Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki logopedy

19 listopada 2021

NR 46 (Listopad 2021)

Ocena pozycji spoczynkowej języka jako podstawowe badanie w diagnozie miofunkcjonalnej noworodków i niemowląt

0 24

Ocena pozycji spoczynkowej warg i języka jest podstawowym badaniem w diagnozie miofunkcjonalnej noworodków i niemowląt w koncepcji „miobobo”. Przemodelowanie nienormatywnych wzorców związanych z pozycją języka stanowi element oddziaływań logopedy w pracy z najmłodszym pacjentem.

Czynności prymarne są pierwotne w stosunku do rozwoju mowy. „Układ oddechowy i jama ustna zostały w toku ewolucji w sposób wtórny wykorzystane dla potrzeb artykulacyjnych, a tak zwane narządy mowy są w aspekcie ich pierwotnej funkcji narządami oddychania i przyjmowania pokarmów”1. Badanie pozycji spoczynkowej aparatu oralnego powinno stanowić podstawę logopedycznej diagnozy miofukcjonalnej. 
Pozycję spoczynkową języka obserwowałam u 19 noworodków w 1. tygodniu życia oraz 146 niemowląt w wieku od 1. do 12. miesiąca życia. W grupie noworodków znalazły się dzieci urodzone o czasie, wcześniaki, niemowlę z rozszczepem podniebienia i wargi, jeden noworodek z rozszczepem wyrostka zębodołowego i z wadą letalną. Zdecydowaną większość grupy badawczej stanowiły dzieci z krótkim wędzidełkiem języka. 

POLECAMY

Pozycja spoczynkowa języka u noworodków i niemowląt –przegląd literatury

W polskiej literaturze przedmiotu nie ma jednoznacznego stanowiska na temat pozycji spoczynkowej języka. U Elżbiety Stecko czytamy, że „ułożenie narządów pokarmowo-artykulacyjnych w spoczynku jest takie, jak podczas karmienia. W przypadku karmienia naturalnego język jest układany w pozycji dopodniebiennej. W przypadku karmienia przez smoczek sprawny język bywa układany w pozycji dopodniebiennej (prawidłowej), ale wystarczy lekkie odciągnięcie żuchwy ku dołowi2, aby natychmiast przyjął pozycję jak przy karmieniu – niską, płaską, co u dzieci karmionych piersią wymaga znacznie bardziej zdecydowanej ingerencji”. Elżbieta Stecko określa prawidłową pozycję spoczynkową języka jako „pozycję dopodniebienną”, wspominając o diagnostycznej próbie „lekkiego odciągnięcia żuchwy ku dołowi”.
U Miry Rządzkiej czytamy o ocenie pozycji spoczynkowej układu oralnego, która obejmuje obserwację ułożenia warg, szczęk względem siebie i pozycji języka3. Oceny pozycji języka autorka proponuje dokonywać w czasie snu, spokojnej aktywności i przy diagnozie odruchu żuchwowego4. „Normą jest wdech i wydech powietrza drożnymi kanałami nosowymi. Wargi pozostają lekko zwarte, między dziąsłami można zaobserwować nieznaczną szparę fizjologiczną, język powinien być za dziąsłami, korona języka lekko spionizowana”. Przy delikatnym, powolnym odciąganiu żuchwy „język powinien odkleić się od górnego wałka dziąsłowego bądź przesunąć się z pozycji międzydziąsłowej do dziąsłowej – i następnie odkleić się”5.
W Protokole Oceny Umiejętności Ssania Piersi Magdaleny Nehring-Gugulskiej czytamy, że prawidłowa pozycja spoczynkowa języka u niemowląt to „ułożenie wysokie fizjologiczne”. 
Danuta Pluta-Wojciechowska pisze, że podczas spoczynku „koniuszek języka u małego niemowlęcia pozostaje jak gdyby przyklejony do wargi dolnej i podąża za nim po jej odwiedzeniu”6. W innym miejscu autorka zwraca jednak uwagę, że u niektórych niemowląt obserwuje wcześnie wznoszenie języka, „co można traktować jako mechanizm biologiczny, który przygotowuje ten narząd do pozycji spoczynkowej podczas oddychania w kolejnych miesiącach życia”7.Zaznacza również, że jest to kwestia, która wymaga dalszych badań. 
We Wczesnej Interwencji Logopedycznej (rozdział 6) znajdujemy informacje o spoczynkowym położeniu żuchwy i języka u niemowląt. Beata Siebert i Barbara Kamińska piszą, że „w trakcie spoczynkowego położenia żuchwy wargi pozostają złączone, a kilkumilimetrową przestrzeń powstającą pomiędzy szczęką a żuchwą (szpara spoczynkowa) wypełnia w całości język”8.
Do najbardziej znanych źródeł anglojęzycznych należy próba Sleeping Tongue Posture Hold, popularyzowana od lat przez Michelle Emanuel9. Próba bada pozycję języka niemowlęcia w czasie snu. Normatywnie język powinien być spionizowany. W zależności od konkretnego dziecka próba STPH może mieć kilka wariantów. Czasami wykonuje się tylko powolne odciąganie żuchwy, innym razem sprawdzamy reakcję dziecka na stymulację punktu centralnego dna jamy ustnej (odciąganie żuchwy następuje po uprzedniej ingerencji osoby badającej). Michelle Emanuel podkreśla, że jest to nie tylko próba diagnostyczna, ale równocześnie ćwiczenie miofunkcjonalne10.

Wyniki badań własnych

Przeprowadzone przeze mnie obserwacje pokazały, że niemowlęta z zaburzeniami ssania o różnej etiologii niejednokrotnie w trakcie diagnozy miofunkcjonalnej manifestują nienormatywną pozycję spoczynkową języka. Badałam dzieci za pomocą próby STPH. U niemowląt z nienormatywną pozycją spoczynkową warg można było obserwować ułożenie języka w czasie snu bez konieczności odciągania żuchwy. Najczęściej u dzieci z zaburzeniami ssania, z obniżonym napięciem mięśniowym i z ankyloglosją, przed terapią język przyjmował pozycję międzydziąsłową lub niską (na dnie jamy ustnej) lub przy odwiedzeniu żuchwy język pozostawał na górnym wałku dziąsłowym, ale po kilku sekundach odklejał się od niego. U większości badanych dzieci następowała zmiana położenia języka w spoczynku, po zabiegu frenotomii lub w trakcie terapii miofunkcjonalnej. 
W czasie snu, przy odciąganiu żuchwy, można było obserwować spionizowany język „przyklejony” do górnego wałka dziąsłowego i podniebienia11. U niektórych niemowląt konieczne było wykonywanie w domu kilku ćwiczeń, w celu przemodelowania pozycji spoczynkowej warg i języka. Pozycja międzydziąsłowa lub z językiem na dnie jamy ustnej była obserwowana u niektórych dzieci przed frenotomią (po przecięciu wędzidełka i po kilku tygodniach terapii pozycja międzydziąsłowa występowała już u nielicznych dzieci) oraz u niemowląt z problemami z regulacją napięcia mięśniowego i u chłopca z wodogłowiem. Czasami pomimo zabiegu przecięcia wędzidełka języka i wsparcia fizjoterapeuty i osteopaty nie udawało się przemodelować pozycji języka. Ku mojemu zdziwieniu nie wszystkie badane niemowlęta z ankyloglosją manifestowały nienormatywną pozycję spoczynkową języka – niektóre dzieci z krótkim wędzidełkiem typu 3 i 4 wykazywały prawidłową pozycję spoczynkową języka.
U wielu noworodków i niemowląt po wolnym odciąganiu żuchwy język tak długo był przyklejony do wałka dziąsłowego, jak długo palec znajdował się na brodzie dziecka (często nawet do 20 sekund). Na jednym z nagrań widać, jak język przyjmuje wysoką pozycję przez 60 sekund, na innym przez ponad 2 minuty. W opracowaniu Historia jednego wędzidełka Barbara Trzaskowska, mama jednego z niemowląt, przez cztery tygodnie po frenotomii wykonywała próbę odciągania żuchwy w czasie snu. Na nagraniach widać, że z tygodnia na tydzień niemowlę coraz dłużej utrzymuje język na wałku dziąsłowym, najczęściej trwa to ok. 40–60 sekund.
Miałam możliwość kilkadziesiąt razy obserwować niemowlęta tuż przed zabiegiem i od razu po frenotomii12.
U jednego noworodka tuż przed zabiegiem, po odwodzeniu żuchwy język na chwilę był na górnym wałku dziąsłowym, a następnie odklejał się i przyjmował pozycję między dziąsłami. Badanie powtórzono trzy razy, za każdym razem uzyskując ten sam efekt. Około 15 min po frenotomii w próbie odwodzenia żuchwy
można było zaobserwować język na górnym wałku dziąsłowym, a następnie przez kilka sekund wykonujący ruchy ssania nieodżywczego (ruch falujący). Można zatem zadać pytanie, czy w próbie wolnego odciągania żuchwy prawidłowe jest utrzymywanie wysokiej pozycji przez chwilę, a następnie odklejanie języka, czy utrzymywanie pozycji na górnym wałku dziąsłowym przez dłuższą chwilę. Należałoby wykonać badania na dużej grupie zdrowych noworodków i niemowląt, porównać wyniki i ustalić, jak długo język powinien utrzymywać się na górnym wałku dziąsłowym w reakcji na wolne odciąganie żuchwy13.

Wczesna ocena miofunkcjonalna – dlaczego warto?

Danuta Pluta-Wojciechowska zaznacza, że pierwotna funkcja narządów mowy ma charakter fizjologiczny i dzieje się tak dlatego, że nie mamy osobnego układu kostno-mięśniowo-nerwowego, który byłby wykorzystywany do potrzeb artykulacji14. Badania Teresy Kaczan pokazują, że rozwój mowy jest powiązany z rozwojem mięśni zaangażowanych w przyjmowanie pokarmów15. Należałoby zatem podkreślić dużą rolę, jaką odgrywają wczesna diagnoza, profilaktyka i terapia miofunkcjonalna16. Wykryte w okresie niemowlęcym nieprawidłowości dotyczące pozycji spoczynkowej warg i języka oraz oddziaływania terapeutyczne stanowią najwcześniejszą profilaktykę wad wymowy generowanych przez uchylone usta w czasie oddychania oraz niską lub międzydziąsłową pozycję spoczynkową języka. Specjalista pracujący z noworodkiem i niemowlęciem, próbując przemodelować pozycję spoczynkową warg i języka, nie dopuszcza do utrwalania patologicznych nawyków, które mogą leżeć u źródeł wad zgryzu oraz wad artykulacyjnych.
U niektórych noworodków i niemowląt obserwuję nieprawidłowe czynności fizjologiczne już w pierwszych dniach i tygodniach życia, dlatego tak ważna jest wczesna obserwacja w zakresie pozycji spoczynkowej warg i języka. Wczesne wykrycie zaburzeń czynnościowych w obrębie zespołu ustno-twarzowego daje szansę na szybką terapię oraz przemodelowanie pozycji spoczynkowej warg i języka. U większości badanych niemowląt17 terapia okazała się skuteczna. Grupa dzieci ze skróconym wędzidełkiem języka, które przed terapią manifestowały nienormatywną pozycję spoczynkową warg i języka, kilka tygodni po zabiegu prezentowała widoczne zmiany. Najlepsze efekty udało się uzyskać przy próbach przemodelowania pozycji spoczynkowej języka u niemowląt po zabiegu przecięcia wędzidełka języka.
Kształtowanie bazy motoryki oralnej zostaje zapoczątkowane już w okresie prenatalnym. Warto zastanowić się, czy u dziecka z ankyloglosją doświadczenia z okresu płodowego różnią się od doświadczeń innych maluchów. Nienormatywną pozycję spoczynkową warg i języka obserwuję już u noworodków w szpitalu. Wiemy, że w okresie prenatalnym dziecko ssie swój kciuk i połyka wody płodowe, zatem motoryka oralna dziecka z zaburzoną strukturą kompleksu ustno-twarzowego już w życiu płodowym przebiega w odmiennych warunkach strukturalnych, co może mieć wpływ na kształtowanie się pierwszych wzorców motoryki oralnej18.
Normatywne oddychanie u noworodka i niemowlęcia wiąże się z przyjęciem odpowiedniej pozycji żuchwy, warg, języka oraz głowy19. W badanej grupie widoczne były nieprawidłowości dotyczące zarówno pozycji warg, żuchwy, języka, jak i głowy. U małych pacjentów z ankyloglosją obserwowałam, że sama zmiana struktury (przecięcie wędzidełka języka) nie zawsze zmienia pozycję spoczynkową warg i języka, zupełnie jakby za zmianą struktury nie zawsze następowała automatyczna zmiana funkcji (obserwacje te dotyczą szczególnie starszych niemowląt). Zmiany te są procesem przebiegającym w trakcie terapii, która ma na celu przemodelowanie pozycji spoczynkowej warg oraz języka. Moje obserwacje pokazują, że im starsze niemowlę, tym więcej czasu trzeba poświęcić na ćwiczenia miofunkcjonalne, zaś im mniejsze dziecko, tym szybciej dokonuje się zmiana wzorca w zakresie mechaniki ssania oraz pozycji spoczynkowej warg i języka.
Pozycja spoczynkowa języka noworodka i niemowlęcia jest to obszar, który na pewno należy poddać badaniom. Proponowane próby oceny położenia języka w spoczynku wymagają mechanicznej ingerencji osoby badającej, co moim zdaniem może narzucać i „wymuszać” odpowiedź ze strony dziecka. Nie dysponujemy jednak na chwilę obecną innymi powszechnie dostępnymi i uznanymi próbami, narzędziami, aby zbadać pozycję spoczynkową języka w inny sposób niż obserwacja dziecka (czasami przy uchylonych ustach widać pozycję języka) oraz próba powolnego odciągania żuchwy STPH Michelle Emanuel20

Co można obserwować, badając pozycję spoczynkową języka?

Po opuszczeniu brody widoczne staje się wnętrze jamy ustnej oraz pozycja języka. W odpowiedzi na próbę odciągania żuchwy można obserwować kilka reakcji:

  • Po odciągnięciu żuchwy język przyjmuje pozycję na górnym wałku dziąsłowym, pozostaje tam tak długo, jak osoba badająca trzyma palec na bródce dziecka (czasami nawet 60 s).
     

 

  • Po odciągnięciu żuchwy język dotyka górnego wałka dziąsłowego, ale po krótkiej chwili odkleja się/opada (widoczny ruch unoszącego się języka, który leżał na dnie jamy ustnej albo między dziąsłami i w próbie podnosi się na moment, po czym opada).
  • Po odciągnięciu żuchwy język leży na dnie jamy ustnej.
     

 

  • Po odciągnięciu żuchwy język przyjmuje pozycję międzydziąsłową lub międzyzębową. 
     

 

  • Po odciągnięciu żuchwy język jest spionizowany, ale za mocno wysunięty do przodu (protruzja języka).

Badając grupę zdrowych, urodzonych o czasie noworodków w pierwszym tygodniu życia, przy odciąganiu żuchwy, 4 dzieci miało język na dole lub w pozycji międzydziąsłowej (w tym 2 dzieci ze skróconym wędzidełkiem języka), 15 przyjmowało wysoką pozycję języka, u 12 noworodków przez czas stymulacji język nie od-
klejał się od wałka dziąsłowego tak długo, jak trzymałam palec na brodzie (zwykle ok. 5 s). U moich pacjentów najczęściej obserwuję nienormatywną pozycję spoczynkową języka przed terapią. Program przemodelowania pozycji spoczynkowej warg obejmuje kilka ćwiczeń miofunkcjonalnych, które rodzice wykonują z dzieckiem w domu. U zdrowych niemowląt z ankyloglosją poprawa następowała zwykle już po 2–3 tygodniach zabiegu frenotomii, czasami zmiany można było obserwować jeszcze przed zabiegiem. Najmniejsze efekty w przemodelowaniu pozycji spoczynkowej języka można było obserwować u pacjentów z wadami genetycznymi, u dzieci z hipotonią i u niemowląt z uszkodzeniami ośrodkowego układu nerwowego.
Na kształt i rozwój podniebienia znaczny wpływ wywiera położenie języka dziecka w spoczynku i podczas karmienia piersią. Język dziecka powinien opierać się o podniebienie21. W trakcie wykonywania próby STPH można zobaczyć język oparty o górny wał dziąsłowy. Bez specjalistycznej aparatury nie mamy możliwości zobaczyć, w jakim dokładnie zakresie ma on także kontakt ze strukturą podniebienia twardego. Biorąc pod uwagę, jak niewielka jest przestrzeń wnętrza jamy ustnej noworodka, najprawdopodobniej język dotyka nie tylko górnego wałka dziąsłowego, ale także podniebienia, jak pisze D.C. Page. Wskazówką wydaje się być także zmiana w wyglądzie języka po przemodelowaniu pozycji spoczynkowej języka u niemowląt z długo utrzymującym się białym nalotem po karmieniu. 
U niemowląt z ankyloglosją można często obserwować wąskie, wysokie podniebienie, które niejednokrotnie towarzyszy nienormatywnej pozycji spoczynkowej języka. U ponad 60% badanych dzieci, które manifestowały nieprawidłową pozycję spoczynkową języka (na dnie jamy ustnej lub między dziąsłami), występowało
wąskie, wysokie podniebienie. Potwierdzałoby to zw...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Forum Logopedy"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy