Dysfagia poudarowa

Etiopatologia

Dysfagia neurogenna dotyczy zazwyczaj oralnej i gardłowej fazy połykania. Zaburzenia połykania należy jednak rozpatrywać również w kontekście przyjmowania pokarmów, gryzienia, żucia i przygotowania kęsa pokarmowego (faza preoralna). Poudarowe dysfunkcje połykania dotyczą dużej grupy chorych: w ostrej fazie udaru 65–78%, w fazie chronicznej ok. 25%.
Zaburzenia wiążą się z niesprawnością w różnych obszarach:

• stan świadomości,
• zaburzenia ruchowe,
• zaburzenia czucia,
• zniesienie (osłabienie czy opóźnienie) odruchowych reakcji,
• zaburzenia planowania działań ruchowych (apraksje),
• deficyty poznawcze (zaburzenia uwagi, zespół zaniedbywania, zaburzenia wykonawcze, agnozje).

Obraz dysfagii nie wiąże się bezpośrednio z rodzajem udaru, chociaż udary krwotoczne mają zazwyczaj bardziej gwałtowny przebieg. Seryjnie występujące udary lakunarne (drobne rozsiane podkorowe ogniska naczyniopochodne) mogą długo pozostać niezauważone, do czasu dezorganizacji sieci neuronalnej w danym obszarze – prowadzą do wystąpienia zespołu rzekomoopuszkowego z ciężką dysartrią i dysfagią.

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny dysfagii zależy w głównej mierze od lokalizacji i rozległości lezji układu nerwowego. Objawy dysfagii można rozpatrywać ze względu na lokalizacje ogniska udarowego:

Pień mózgu: Najcięższe zaburzenia połykania obserwuje się po udarach pnia mózgu. Wiążą się one z ciężkimi niedowładami i (lub) zaburzeniami czucia w obrębie środkowego i górnego gardła (uszkodzenie jąder IX, X nn.cz.) oraz języka (XII n. cz.), często towarzyszy im zniesienie odruchu połykania.
W obrazie klinicznym mogą występować jedno- lub obustronne niedowłady podniebienia miękkiego, tylnej ściany gardła, mięśni zewnętrznych i wewnętrznych krtani, co znacznie upośledza przemieszczanie pokarmu do prz,ełyku oraz naraża drogi oddechowe na aspirację treścią pokarmową. Skutki udaru w obrębie dolnego
neuronu ruchowego z wybiórczym zajęciem jąder nerwów czaszkowych lub samych nerwów obserwuje się rzadko, częściej są to rozległe lezje obejmujące grupę jąder nerwów czaszkowych (np. zespół Wallenberga) przebiegające z ciężką dysfagią i dysartrią.

Móżdżek: Udary te prowadzą do częstych aspiracji i krztuszenia się z powodu nieprawidłowej koordynacji między oddychaniem a połykaniem; ponadto obniżenie napięcia mięśniowego powoduje pewne utrudnienia w pasażu kęsa z jamy ustnej do gardła i przełyku, nie są one jednak tak nasilone jak w udarach pnia mózgu.

Układ pozapiramidowy: Zaburzenia ze strony układu pozapiramidowego najczęściej są skutkiem chorób neurodegeneracyjnych, jednak mogą mieć etiologię udarową (np. naczyniopochodny parkinsonizm). W zależności od lokalizacji uszkodzenia dysfunkcje połykania mogą wiązać się z postacią:

– hipertoniczno-hipokinetyczną (zwolnienie pasażu kęsa, wypychanie pokarmu na zewnątrz jamy ustnej z powodu propulsywnych ruchów języka, zaleganie pokarmów w jamie ustnej),
– hipotoniczno-hiperkinetyczną (ruchy mimowolne nakładające się na ruchy celowe utrudniają połykanie oraz koordynację oddech–połykanie),
– dystoniczną (długotrwałe wzmożone napięcie mięśniowe uniemożliwia ruch w obrębie jamy ustnej i (lub) gardła).

Górny neuron ruchowy: Udar zlokalizowany na drogach korowo-podkorowych może prowadzić do jednostronnych deficytów ruchowych w obrębie narządów jamy ustnej i mięśni mimicznych, a w konsekwencji do dysfagii w fazie ustnej lub gardłowej.
Połykanie jest zlateralizowaną czynnością. W badaniach metodą funkcjonalnego rezonansu magnetycznego wykazano silną aktywizację lewostronną kory ruchowej i czuciowej, wyspy, wieczka czołowego oraz kory zakrętu obręczy), obserwuje się odmienne objawy przy uszkodzeniach lewej i prawej półkuli mózgu.
Udary o lokalizacji lewopółkulowej częściej prowadzą do zaburzeń w fazie oralnej, czasem z towarzyszącą apraksją oralną, natomiast prawopółkulowe w fazie gardłowej, często z towarzyszącym zespołem zaniedbywania, zaburzeniami uwagi.
 

Tab. 1. Rodzaje udarów

Udary lewopółkulowe	Udary prawopółkulowe
zaburzenia fazy oralnej, apraksja oralna, zaburzenia językowe (utrudniające terapię)	zaburzenia fazy gardłowej, zespół zaniedbywania, zaburzenia uwagi

 

Następstwa dysfagii

Zaburzenia połykania mogą prowadzić do wielu groźnych powikłań, spośród których najgroźniejszym, potencjalnie śmiertelnym, jest zachłystowe (aspiracyjne) zapalenie płuc. Jest ono zazwyczaj następstwem przedostania się do układu oddechowego pokarmu (płynu) podczas połykania. Może być również skutkiem
aspiracji treści pokarmowej zarzucanej do przełyku wskutek wymiotów, refluksu lub zalegającej z powodu zachyłków przełyku. Najczęściej jednak aspiracja dotyczy niewielkich ilości własnej śliny (ze skolonizowanej patogennymi szczepami bakterii jamy ustnej). Istotne jest zatem wdrożenie strategii antyaspiracyjnych: odpowiednie techniki karmienia i pojenia, szczególnie staranna higiena jamy ustnej po każdym posiłku, wysokie układanie pacjenta do posiłków i pozostawianie w pozycji siedzącej przynajmniej 15 min. po jedzeniu (dotyczy również chorych żywionych przez zgłębnik nosowo-żołądkowy lub PEG). Wśród czynników ryzyka
aspiracyjnego zapalenia płuc wymienia się także: niesamodzielność przy posiłkach i zależność w zakresie higieny jamy ustnej, liczbę zepsutych zębów, współwystępujące choroby (zwłaszcza POCHP), alkoholizm i nikotynizm, przyjmowane leki. Zachłystowe zapalenie płuc jest zawsze negatywnym czynnikiem prognostycznym. Trzykrotnie częściej występuje u osób z dysfagią niż u innych chorych, i aż 11 razy częściej u pacjentów z ryzykiem aspiracji. Odwodnienie jest skutkiem charakterystycznych dla dysfagii neurogennej trudności w przyjmowaniu płynów związanych z osłabioną kontrolą bolusa w jamie ustnej, opóźnionym wyzwoleniem odruchu połykania oraz zaburzeniem koordynacji oddech–połykanie.
Pacjenci ograniczają przyjmowanie płynów nie tylko ze względu na dysfunkcje połykania, ale również zależność od innych i niesamodzielność w zakresie czynności fizjologicznych, osoby starsze także z powodu braku pragnienia. Poza niedostateczną podażą płynów odwodnieniu sprzyjają: biegunki, wymioty, znaczny ślinotok, gorączka. Warto zaznaczyć, że zaburzenia świadomości i suchość jamy ustnej będące następstwami odwodnienia wtórnie nasilają problemy z połykaniem. Najbardziej odległym od zachorowania powikłaniem dysfagii jest niedożywienie spowodowane, poza dysfagią, zmniejszeniem liczby spożywanych
posiłków, powolnym tempem jedzenia, żywieniem dietą miksowaną i żywieniem przez sondę, zależnością od innych przy karmieniu i spadek łaknienia. Zestawienie następstw dysfagii przedstawiono w tabeli nr 2.

 

Tab. 2. Zestawienie konsekwencji dysfagii

Ogólne konsekwencje dysfagii	Szczegółowe powikłania
pogorszenie rokowania spowolnienie postępu rehabilitacji wydłużenie czasu hospitalizacji wzrost kosztów leczenia obniżenie sprawności fizycznej obniżenie sprawności poznawczej	Zachłystowe zapalenie płuc	Odwodnienie	Niedożywienie
	pogorszenie wydolności oddechowej	nadciśnienie tętnicze	utrata masy ciała (ubytek masy mięśniowej
		niewydolność nerek	infekcje (w tym wzrost ryzyka zapalenia płuc)
		powikłania zakrzepowo-zatorowe	odleżyny
		wzrost ryzyka udaru mózgu i zawału serca
		zaparcia i suchość w jamie ustnej

Źródło: Opracowane własne

Diagnostyka

Poudarowe zaburzenia połykania wymagają szybkiego diagnozowania, ponieważ stanowią potencjalne zagrożenia życia. W ostrej fazie udaru nawet 78% pacjentów prezentuje dysfagię, z czego 20% ma objawy aspiracji. Aspiracyjne zapalenia płuc rozwija się już w 2.–3. dobie po udarze jest najczęstszą przyczyną zgonów (poza ciężkim stanem neurologicznym) po udarze. Istotne jest pilne badanie funkcji połykania. Służą temu testy przesiewowe polegające na podaniu substancji testowej (zazwyczaj wody) i obserwacji pośrednich oznak aspiracji pod postacią kaszlu,w trakcie lub po połknięciu i zmiany barwy głosu.
Niektóre testy wymagają wstępnej oceny stanu świadomości i współpracy pacjenta, sprawności gardła (czucie, odruchy podniebienny i gardłowy) i jakości głosu. Przykładowe popularne testy to: Test Daniels, Gugging Test – GUSS, test 90 ml wody. W przypadku braku współpracy ze strony chorego, np. wskutek
znacznego otępienia, zaburzeń rozumienia, pomocny może być obserwacyjny test Crerry (obserwacja spontanicznego przełykania śliny w czasie 5 min. Patologiczny wynik to < 3 przełknięć/5 min). W przypadku pozytywnego wyniku testu dysfagii wykazującego ryzyko aspiracji wskazane jest wdrożenie procedur zapewniających bezpieczne odżywianie:

• procedura „nic doustnie” do czasu przeprowadzenia dalszej szczegółowej diagnostyki połykania (badanie neurologopedyczne, test GUSS, badania obrazowe – wideoendoskopia lub wideofluoroskopia).

Kolejne kroki to:

• wybór drogi odżywiania, sposobu karmienia, odpowiedniego sprzętu,
• wybór rodzaju diety oraz ewentualnej suplementacji,
• szczególnie staranna higiena jamy ustnej,
• odpowiednie pozycje zapobiegające refluksowi i ułatwiające połykanie, 
• wybór specjalnych technik połykania,
• jeżeli zachodzi potrzeba – przeprowadzenie szczegółowych
• badań połykania (wideoendoskopia, wideofluoroskopia),
• wdrożenie terapii połykania i edukacji opiekunów tym zakresie,
• monitorowanie postępów terapii oraz stanu odżywienia i nawodnienia.

Dokładna diagnostyka instrumentalna pozwala nie tylko stwierdzić istnienie problemów z połykaniem, ale również opisać ich patomechanizm i nasilenie, co pozwala na podjęcie odpowiednich strategii terapeutycznych. W diagnozie instrumentalnej stosuje się techniki radiologiczne (wideofluoroskopia) lub badanie przez nos
za pomocą giętkiego endoskopu (wideoendoskopia). W praktyce klinicznej używa się wielu skal do oceny głębokości dysfagii, niektóre z nich bazują na badaniach obrazowych, inne ujmują deficyty funkcjonalne opisowo.


 

Tab. 3. Zestawienie technik terapeutycznych

Strategie terapii	Cel terapii	Metody	Środki
Adaptacja	Zmiana sposobu żywienia	modyfikacja pokarmów – dobór odpowiedniej struktury i gęstości pokarmu, różne sposoby podawania pokarmu i płynów (łyżką, głęboko do jamy ustnej – przy dysfu...