Dołącz do czytelników
Brak wyników

Współpraca z...

1 kwietnia 2019

NR 30 (Marzec 2019)

Dysfagia, czyli zaburzenia połykania. Aktualne podejście i możliwości diagnostyczne z wykorzystaniem FEES

0 182

Współcześnie celem specjalistów zajmujących się diagnostyką zaburzeń połykania jest stworzenie takiego systemu pomocy, by pacjent zgłaszający się z objawami dysfagii od razu został otoczony kompleksową opieką i regularnymi kontrolami. Czy istnieje szansa, by taki system powstał?

Kto cierpi z powodu dysfagii?

Dysfagia jest opisywana jako trudności poszczególnych etapów połykania od tworzenia kęsa pokarmowego po jego transport od jamy ustnej do żołądka. Źródłem tych trudności są zaburzenia strukturalne lub funkcjonalne, co w konsekwencji może determinować zarówno wystąpienie zaburzeń na poziomie fazy ustno-gardłowej czy też przełykowej, jak i różne kombinacje zaburzeń na poszczególnych poziomach faz połykania (Clavè, Verdaguer, Arreola 2005; Clavè, Terrè, de Kraa 2004).
Najczęściej w literaturze spotyka się opisy dotyczące problemu dysfagii u osób starszych, czyli tak zwanej presbyfagii, która dotyka pacjentów po 65. r.ż. w 30–40%, a sięga nawet 60% pacjentów w domach opieki (Rofes, Arreeola, Almirall 2011).
Zupełnie odmienną grupą chorych z problemem dysfagii są pacjenci neurologiczni, a szczególnie osoby z rozpoznanymi chorobami neurodegeneracyjnymi (ponad 80% w tej grupie prezentuje zaburzenia połykania), po udarach (ponad 30%). Ale dysfagia dotyka także chorych z Parkinsonem (52–82%) czy Alzheimerem (84%) (Clavè, Terrè, de Kraa 2004; Turley, Cohen 2009; Lin, Wu, Chen 2002; Ekberg, Hamdy, Woisard 2002).
Studia nad literaturą oraz analiza własnych doświadczeń odsłania problem, i to dużej rangi, jakim jest dysfagia oraz fakt, jak różnorodnych pacjentów dotyka. Można by stwierdzić, że praktycznie każdy specjalista: czy to lekarz, czy terapeuta może mieć i ma zapewne pacjentów skarżących się na różnego typu dolegliwości związane z połykaniem i przyjmowaniem pokarmów.

Cele zespołu specjalistów z Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu

Na podstawie wytycznych opracowanych w krajach zachodnich, doniesień i uwzględniając możliwości aparaturowe utworzono w Katedrze i Klinice Otolaryngologii, Chirurgii Głowy i Szyi oraz Onkologii Laryngologicznej zespół zajmujący się szeroko pojętą diagnostyką zaburzeń połykania. Zespół koncentruje się na wypracowaniu norm dla populacji polskiej, aby konsekwentnie w niedalekiej przyszłości określić możliwości leczniczo-rehabilitacyjne dla poszczególnych grup chorych z zaburzeniami poszczególnych faz połykania. Głównym zamysłem projektu jest spowodowanie, by pacjent, który zgłasza się z objawami dysfagii, nie był odsyłany dalej do kolejnych specjalistów, ale został otoczony kompleksową opieką i regularnymi kontrolami przez zespół specjalistyczny.

Zakres, cele, przebieg i analiza badań

Od 2016 r. rozpoczęto badania w grupie tak zwanych zdrowych osób niezgłaszających dolegliwości w kierunku zaburzeń połykania, a następnie – w grupie pacjentów zgłaszających zaburzenia połykania. Zajęto się pacjentami gastroenterologicznymi, przed i po operacjach otolaryngologicznych, w tym onkologicznych, osobami po rozległych operacjach z rekonstrukcjami, pacjentami neurologicznymi i każdym, kto zgłosił problem w gabinecie podczas wizyty. Zespół wypracował algorytm badania u każdego pacjenta. Procedura obejmuje ankietę wstępną i dodatkową, tzw. MDADI (The M.D. Anderson Dysphagia Inventory) (Chen i in. 2001), FEES (Fiberoptic edoscopic evaluation of swallowing) z jednoczasową elektromiografią powierzchowną oraz rejestracją faz oddychania przy użyciu Systemu do Badania Zaburzeń Połykania/Digital Swallowing Workstation firmy KayPENTAX. System ten umożliwia rejestrowanie obrazu, wyświetlanie wybranych sygnałów związanych z przełykaniem w obrębie jamy ustnej i gardła. Każde badanie polegało na pełnej rejestracji przebiegu połykania fazy ustnej i gardłowej podczas przyjmowania pokarmów o konsystencji płynnej, papkowatej oraz stałej skorelowanej z jednoczasową rejestracją fazy oddychania i rejestracją powierzchniowego EMG (sEMG). Pacjent po zajęciu miejsca w wygodnym fotelu i umieszczeniu wszystkich elektrod oraz kaniul zgodnie z przyjętymi wytycznymi (O’Kane i in. 2010; Crary i in. 2006) został poproszony o połknięcie następujących pokarmów w odstępach czasu: a) 20 ml płynu (mleko) – jako objętość, która może być przyjęta jednorazowo przy zachowanym fizjologicznym funkcjonowaniu procesu połykania (Adnerhill i in. 1989); 
b) łyżeczka pokarmu w formie papki; c) pół herbatnika – jako pokarm stały pogryziony i połknięty jednorazowo. Podczas każdego połykanego kęsa następowała jednoczasowa rejestracja, a następnie analiza rozpoczętego skurczu mięśni, zbieranych dzięki powierzchniowym elektrodom i rejestrowanych w mikrowoltach (sEMG). Analizie są poddawane dane dotyczące początku skurczu, osiągnięty pik maksymalny podczas skurczu oraz zakończenie fazy skurczu – dla każdego rodzaju podawanego pokarmu oddzielnie – oraz analiza pełnego czasu trwania skurczu mięśni. Ponadto każdy pacjent jednoczasowo ma rejestrację faz oddychania, co umożliwia skorelowanie faz z poszczególnymi etapami podczas procesu połykania kolejnych rodzajów pokarmu.
Tworzona baza danych na podstawie otrzymanych wyników jest następnie poddawana analizie przy użyciu testów statystycznych ANOVA.

Ponadto system DSW można rozbudowywać i korzystać z różnych jego modułów, w zależności od bieżącego zadania. Może on służyć do badania FEES, ale również ma fizjologiczne przetworniki, jak EMG, czujniki badające napięcia mięśni języka czy możliwość podłączenia manometru do jednoczasowego zapisu danych w trakcie badania. W przypadku zastosowania manometru czujnik umieszcza się w ustnej części gardła, części krtaniowej oraz w obszarze pierścienno-gardłowym. Dużym walorem tego systemu jest możliwość zapisu wideo i danych fizjologicznych jednocześnie. Dane wyświetlają się w czasie rzeczywistym na monitorze.

Terapia

Zaburzenia połykania to temat coraz częściej zgłaszany przez chorych w różnym wieku, a w szczególności po 65. r.ż. Pacjent bardziej świadomy i oczytany zgłasza się do lekarza wcześniej. Jednocześnie – jak podają media – społeczeństwo się starzeje, co powoduje, że jest to temat ważny do podjęcia w środowisku. Co ważniejsze, problematyka jest istotna nie tylko w Polsce, ale też za granicą, jak pokazuje literatura (Clavè i in. 2005; Turley, Cohen 2009; Schindler, Kelly 2002). Kompleksowa znajomość anatomii i fizjologii w procesie połykania jest podstawą do zrozumienia zagadnienia zaburzeń i zajęcia się nim. Niezliczona liczba mechanizmów pozwala w sposób kompetentny, całkowity i perfekcyjny przeprowadzić w organizmie wszystkie fazy przełykania oraz zabezpieczyć przed aspiracją kęsów pokarmowych o różnej konsystencji (Schindler, Kelly 2002). Postęp techniczny i zaawansowana aparatura w znacznym stopniu ułatwiają badania, diagnostykę, prowadzenie obserwacji zarówno krótko-, jak i długofalowej. FEES (ang. Fiberoptic edoscopic evaluation of swallowing) z jednoczesną elektromiografią powierzchowną oraz rejestracją faz oddychania przy użyciu Systemu do Badania Zaburzeń Połykania (ang. Digital Swallowing Workstation) firmy KayPENTAX daje właśnie takie możliwości. Użycie giętkiego fiberoskopu w prosty sposób pozwala na dynamiczną obserwację procesu (aktu połykania, zaburzeń, nieprawidłowości czy ewentualnej aspiracji). Użycie dodatkowo pokarmów o różnej konsystencji połączonych z barwnikiem zapewnia możliwość bezpośrednich obserwacji wszelkich zmian w obszarze jamy ustnej, gardła i okolic krtani. Dodatkową zaletą jest możliwość wykorzystania urządzenia w różnych etapach leczenia czy podczas rehabilitacji pacjenta do oceny postępów lub efektywności zastosowanych strategii terapeutycznych (Aviv I in. 1993). Obiecujące rezultaty przynosi dodatkowe badanie sEMG przy użyciu elektrod powierzchniowych. Od kilku lat są prowadzone...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Forum Logopedy"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy