Dysfagia w chorobach przewlekłych

Trudność diagnostyczna

Dysfagia przewlekła pojawia się w chorobach postępujących lub przewlekłych. Objawy, które często trwają kilka tygodni, a zdarza się, że i miesięcy, narastają powoli, bywają słabiej zaakcentowane, a pacjent sam, widząc kłopoty przy jedzeniu, wprowadza własne sposoby „radzenia sobie” z problemem. W rozpoznawaniu dysfagii przewlekłej kluczowe znaczenie ma wywiad i obserwacja. W miarę możliwości należy przeprowadzić rozmowę z rodziną (opiekunem) pacjenta, ale również z samym pacjentem. Daje nam to możliwość poznania problemu z obu stron i zweryfikowania otrzymanych informacji. Często jest tak, że pacjent i rodzina (opiekun) mają zupełnie inne zdanie na temat występujących trudności i nierzadko nie zdają sobie sprawy, że one są. Nie ma uniwersalnej recepty na „dobry” wywiad. W czasie rozmowy (wywiadu) oprócz zadania pytań bardzo ogólnych, dotyczących danych osobowych, środowiskowych itp., należy szczegółowo wypytać o wszystkie niespecyficzne zachowania pacjenta przy posiłkach. Należy pamiętać, o czym było wcześniej wspomniane, że przy dysfagii przewlekłej pacjent sam zaczyna intuicyjnie wprowadzać zmiany ułatwiające jego funkcjonowanie, np. eliminuje „trudne” potrawy, zmniejsza porcje, zaczyna drobniej kroić, miksuje, itp.

Zatem mając na uwadze te mechanizmy, wywiad powinien zawierać pewne kluczowe pytania, które naświetlą problem. Poniżej kilka pytań, które warto zadać. Proszę pamiętać, że nie jest w żaden sposób sugerowana ich kolejność, to pacjent po udzieleniu odpowiedzi nakierowuje na kolejne pytanie. Od wiedzy i dociekliwości badacza zależy jak dużo przydatnych informacji uzyska. Faktem jest, że im więcej wiemy, tym łatwiej będzie wdrożyć proces terapeutyczny. O co pytamy:

1. o przebyte choroby – głównie związane z możliwym uszkodzeniem układu nerwowego (udar, padaczka, guzy mózgu itp.),
2. czy rozpoznawano problemy z pamięcią?
3. czy inne czynności oprócz jedzenia sprawiają problemy – ubieranie się, czynności higieniczne itp.? (mamy na uwadze problemy kognitywne),
4. jak długo trwają zauważone trudności z połykaniem lub w ogóle problemy z jedzeniem?
   - czy pacjent nie potrafi używać sztućców, sprawia wrażenie, że ich nie rozpoznaje (w ten sposób oceniamy praksję i gnozję)?
   - czy długo trwa, zanim zacznie jeść? sprawia wrażenie, jakby nie wiedział, co ma zrobić?
   - czy długo trzyma jedzenie w ustach, zanim połknie (pytamy o możliwość wystąpienia aspiracji predeglutatywnej)?
   - czy jest problem z wypadaniem jedzenia z ust lub ulewaniem picia?
   - czy zmienił się czas spożywania posiłku, np. śniadanie pacjent je 30 min, a do tej pory wystarczało 10 min?
   - czy wybiera potrawy, np. odrzuca ryż, mniej pije – ponieważ uważa, że nie potrafi tego połknąć?
   - czy przy posiłkach kicha, kaszle? w jakim czasie po połknięciu pojawiają się te zjawiska (możliwość penetracji i/lub aspiracji)?
5. czy, popijając w trakcie jedzenia, pacjent krztusi się bardziej (możliwość wystąpienia aspiracji intradeglutatywnej)?
6. czy w ostatnim czasie pacjent schudł? jeśli tak, to ile i w jakim czasie?
7. ile posiłków dziennie spożywa?
8. czy ma trudności z połykaniem tabletek?
9. czy w czasie posiłku ma wrażenie, że pokarm zbyt wolno przechodzi przez gardło i przełyk?
10. czy często krztusi się własną śliną (możliwy leaking)?
11. czy w czasie oddychania i/lub rozmowy jest wrażenie „wilgotnego głosu” lub zalegania „czegoś” w gardle?
12. czy odmawia jedzenia?
13. czy pojawiały się u pacjenta stany podgorączkowe, kaszel, rozpoznawano zachłystowe zapalenie płuc?

Kolejny element diagnozy to obserwacja, definiowana jako jedna z podstawowych metod badawczych stosowanych w nauce. W zasadzie od pierwszego momentu, kiedy widzimy pacjenta, uruchamiamy obserwację. Należy zwrócić uwagę na kilka aspektów:

• wyrażanie emocji, poziom lęku, nastrój, skłonność do płaczu, śmiechu,
• komunikaty pozawerbalne,
• niepokój ruchowy,
• wygląd chorego – nadmierne wychudzenie,
• stan higieny, przede wszystkim jamy ustnej,
• ubiór – np. nieświeża koszulka ze śladami po jedzeniu,
• poziom relacji chory – opiekun.

Zaczynając badanie pacjenta, przeprowadzamy badanie zewnątrz- i wewnątrzustne. Dokładna ocena napięcia mięśniowego, sprawności narządów artykulacyjnych, ocena nerwów czaszkowych oraz ocena odruchu połykania daje informacje na temat przebiegu poszczególnych faz połykania. Obecnie mamy możliwości dokonania oceny nieinstrumentalnej i instrumentalnej. Wciąż jednak najpopularniejsze jest badanie nieinstrumentalne, przeprowadzane przez neurologopedę. W zależności od możliwości i stanu pacjenta ocenę połykania można przeprowadzić z użyciem pokarmu lub bez użycia pokarmu. Aby wybrać metodę, należy posiadać następujące informacje:

• czy pacjent potrafi kaszleć na polecenie?
• czy przed planowanym badaniem pacjent przyjmował jakieś pokarmy drogą doustną?

Podstawą postawienia dobrej diagnozy jest znajomość anatomii i neuropsychologii. W każdej z faz połykania będą obserwowane typowe dla niej trudności. Mimo iż literatura sugeruje użycie do badania połykania niewielkiej ilości galaretki lub papki jarzynowej, lepiej wykorzystać niewielką ilość płynu obojętnego (wody), najlepiej zagęszczonej do konsystencji kisielu. Badanie z użyciem zagęszczonej wody można wykonać u pacjenta, który spełnia powyższe warunki i jest w stanie z nami współpracować. Należy również sprawdzić praksję, gnozję oraz koordynację oko – ręka – jama ustna, ma to kluczowe znaczenie u pacjentów z demencją.
 

Po każdym akcie połykania zostaje wypróbowana efektywność technik terapeutycznych (adaptacja posturalna, techniki oczyszczające). Jeżeli wykorzystujemy sposób badania bez połykania pokarmu, wykonujemy następujące próby:

• długa fonacja [e]: zwarcie głośni,
• krótkie wypowiadanie „e-e-e”: ruchomość fałdów głosowych,
• lekkie zatrzymanie oddechu: zwarcie głośni,
• mocne zatrzymanie oddechu z parciem: zamknięcie struktur ponadgłośniowych (supraglottycznych),
• intencjonalna zdolność odkrztuszania, odchrząkiwania: zwarcie głośni, zwarcie supraglottycznych struktur z eksplozją.

Wyzwaniem jest pacjent, który nie współpracuje w czasie badania. Taki stan może być wynikiem np. afazji (pacjent nie rozumie poleceń), apraksji (mimo że rozumie polecenie, nie potrafi go wykonać) lub głębokiej demencji. Wówczas można posiłkować się tzw. testem spontanicznych połknięć (nazywanym Testem Crary) lub innym narzędziem do przesiewowej oceny połykania, np. Testem Daniels (oba narzędzia przystosowane przez dr A. Czernuszenko). 

Dysfagia jest związana z występowaniem tzw. patologicznych fenomenów połykania. Zalicza się do nich:

• Leaking – niekontrolowane obsunięcia się śliny, pokarmu, płynów z nasady języka do jamy gardłowej; leaking często pojawia się przy miokloniach podniebienia miękkiego,
• Penetracja – gromadzenie się lub obsunięcie się śliny, pokarmu itp. do przestrzeni śródgłośniowej; ciało obce zatrzymuje się na poziomie fałdów głosowych, wywołuje to napady kaszlu zwykle od razu po połknięciu lub po krótkiej chwili,
• Cicha aspiracja – aspiracja pokarmu u osoby bez odruchów obronnych z towarzyszącymi typowymi objawami (kaszel) na skutek ciężkiego zaburzenia czucia krtaniowego, zwykle zniesione są odruchy podniebienno-gardłowe, w przypadku braku odruchu kaszlowego i zaburzonego czucia w obszarze gardła pacjent może w ogóle nie rozpoznać niebezpieczeństwa zachłyśnięcia się.

Terapia dysfagii

Mimo iż mamy do dyspozycji sporo metod i technik terapii, można postarać się o ustalenie pewnych kardynalnych kroków, których celem jest poprawa jakości życia pacjenta i uzyskanie wyników terapii dysfagii. Należy do nich::

• zapobieganie zachłystowemu zapaleniu płuc – działamy tak, aby osłaniać drogi oddechowe,
• wprowadzenie odpowiedniej konsystencji pokarmów,
• wdrożenie technik czyszczących, 
• prowadzenie toalety jamy ustnej,
• zapobieganie niedożywieniu.

Terapia dysfagii i praca z pacjentem bazują na trzech podstawowych grupach metod: restytucyjnych, kompensacyjnych i adaptacyjnych.

Metody restytucyjne to ćwiczenia warg języka, podniebienia itp., które można wesprzeć kinesiotapingiem, czyli plastrowaniem dynamicznym. Dodatkowo można zaproponować:

• ćwiczenia z oporowaniem warg i języka wg koncepcji R. Horst – wykonuje się je w celu poprawy napięcia mięśniowego tych okolic,
• ćwiczenia wg koncepcji PNF,
• stymulację sensoryczną.

Metody kompensacyjne to zmiany postawy ciała przy karmieniu i specjalne techniki połykania. Poprzez odpowiednie ustawienie głowy pacjenta poprawiamy sposób połykania pokarmu. Możemy to uzyskać poprzez:

• obrót głowy w stronę porażoną – ułatwia zetknięcie porażonego więzadła głosowego ze zdrowym, poprawia połykanie w ustnej transportowej i gardłowej, pozycja odpowiednia dla chorych z jednostronnym niedowładem mięśni gardła i krtani,
• pochylenie głowy do klatki piersiowej – większy ucisk na przednią ścianę gardła, redukuje to odległość pomiędzy podstawą języka a tylną ścianą gardła oraz odległość pomiędzy nagłośnią a tylną ścianą gardła, domykając tym samym drogi oddechowe.

Metody adaptacyjne to modyfikacja pokarmu oraz dostosowanie sprzętu potrzebnego przy karmieniu i doboru sposobów podawania jedzenia do aktualnych możliwości pacjenta.
Odpowiednią dla pacjenta konsystencję uzyskuje się poprzez zastosowanie zagęstnika. Jest to substancja niewpływająca na smak, zapach i kolor pokarmu, ale poprawiająca teksturę i konsystencję. Przy doborze zagęstnika warto pamiętać, aby w jego składzie nie znajdowała się skrobia, która reaguje z amylazą obecną w ślinie. Najodpowiedniejszy jest zagęstnik bazujący na gumie ksantanowej. Pacjentom, którzy mają głównie zaburzenia w fazach ustnych (przygotowawczej i transportowej), problem sprawia utrzymanie i połykanie płynów; zwykle bardzo silnie się nimi krztuszą. Z kolei pokarmy stałe są kłopotliwe, jeżeli obserwuje się zaburzony ruch języka, słabe zwarcie warg oraz osłabione żucie i gryzienie. Powoduje to zaleganie jedzenia w ustach – osłabione są faza ustna przygotowawcza i transportowa. Pokarmy stałe są również problematyczne w fazach gardłowej i przełykowej – obserwujemy zwolniony pasaż kęsa przez te struktury (dość charakterystyczny problem u osób z chorobą Parkinsona). Biorąc pod uwagę wpływ konsystencji pokarmu na realizowanie poszczególnych faz połykania, optymalny jest pokarm miksowany i przede wszystkim gładki. Taka konsystencja ułatwia kontrolę przełykania, łatwiej tworzy się kęs, pozwala lepiej zaplanować czynność połykania.
Po zakończonym posiłku, niezależnie od tego, czy pacjent był karmiony, czy jadł samodzielnie, należy zadbać o higienę jamy ustnej i wdrożyć techniki czyszczące (nauczyć ich pacjenta i rodzinę).
Badania wskazują, że zalegające w ustach resztki jedzenia stanowią ryzyko aspiracji, ale też przyczyniają się do rozwoju flory bakteryjnej i infekcji dróg oddechowych. Każdorazowo przy karmieniu należy dokonać kontroli jamy ustnej przed podaniem następnej porcji jedzenia.

Jeżeli mimo wdrożonej terapii pacjent ma nadal objawy dysfagii, które uniemożliwiają mu prawidłowe odżywienie, należy, w porozumieniu z lekarzem prowadzącym, rozmawiać z pacjentem i rodziną (opiekunami) o innych możliwościach odżywiania. 
 

 Źródło: Opracowanie własne na podstawie literatury
 

Zwykle zakłada się tzw. gastrostomię odżywczą, czyli zgłębnik typu PEG. Decyzję o podjęciu sposobu żywienia określają Standardy Leczenia Żywieniowego opracowane przez POLSPEN (Polskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego), a pacjent powinien zostać objęty opieką Poradni Leczenia Żywieniowego.

Badania wyraźnie pokazują, że wśród wielu przyczyn niedożywienia pojawia się również dysfagia. Stąd też ważne jest szybkie rozpoznanie problemów związanych z dysfagią i wdrożenie terapii, tak aby niwelować ryzyko niedożywienia, co często jest obserwowane w dysfagii przewlekłej.

Obecnie wdrożone postępowanie pozwala, aby pacjentka samodzielnie jadła. Pamiętając jednak o postępującym charakterze choroby, należy bardzo uważnie kontrolować stan pacjentki i w razie pojawienia się jakichkolwiek wątpliwości, czy powyższe kroki terapii są wystarczające, wykonać ponowną ocenę stanu pacjentki i zmodyfikować postępowanie. Trzeba pamiętać, że w chorobach postępujących i przewlekłych zarówno diagnoza, jak i terapia muszą być modyfikowane na bieżąco, z uwzględnieniem indywidualnych potrzeb pacjenta.

Literatura: dostępna w redakcji.