Dołącz do czytelników
Brak wyników

Metody terapii

12 października 2017

NR 17 (Styczeń 2017)

Podział ról między rodzicem i specjalistą w terapii dziecka z mutyzmem wybiórczym

0 340

W procesie terapeutycznym dziecka, które czasem nie mówi, ważne są jasny podział ról i przestrzeganie go, a zarazem współpraca między rodzicami, terapeutą i przedszkolem/szkołą.

Rodzice szukający pomocy dla swojego dziecka, którego zachowanie i rozwój budzą niepokój, przeżywają szereg trudnych emocji. Mogą czuć się zagubieni, ponieważ nie wiedzą, na co dokładnie cierpi dziecko i jak mu pomóc, odczuwać frustrację, bo zaburzenie ogranicza ich i dziecka możliwości, poczucie winy, gdyż błędnie upatrują przyczyn zaburzenia tylko w swoim postępowaniu, czy też fizyczne i psychiczne przeciążenie, albowiem otoczenie opieką dziecka o szczególnych potrzebach jest wyzwaniem wymagającym zwiększonego wysiłku i zaangażowania.

Rodzicom dziecka z mutyzmem wybiórczym najczęściej towarzyszy przede wszystkim lęk o jakość życia dziecka, jego rozwój społeczny, edukację oraz umiejętność radzenia sobie w trudnych sytuacjach teraz i w przyszłości. Lęk ten mogą dodatkowo potęgować obawy dotyczące m.in. dostępności pomocy, jej form oraz skuteczności. W dużej mierze pojawia się on w reakcji na niewiedzę na temat tego, co dolega dziecku, w jaki sposób i w jakim zakresie można mu pomóc.

Różne podejścia w terapii mutyzmu wybiórczego

Obecnie w terapii mutyzmu wybiórczego najczęściej stosuje się co najmniej kilka podejść, które charakteryzuje różny stopień dyrektywności.

Mutyzm wybiórczy to nie tylko unikanie mówienia w sytuacjach społecznych. Dodatkowo dzieci zmagają się z szeregiem innych towarzyszących objawów, niekiedy równie dotkliwych. Skupianie się na problemie wybiórczości mowy jako głównym objawie może okazać się niewystarczające w leczeniu zaburzenia.

Do najbardziej dyrektywnych zalicza się metody zaczerpnięte z terapii behawioralnej (stosowana analiza zachowania, ABA – ang. applied behaviour analysis), uwzględniające: wygaszanie bodźca (stopniowa ekspozycja), modelowanie, pozytywne wzmocnienia każdej podjętej próby komunikacji i systematyczną desensytyzację oraz wykorzystujące system nagradzania zwany ekonomią/gospodarką żetonową − ang. token economy (Johnson, Wintgens 2016). Skuteczność powyższych technik jest dobrze udokumentowana naukowo, szczególnie w przypadku małych dzieci (Oerbeck, Stein, Pripp, Kristensen 2015).

Niestety, skupianie się głównie na problemie wybiórczości mowy jako głównym objawie mutyzmu wybiórczego może okazać się niewystarczające w leczeniu całego zaburzenia. Mutyzm wybiórczy to nie tylko unikanie mówienia w sytuacjach społecznych. Dodatkowo dzieci zmagają się z szeregiem innych towarzyszących objawów, niekiedy równie dotkliwych, takimi jak trudności w zaspokajaniu potrzeb fizjologicznych poza domem, trudności separacyjne, zaburzenia integracji sensorycznej i wiele innych (Ołdakowska-Żyłka, Grąbczewska-Różycka 2016).

Warto pamiętać, że wybiórcze milczenie jest zaledwie jednym z objawów tego zaburzenia i często zalecane jest szersze podejście do problemu, uwzględniające np. naukę strategii radzenia sobie z lękiem w dalszym życiu, edukację dotyczącą mechanizmów rządzących zachowaniem osoby z zaburzeniem lękowym oraz jej rodziny (Johnson, Wintgens 2016).

Dlatego szeroko popularyzowana technika behawioralna „sliding-in”, bazująca na mechanizmie stopniowej ekspozycji bodźca, może okazać się mało skuteczna w przypadku dzieci z mutyzmem wybiórczym w cięższej postaci. Brak postępów przez pierwsze trzy sesje prowadzone z wykorzystaniem tej metody powinien skłonić psychoterapeutę do wdrożenia metod pozwalających na głębsze przepracowanie lęku i zaprzestanie skupiania się jedynie na milczeniu (Johnson 2016).

W takich przypadkach trafniejsze jest prowadzenie terapii z wykorzystaniem metod ukierunkowanych na pracę z lękiem, który leży u podstaw wybiórczego milczenia oraz współwystępuje z szeregiem objawów towarzyszących mutyzmowi wybiórczemu. Jedną z nich jest metoda Play Therapy, która − w przeciwieństwie do bardziej dyrektywnych metod behawioralnych − kieruje się zasadą podążania za dzieckiem w procesie terapeutycznym. Zakłada ona, że podstawą pracy z dzieckiem jest relacja terapeutyczna wytwarzająca się w toku zabawy, której przyświecają następujące zasady autorstwa Virginii Axline:

  • stworzenie ciepłej i przyjaznej relacji z dzieckiem, opartej na zaufaniu,
  • akceptowanie dziecka takim, jakie jest,
  • stworzenie poczucia bezpieczeństwa, tak by dziecko mogło swobodnie wyrażać siebie,
  • dawanie dziecku prawa wyboru i czynienie go odpowiedzialnym za swoje wybory,
  • podzielanie i odzwierciedlanie emocji wyrażanych przez dziecko,
  • dziecko kieruje – dorosły podąża,
  • terapeuta nie przyspiesza procesu terapeutycznego,
  • tworzenie granic, które zakotwiczą dziecko w rzeczywistości i będą wspierać jego poczucie odpowiedzialności (Kolikow 2015).

O ogromnej roli zabawy w terapii dziecka wypowiada się prof. Katarzyna Schier (2016). Według niej zabawa jest podstawową i naturalną formą aktywności dziecka, która przede wszystkim pozwala mu komunikować się ze światem. Dlatego stwarza ona doskonałe warunki do przepracowywania swoich przeżyć i emocji (w tym także lęku) oraz doznawania nowych, pozytywnych i budujących doświadczeń, np. w postaci bezpiecznej więzi. Wspaniała wartość terapii opartej na zabawie polega na tym, że terapeuta pozostaje z dzieckiem w realnym doświadczeniu interakcyjnym, co oznacza, że bezpośrednio na jego bazie dziecko buduje prawdziwy, nowy rodzaj więzi psychicznej.

Farmakoterapia

Stosowanie leków w terapii mutyzmu wybiórczego budzi uzasadnione obawy rodziców, dlatego z pewnością warto poświęcić uwagę tej kwestii. Jak wynika z najnowszego stanowiska specjalistów w tej sprawie, dotychczasowe badania nie dostarczyły wystarczających dowodów na to, by regularne przyjmowanie leków (SSRI – selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny) prowadziło do wyleczenia z mutyzmu wybiórczego. Choć wysoce prawdopodobne jest cofnięcie się objawów zaburzenia, to farmakoterapia nie przyczynia się do rozwoju odpowiednich umiejętności społecznych lub zachowań adaptacyjnych (Johnson, Wintgens 2016).

W przypadku starszych dzieci, u których objawy są bardzo intensywne, a różne inne metody leczenia okazują się nieskuteczne, można wspólnie z lekarzem psychiatrą rozważyć podanie leków.

Rodzina dziecka z mutyzmem wybiórczym – kompleksowe podejście

Według klasyfikacji DSM V (APA, 2013) i obecnie uaktualnianej ICD-11 (Beta Draft, 2016) mutyzm wybiórczy należy do grupy zaburzeń lękowych. W ich przypadku równie istotne jak wprowadzenie dziecka do terapii jest otoczenie opieką także rodziców i innych osób ważnych w życiu dziecka. Poziom natężenia lęku w takich rodzinach jest zazwyczaj wysoki i bardzo często ich członkowie wzajemnie intensyfikują go, tracąc nad nim kontrolę. W sytuacji, w której boją się zarówno dziecko, jak i rodzice, warto zadbać o pojawienie się kogoś, kto przerwie to błędne koło lęku.

Źródłem tej odwagi, przeciwstawnej do lęku powodującego w najlepszym razie dyskomfort i blokadę rozwoju poszczególnych członków rodziny, jest terapeuta. W tzw. triadzie terapeutycznej rodzice – dziecko − terapeuta, którą w przypadku mutyzmu wybiórczego można nazwać „triadą lękową”, ktoś powinien przestać się bać. Tą osobą jest właśnie terapeuta, który − bez względu na reprezentowany przez siebie nurt psychoterapeutyczny − powinien zapewnić opiekę całej rodzinie, a bardzo często w pierwszej kolejności rodzicom. Wynika stąd, że kompleksowa pomoc dziecku z mutyzmem wybiórczym i jego rodzinie powinna być prowadzona dwutorowo, oddzielnie w odniesieniu do samego dziecka i do jego opiekunów.

W tzw. triadzie terapeutycznej rodzice – dziecko − terapeuta, którą w przypadku mutyzmu wybiórczego można nazwać „triadą lękową”, ktoś powinien przestać się bać. Tą osobą jest terapeuta, który powinien zapewnić opiekę całej rodzinie.

Powyższe założenia są realizowane według modelu pomocy wypracowanego w toku wieloletnich doświadczeń terapeutycznych w Poradni Terapii Mutyzmu „Mówię!” w Warszawie. Uwzględnia on różne formy pomocy dziecku w postaci terapii indywidualnej i grupowej, a także narzuca wymóg współpracy w codziennym środowisku dziecka (w przedszkolu/szkole).

Opieka kierowana do rodziców może przybierać różne formy: od szkoleń merytorycznych, przez indywidualne lub grupowe konsultacje, spotkania warsztatowe i grupy wsparcia poświęcone umiejętnościom i metodom wychowawczym, po systematyczną terapię rodzinną, w zależności od potrzeb i możliwości danej rodziny. Praktyka bardzo często pokazuje, że pozytywna zmiana w postępowaniu rodziców (np. dbanie o poczucie autonomii dziecka, stawianie jasnych granic, konsekwencja, budowanie bezpiecznej więzi z dzieckiem) pociąga za sobą dużą poprawę w funkcjonowaniu (np. zwiększone poczucie bezpieczeństwa i kompetencji obniżające lęk przed mówieniem).

Wspólnota rodziców dzieci z mutyzmem wybiórczym jest źródłem jedynego w swoim rodzaju wsparcia, zrozumienia, a także wiedzy i doświadczeń. Podobnie funkcjonują grupy tworzone za pośrednictwem portali społecznościowych. Taka forma kontaktu rodziców ma swoje niewątpliwe zalety, jednak niesie za sobą także pewne zagrożenia. Głównym niepokojącym aspektem działania takiej grupy jest brak opieki ze strony specjalisty, który w realnych warunkach ma możliwość dostrzegania i reagowania na mechanizmy działające na szkodę jej członków, np. wzajemne pogrążanie się w negatywnych myślach na temat trudności spowodowanych zaburzeniem dziecka czy kondycji systemu pomocy.

W przypadku większości rodziców determinacja w pozyskiwaniu wiedzy na temat mutyzmu wybiórczego jest tak silna, że czytają wszelkie materiały na jego temat, nawet te, które mijają się z prawdą lub pokazują tylko jej część, bez uwzględnienia szerszej perspektywy sytuacji dziecka i jego rodziny. Bardzo często członkowie forów internetowych z dużą łatwością wydają różnego rodzaju opinie, które − choć można uznać je za niezobowiązujące − mają ogromny wpływ na postępowanie i decyzje innych zagubionych rodziców poszukujących pomocy.

Dlatego trzeba podkreślić, że nic nie zastąpi indywidualnego spotkania ze specjalistą i dokładnego omówienia problemu. Bardzo ważne jest, aby korzystać z pomocy tylko wykwalifikowanych i doświadczonych ekspertów. Rodzice i opiekunowie z dużą ostrożnością powinni traktować porady, opinie i zalecenia pochodzące z mało wiarygodnych źródeł (m.in. z Internetu), ponieważ wszelkie ich konsekwencje odczują tylko oni i ich podopieczni.

Triada terapeutyczna – gwarancja jasnego podziału ról

Fundamentem procesu terapeutycznego w przypadku dziecka z mutyzmem wybiórczym jest triada terapeutyczna uwzględniająca dziecko, jego rodziców (lub inne ważne dla niego osoby) i terapeutę. Profesjonalna praca terapeutyczna polega na równoległym otaczaniu opieką zarówno dziecka, jak i jego rodziców lub innych znaczących dla niego osób. Wdrażanie w terapii takiego modelu pracy zapewnia możliwość odpowiadania na potrzeby wszystkich członków najbliższego otoczenia dziecka, którzy także doświadczają sk...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Forum Logopedy"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy