Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat numeru

29 września 2017

NR 13 (Maj 2016)

Postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne w przypadku afazji całkowitej

0 493

Najcięższą postacią zaburzeń mowy, powstałych w wyniku uszkodzenia mózgu, jest afazja całkowita. Chory pozbawiony jest możliwości porozumiewania się werbalnego, gestowego czy graficznego, nie rozumie i nie mówi. Na co zwracać uwagę przy diagnozowaniu, jak rozmawiać z chorym, jak mu pomóc? - to pytania, na które warto poszukać odpowiedzi.

Zaburzenia językowe to zagadnienie, którym badacze interesują się od dawna. Pierwsze informacje na ten temat zostały odnalezione przez Edwina Smitha w papirusie sprzed trzech i pół tysiąca lat (Kądzielawa 1996). Kolejne wzmianki pojawiły się w starożytności. Już wtedy zaczęto posługiwać się terminem afazja (gr. a - zaprzeczenie, fasis – mowa), który oznacza częściową lub całkowitą utratę mowy.

Rozwój afazjologii przypada jednak na wiek XIX. W związku z licznymi badaniami prowadzonymi przez naukowców takich jak: Paul Broca, Karl Wernicke, John-Huglings Jackson, Henry Head, Kurt Goldstein, Aleksander Łuria, Jerzy Konorski, Mariusz Maruszewski, Marceli Klimkowski oraz przez współczesnych badaczy, powstało wiele koncepcji taksonomicznych (Kądzielawa 1996).

Definicja afazji

Oficjalnie do terminologii medycznej termin został wprowadzony w 1865 r. przez Armanda Trousseau na określenie zaburzeń w słownym wyrażaniu myśli oraz zaburzeń w rozumieniu mowy, występujących po uszkodzeniach korowych struktur mózgu, wypierając tym samym wprowadzony przez Paula Brocka termin „aphemia”.

Definicja afazji ulega niewielkim modyfikacjom, z zachowaniem jednak istoty rzeczy. Najpopularniejszą, funkcjonującą w literaturze zarówno medycznej, jak i neurologopedycznej, jest definicja M. Maruszewskiego: „afazja to spowodowane organicznym uszkodzeniem odpowiednich struktur mózgowych częściowe lub całkowite zaburzenie mechanizmów programujących czynności mowy (nadawanie i odbiór) u człowieka, który uprzednio już te czynności opanował” (Maruszewski 1970).

Afazja według Ireny Styczek „to częściowa lub całkowita utrata umiejętności posługiwania się językiem (czyli systemem znaków i reguł gramatycznych), spowodowana uszkodzeniem odpowiednich struktur mózgowych” (Styczek 1979). Halina Mierzejewska definiuje afazję jako „zaburzenie dowolnego posługiwania się strukturami językowymi (zarówno w zakresie nadawania, jak i odbioru mowy) na skutek rozchwiania ich korowych wzorców ruchowo-brzmieniowych, czyli artykulacyjno-słuchowych” (Mierzejewska 1977).

Definicja w ujęciu lingwistycznym, zaproponowana przez Leona Kaczmarka, ujmuje afazję jako „częściową lub całkowitą utratę: umiejętności budowania tekstów słownych, czyli niemożność wyboru z magazynu językowego symboli (zazwyczaj leksykalnych i fonologicznych), wiązania ich w całość, użycia we właściwej kolejności, produkowania zgodnej z normą społeczną substancji” (Kaczmarek 1998). Kolejne lata XX w. przyniosły szereg kolejnych prób definiowania zaburzeń mowy u osób dorosłych. Każda z nich ujmuje zarówno odbiór, jak i nadawanie mowy.

Etiologia

Afazja występuje na podłożu różnych zmian strukturalnych o charakterystycznym umiejscowieniu w tzw. mózgowym obszarze mowy, w wyniku: udarów mózgu (niedokrwiennych czy krwotocznych), urazów mózgu, procesów rozrostowych (guzy) czy zwyrodnieniowych (choroba Alzheimera, Picka, PPA). Statystycznie najczęstszą przyczyną powstania zaburzeń mowy o typie afazji są udary mózgu, do niedawna uważane za jednostkę chorobową. Obecnie o udarze mózgu mówi się jako o zespole objawów klinicznych związanych z nagłym wystąpieniem ogniskowego lub uogólnionego zaburzenia czynności mózgu powstałych w wyniku zaburzenia krążenia mózgowego i utrzymujących się ponad 24 godziny (Kozera, Nyka, Siebert 2011).

W przypadku afazji całkowitej (globalnej) uszkodzenie obejmuje u osób praworęcznych obszar unaczynienia lewej półkuli mózgu. Obszar ten jest zaopatrywany przez tętnicę środkową mózgu, która odpowiada za unaczynienie płata czołowego, skroniowego, ciemieniowego i wyspy, czyli strategicznie najważniejsze dla mowy obszary.

Taksonomia afazji

Bez względu na wybór taksonomiczny we wszystkich klasyfikacjach wyróżnia się afazję całkowitą. Model Wernickego-Lichtheima zakłada np. siedem podtypów afazji – z podziałem na korowe, podkorowe i transkorowe (Herzyk 1997).

Bożydar L. J. Kaczmarek (1995) przyjął model afazji zaproponowany przez Jakobsona, wyróżniając:

Afazję syntagmatyczną z czterema zespołami objawów:

  • afazja fonotaktyczna,
  • afazja morfologiczna,
  • afazja syntaktyczna,
  • afazja tekstowa.

Afazję paradygmatyczną z trzema postaciami:

  • afazja fonologiczna (afazja akustyczna, afazja kinemiczna),
  • afazja leksykalna,
  • afazja semantyczna.

W ujęciu klinicznym wyróżnia się afazję:

  • sensoryczną, czuciową czy inaczej percepcyjną,
  • motoryczną, ruchową inaczej ekspresyjną,
  • amnestyczną,
  • mieszaną,
  • całkowitą.

Fot.1. Widoczne onisko niedokrwienne w lewej półkuli mózgu-tu jako czarny obszar.

Źródło: materał własny.

Podstawowa charakterystyka różnych typów afazji wg Atlanta Aphasia Association

Typ afazji 

powtarzanie     nazewnictwo     rozumienie ze słuchu

płynność mowy

Afazja Broca 

Umiarkowane trudności  Umiarkowane trudności  Małe trudności

Brak płynności, wolne tempo

Afazja Wernickego

Lekko ciężkie Lekko ciężkie Nierozwinięte

Fazowa płynność

Afazja przewodzeniowa 

Słabe     Słabe     Stosunkowo dobre

Dobra

Afazja Mieszana

Mierne     Słabe     Słabe    

Brak płynności

Transkorowa afazja motoryczna

Dobre     Lekko ciężkie Średnie

Brak płynności

Transkorowa afazja sensoryczna

Dobre     Umiarkowane trudnośc Słabe    

Dobra

Afazja globalna

Słabe     Słabe     Słabe    

Brak płynności

 

Diagnoza

W ostrym okresie udaru mózgu zdiagnozowanie chorego stanowi dla klinicystów poważny problem ze względu na współwystępujące często zaburzenia przytomności, zaburzenia świadomości oraz dużą dynamikę zmian. W związku z powyższym rodzi się szereg pytań: W jakim czasie od zachorowania można podjąć się diagnozowania chorego? Jak ocenić pacjenta w ostrym okresie choroby? Czy chory z afazją rozumie swoją sytuację? Czy w przypadku tak znacznych deficytów terapia może przynieść efekty? Czy w przypadku afazji całkowitej „naukę mowy” należy zacząć od początku, jak z dzieckiem? W jaki sposób i na jakim etapie choroby zaplanować terapię?

Udzielenie jednoznacznej odpowiedzi na powyższe pytania może nastręczać problemów. Poza złożonością sytuacji – afazja jest zaburzeniem naruszającym zarówno strukturę dźwięku (fonologia), jak i słownictwo (leksykon), znaczenie (semantykę), strukturę zdania (składnia) oraz funkcje receptywne (rozumienie) (Huber, Poeck, Springer 2006).

W początkowym stadium choroby pacjent często znajduje się w stanie burzliwych zmian, związanych bezpośrednio z istotą choroby. Jeszcze przebywając na SOR-ze (Szpitalny Oddział Ratunkowy), zostaje poddany szczegółowemu badaniu lekarskiemu, uwzględniającemu także jego kontakt z otoczeniem (kontakt zachowany, zaburzony czy niemożliwy do nawiązania). Po przekazaniu na oddział neurologiczny zostaje objęty również opieką logopedyczną.

Wymogi NFZ-u nakładają na neurologopedów obowiązek diagnozowania wszystkich chorych udarowych, nie uwzględniając przy tym stanu świadomości czy przytomności chorego. Ocena funkcji poznawczych może jednak być dokonywana tylko w przypadku chorych przytomnych. Jak więc diagnozować?

Biorąc pod uwagę fakt, że początek zachorowania przebiega bardzo dynamicznie, weryfikacja oceny stanu chorego może odbywać się wielokrotnie. Badanie ma służyć pacjentowi, więc nie zawsze musi obejmować ocenę wszystkich funkcji, ma stanowić jedynie orientacyjne rozpozn...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Forum Logopedy"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy