycznego, osoba wykształca w sobie silną reakcję emocjonalną na bodźce przypominające ten awersyjny.
Następnie wskutek unikania oraz stosowania szeregu strategii zabezpieczających pacjent doświadcza szybkiej ulgi i na drodze warunkowania instrumentalnego dochodzi do utrwalenia tych zachowań. Osoba nabywa przekonanie (błędne, skądinąd), że dzięki swojemu zachowaniu uniknęła zadławienia. W ten sposób lęk i unikanie ulegają wzmocnieniu i podtrzymują problem.

Fagofobia a dysfagia – różnicowanie

Mając do czynieni...

Dalsza część jest dostępna dla użytkowników z wykupionym planem

Przypisy