Dysfagia poudarowa

Etiopatologia

Dysfagia neurogenna dotyczy zazwyczaj oralnej i gardłowej fazy połykania. Zaburzenia połykania należy jednak rozpatrywać również w kontekście przyjmowania pokarmów, gryzienia, żucia i przygotowania kęsa pokarmowego (faza preoralna). Poudarowe dysfunkcje połykania dotyczą dużej grupy chorych: w ostrej fazie udaru 65–78%, w fazie chronicznej ok. 25%.
Zaburzenia wiążą się z niesprawnością w różnych obszarach:

• stan świadomości,
• zaburzenia ruchowe,
• zaburzenia czucia,
• zniesienie (osłabienie czy opóźnienie) odruchowych reakcji,
• zaburzenia planowania działań ruchowych (apraksje),
• deficyty poznawcze (zaburzenia uwagi, zespół zaniedbywania, zaburzenia wykonawcze, agnozje).

Obraz dysfagii nie wiąże się bezpośrednio z rodzajem udaru, chociaż udary krwotoczne mają zazwyczaj bardziej gwałtowny przebieg. Seryjnie występujące udary lakunarne (drobne rozsiane podkorowe ogniska naczyniopochodne) mogą długo pozostać niezauważone, do czasu dezorganizacji sieci neuronalnej w danym obszarze – prowadzą do wystąpienia zespołu rzekomoopuszkowego z ciężką dysartrią i dysfagią.

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny dysfagii zależy w głównej mierze od lokalizacji i rozległości lezji układu nerwowego. Objawy dysfagii można rozpatrywać ze względu na lokalizacje ogniska udarowego:

Pień mózgu: Najcięższe zaburzenia połykania obserwuje się po udarach pnia mózgu. Wiążą się one z ciężkimi niedowładami i (lub) zaburzeniami czucia w obrębie środkowego i górnego gardła (uszkodzenie jąder IX, X nn.cz.) oraz języka (XII n. cz.), często towarzyszy im zniesienie odruchu połykania.
W obrazie klinicznym mogą występować jedno- lub obustronne niedowłady podniebienia miękkiego, tylnej ściany gardła, mięśni zewnętrznych i wewnętrznych krtani, co znacznie upośledza przemieszczanie pokarmu do prz,ełyku oraz naraża drogi oddechowe na aspirację treścią pokarmową. Skutki udaru w obrębie dolnego
neuronu ruchowego z wybiórczym zajęciem jąder nerwów czaszkowych lub samych nerwów obserwuje się rzadko, częściej są to rozległe lezje obejmujące grupę jąder nerwów czaszkowych (np. zespół Wallenberga) przebiegające z ciężką dysfagią i dysartrią.

Móżdżek: Udary te prowadzą do częstych aspiracji i krztuszenia się z powodu nieprawidłowej koordynacji między oddychaniem a połykaniem; ponadto obniżenie napięcia mięśniowego powoduje pewne utrudnienia w pasażu kęsa z jamy ustnej do gardła i przełyku, nie są one jednak tak nasilone jak w udarach pnia mózgu.

Układ pozapiramidowy: Zaburzenia ze strony układu pozapiramidowego najczęściej są skutkiem chorób neurodegeneracyjnych, jednak mogą mieć etiologię udarową (np. naczyniopochodny parkinsonizm). W zależności od lokalizacji uszkodzenia dysfunkcje połykania mogą wiązać się z postacią:

– hipertoniczno-hipokinetyczną (zwolnienie pasażu kęsa, wypychanie pokarmu na zewnątrz jamy ustnej z powodu propulsywnych ruchów języka, zaleganie pokarmów w jamie ustnej),
– hipotoniczno-hiperkinetyczną (ruchy mimowolne nakładające się na ruchy celowe utrudniają połykanie oraz koordynację oddech–połykanie),
– dystoniczną (długotrwałe wzmożone napięcie mięśniowe uniemożliwia ruch w obrębie jamy ustnej i (lub) gardła).

Górny neuron ruchowy: Udar zlokalizowany na drogach korowo-podkorowych może prowadzić do jednostronnych deficytów ruchowych w obrębie narządów jamy ustnej i mięśni mimicznych, a w konsekwencji do dysfagii w fazie ustnej lub gardłowej.
Połykanie jest zlateralizowaną czynnością. W badaniach metodą funkcjonalnego rezonansu magnetycznego wykazano silną aktywizację lewostronną kory ruchowej i czuciowej, wyspy, wieczka czołowego oraz kory zakrętu obręczy), obserwuje się odmienne objawy przy uszkodzeniach lewej i prawej półkuli mózgu.
Udary o lokalizacji lewopółkulowej częściej prowadzą do zaburzeń w fazie oralnej, czasem z towarzyszącą apraksją oralną, natomiast prawopółkulowe w fazie gardłowej, często z towarzyszącym zespołem zaniedbywania, zaburzeniami uwagi.
 

Następstwa dysfagii

Zaburzenia połykania mogą prowadzić do wielu groźnych powikłań, spośród których najgroźniejszym, potencjalnie śmiertelnym, jest zachłystowe (aspiracyjne) zapalenie płuc. Jest ono zazwyczaj następstwem przedostania się do układu oddechowego pokarmu (płynu) podczas połykania. Może być również skutkiem
aspiracji treści pokarmowej zarzucanej do przełyku wskutek wymiotów, refluksu lub zalegającej z powodu zachyłków przełyku. Najczęściej jednak aspiracja dotyczy niewielkich ilości własnej śliny (ze skolonizowanej patogennymi szczepami bakterii jamy ustnej). Istotne jest zatem wdrożenie strategii antyaspiracyjnych: odpowiednie techniki karmienia i pojenia, szczególnie staranna higiena jamy ustnej po każdym posiłku, wysokie układanie pacjenta do posiłków i pozostawianie w pozycji siedzącej przynajmniej 15 min. po jedzeniu (dotyczy również chorych żywionych przez zgłębnik nosowo-żołądkowy lub PEG). Wśród czynników ryzyka
aspiracyjnego zapalenia płuc wymienia się także: niesamodzielność przy posiłkach i zależność w zakresie higieny jamy ustnej, liczbę zepsutych zębów, współwystępujące choroby (zwłaszcza POCHP), alkoholizm i nikotyni...