Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki logopedy

21 września 2017

NR 6 (Marzec 2015)

Nieprawidłowa diagnoza i co dalej

0 367

Słowo diagnoza (grec. diagnosis – „rozpoznanie”) kojarzy się przede wszystkim z badaniem lekarskim i jego wynikiem, ponieważ termin ten został zaczerpnięty z medycyny i następnie zapożyczony przez psychologię, pedagogikę i logopedię. Diagnoza zaburzeń w rozwoju dziecka inaczej jest formułowana przez lekarzy, a inaczej przez przedstawicieli nauk humanistycznych. Diagnoza w ujęciu logopedycznym stanowi zbiór określonych zasad oraz metod postępowania badawczego mającego na celu ocenę rozwoju mowy osoby badanej oraz określenie nieprawidłowości występujących w procesie komunikowania się.

Diagnoza może obejmować rozpoznanie zaburzenia, zawierać wskazania terapeutyczne oraz prognozowanie. Nowoczesna diagnoza logopedyczna nie ogranicza się do opisu defektów językowych i objawów towarzyszących, ale poszukuje również związków przyczynowo-skutkowych. Klasyfikuje występujące symptomy, wśród których podstawowym wyróżnikiem jest aspekt lingwistyczny, oraz uwzględnia symptomy towarzyszące, np. psychologiczny, pedagogiczny, audiologiczny, foniatryczny czy neurologiczny. Dzięki takiemu podejściu możliwe jest ustalenie przyczyn zaburzeń mowy, włączenie do terapii wielu specjalistów i pokonanie defektów mowy. Rzetelna diagnoza logopedyczna jest niezbędnym warunkiem skutecznej reedukacji, dlatego powinna uwzględniać, oprócz badania mowy, szereg czynności dodatkowych, takich jak: wywiad logopedyczny, ocenę budowy i sprawności narządów artykulacyjnych, badanie słuchu oraz inne badania, jeśli zachodzi taka potrzeba. Diagnoza jest więc długą i skomplikowaną procedurą, a dokładna ocena zaburzeń wymaga czasu i umiejętności. Procedura postępowania terapeutycznego wobec ucznia opiera się na diagnozie potrzeb ucznia, ta musi być precyzyjna i rzetelna. Oparcie działań naprawczych na nieprawidłowej diagnozie spowoduje nieodwracalne szkody. Po pierwsze, dokona się „zaszufladkowanie” ucznia, bowiem jest dokumentem wędrującym razem z uczniem. Po drugie, proces terapii oparty na błędnej diagnozie nie może przynieść wymiernych korzyści dla żadnej ze stron. Straty wynikające z błędnej diagnozy są więc olbrzymie i, niestety, nie ma standardów postępowania logopedycznego w przypadku podejrzenia o błędną diagnozę. Dlatego tak ważne jest określenie procedur postępowania diagnostycznego, w tym procedur, jakie należy podjąć, gdy mamy podejrzenie nieprawidłowej diagnozy.

Opis przypadku – diagnoza afazji typu amnestycznego w trakcie jednorazowego badania dokonanego w Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej przez pedagoga oraz psychologa u 11-letniej Moniki, bardzo dobrze uczącej się dziewczynki.

Monika (lat 11) jest uczennicą klasy czwartej w szkole podstawowej. Wychowuje się w pełnej rodzinie, otoczona miłością rodziców oraz starszej, 19-letniej siostry. Rodziców i siostrę charakteryzuje duża troska o Monikę, a zwłaszcza o jej samopoczucie. Rodzice mają wyższe wykształcenie, oboje pracują. W opiece nad dziećmi pomagają im dziadkowie, z którymi dziewczynki mają bardzo dobry kontakt. Opieką nad Moniką zajmują się wszyscy, a zwłaszcza babcia, która przyprowadza i odbiera dziewczynkę ze szkoły. Z wywiadu przeprowadzonego z matką i analizy książeczki zdrowia dziecka wynika, że ciąża przebiegała prawidłowo. Matka była zdrowa, nie paliła papierosów, nie miała kontaktów z czynnikami o charakterze teratogennym. Monika urodziła się w 40. tygodniu ciąży, poród siłami natury przebiegał prawidłowo, pierwsza faza trwała 4 h, druga 20 minut. Jej stan po urodzeniu określono jako dobry, uzyskała 10 punktów w skali Apgar.

Rzetelna diagnoza logopedyczna jest niezbędnym warunkiem skutecznej reedukacji, dlatego powinna uwzględniać, oprócz badania mowy, szereg czynności dodatkowych, takich jak: wywiad logopedyczny, ocenę budowy i sprawności narządów artykulacyjnych, badanie słuchu oraz inne badania, jeśli zachodzi taka potrzeba.

Rozwój psychomotoryczny dziecka przebiegał prawidłowo. Monika siedziała w wieku 6,5 miesięcy, raczkowała, mając 9 miesięcy, chodziła w wieku 12 miesięcy. Rozwój mowy również przebiegał harmonijnie – pierwsze wyrazy wypowiadała w wieku 10–11 miesięcy, jako dwulatka mówiła proste zdanie. Po podaniu szczepionki w wieku 24 miesięcy matka zaobserwowała regres w rozwoju dziecka. Monika przestała posługiwać się prostym zdaniem, częściej komunikowała się gestem. Matka – zapytana, czy szukała pomocy u lekarzy – odpowiedziała, że wtedy nie dostrzegła problemu, uznając, że dziecko się komunikuje. Zaniepokoiło ją porównanie, jakiego dokonała, gdy Monika znalazła się w grupie przedszkolnej. Od tego czasu rodzice datują problem w rozwoju mowy Moniki, a winy za opóźnienie rozwoju mowy, z jakim borykali się do 4. roku życia, upatrują w szczepionce. Ojciec dziecka zwraca uwagę, że córka potrzebuje trochę czasu do akceptacji nowej sytuacji, niezależnie, czy jest to sytuacja przyjemna dla dziecka (lot samolotem, seans kinowy), czy wymagająca podjęcia działań (zmiana nauczyciela, sali lekcyjnej, udziału w terapii). Dziewczynka chętnie bierze udział w rodzinnych spotkaniach, jest wówczas rozmowna, chętnie opowiada o wydarzeniach dnia codziennego, o tym, co właśnie obejrzała lub przeczytała. Sytuacja ulega zupełnej przemianie, gdy w spotkaniu bierze udział ktoś, kogo Monika nie zna – wtedy nie inicjuje kontaktu, a pytana – odpowiada bardzo nieśmiało. W rozmowach z dzieckiem na temat zaistniałej sytuacji dziewczynka tłumaczy się obawą, że to, co ona ma do powiedzenia, nie będzie interesujące dla innych. Obserwacja dziecka wskazuje, że Monika jest trochę nieśmiałą, ale pogodną dziewczynką. Jest otwarta i kontaktowa w sytuacjach pracy indywidualnej, w grupie staje się nieśmiała. Zadania wykonanego poprawnie nie zgłasza jako zakończonego, tylko wymaga potwierdzenia, że jest wykonane dobrze. Pracuje systematycznie, choć w wolnym tempie. Sytuacje, które są dla niej nowe, przyjmuje z dużą nieufnością, stany niepewności (w której sali mam zajęcia?) wywołują u niej duże napięcie. Dziewczynka podczas trwania terapii nie wykazuje problemów z zapamiętywaniem i nazywaniem przedmiotów. Zabawy typu „Pomyśl – zdecyduj”, w których należy nazwać wyszukany przedmiot, określając go: tylko dotykiem, tylko wzrokiem, Monika wykonuje szybko, chętnie i bezbłędnie. Zabawy polegające na podawaniu zakończenia przysłów wykonuje prawidłowo. Analiza dokumentacji jest bardzo zaskakująca. Analiza książeczki zdrowia dziecka nie wykazuje żadnych nieprawidłowości, w badaniach profilaktycznych dziecka 2-letniego i w badaniach profilaktycznych dziecka 4-letniego wszystkie układy są prawidłowe. Analiza opinii wychowawcy o rozwoju dziecka (wystawiona w 6. roku życia) wskazuje, że u dziewczynki wystąpił opóźniony rozwój mowy (mowa rozwinęła się w 4. roku życia), „obecnie mowa jest jeszcze niepoprawna pod względem artykulacyjnym, ale słownictwo dziecka jest na tyle bogate, że dziewczynka nie ma problemów z porozumiewaniem się”. Pamięć określona jest jako prawidłowa – dziewczynka szybko uczy się wierszyków, piosenek. Poziom rozwoju percepcji słuchowej i wzrokowej określony jest jako dobry, dojrzałość społeczna prawidłowa, dojrzałość fizyczna – dobra, lateralizacja prawostronna, koordynacje ruchowa i ruchowo-wzrokowa również są prawidłowe. Nieprawidłowa jest dojrzałość emocjonalna – w sytuacjach trudnych dziewczynka reaguje płaczem.

Straty wynikające z błędnej diagnozy są olbrzymie i, niestety, nie ma standardów postępowania logopedycznego w przypadku podejrzenia o błędną diagnozę. Dlatego tak ważne jest określenie procedur postępowania diagnostycznego, w tym procedur, jakie należy podjąć, gdy mamy podejrzenie nieprawidłowej diagnozy.

Analiza opinii wychowawcy o rozwoju dziecka (wystawiona w 8. roku życia) wskazuje na nieprawidłową dojrzałość emocjonalną – reakcja płaczem na sytuacje trudne. Sprawność umysłowa jest na przeciętnym poziomie – czyta w średnim tempie, metodą mieszaną, rozumie czytany tekst, wypowiada się w sposób logiczny na określony temat, posiada przeciętny zasób słownictwa. W zakresie do 20 liczy w wolnym tempie, porządkuje i porównuje liczby do 100. Orientuje się w otaczającym środowisku społeczno-przyrodniczym. Chętnie i starannie wykonuje prace plastyczne, starannie prowadzi zeszyt, jest sprawna fizycznie. Badanie słuchu (wykonane w 8. roku życia): audiogram prawidłowy, tympanometria – brak drożności trąbek słuchowych; odruchy prawidłowe. Analiza opinii wydanej przez poradnię psychologiczno-pedagogiczną w sprawie objęcia uczennicy pomocą psychologiczno-pedagogiczną (wykonanej w 8. roku życia): rozwój intelektualny na poziomie normy dla wieku rozwojowego, z nieharmonijnym przebiegiem poszczególnych funkcji. Monika ma dobrze rozwiniętą zdolność rozumowania przyczynowo-skutkowego, prawidłową zdolność koordynacji wzrokowo-ruchowej. Nieco obniżone w stosunku do pozostałych funkcji są zdolności pamięciowe oraz procesy percepcji słuchowej, ma trudności z analizą i syntezą głoskową, tempo pisania wolne, ale pismo poprawne pod względem graficznym. Reaguje płaczem na sytuacje trudne. Zaskakująca jest natomiast analiza opinii wydanej przez poradnię psychologiczno-pedagogiczną w sprawie objęcia uczennicy pomocą psychologiczno-pedagogiczną (wykonana w 10. roku życia): na podstawie dostępnych informacji oraz diagnozy stwierdza się, że przyczyną trudności jest afazja typu amnestycznego. W opinii zaznaczono „obciążony wywiad medyczny” dotyczący nieprawidłowego podania leku. Badania psychologiczne wskazują na „mieszczący się w normie, ale nieharmonijny rozwój z przewagą sfery czynnościowej nad słowno-pojęciową.

Diagnozy afazji dokonuje grupa specjalistów, w której skład wchodzą: neurolog, neuropsycholog i logopeda.

Powyżej norm wiekowych wykształcone myślenie przyczynowo-skutkowe, myślenie pojęciowe związane z porównywaniem i klasyfikowanie przedmiotów i zjawisk. Obniżone tempo czytania przy technice całościowej, rozumienie tekstów prawidłowe. Pismo czytelne, w próbach pisania angażujących pamięć wzrokową. W praktyce potwierdziły się upośledzone funkcje językowe. Upośledzony poziom definiowania słów i pojęć”. W trakcie analizy dokumentu zwracają uwagę sformułowania wzajemnie się wykluczające:

  • „powyżej norm spostrzegawczość wzrokowa” oraz wskazanie, by „prace pisemne oceniać pod względem treści, a nie zapisu użytych wyrazów, ze względu na trudności w spostrzeganiu wzrokowym”
  • „w normie myślenie operacyjne, pamięć bezpośrednia słuchowa i wzrokowa oraz koordynacja wzrokowo-ruchowa” i „Testy sprawdzające pamięć słuchową bezpośrednią oraz trwałą wypadły znacznie poniżej norm wiekowych”.

Opinia wystawiona jest z podpisem pedagoga i psychologa, na podstawie jednorazowej diagnozy dziecka. Zdumiewająco wygląda zestawienie tej opinii z analizą ocen uzyskanych za I półrocze roku szkolnego (badanie w PPP wykonane zostało 2 miesiące wcześniej):
j. polski...................dobry
j. angielski...............bardzo dobry
matematyka............bardzo dobry
przyroda..................dobry
historiabardzo .........dobry
muzykabardzo........ dobry
religiabardzo ...........dobry
WFbardzo ..............dobry
technika..................dobry
plastykabardzo dobry

Wyniki Moniki plasują ją wśród grupy najlepszych uczniów w klasie.

Po otrzymaniu opinii z poradni bardzo zaniepokojeni rodzice zwrócili się z prośbą o diagnozę logopedyczną. W badaniu logopedycznym wykonanym z wykorzystaniem kilku narzędzi brak jest objawów wskazujących na występowanie afazji amnestycznej. Badanie artykulacji z wykorzystaniem kwestionariusza obrazkowego A. Balejki (1992) wykazuje tylko, że głoska (R) jest realizowana w grupach spółgłoskowych, utrwalenia wymaga realizacja głoski w izolacji. Motoryka artykulacyjna badana w oparciu o kartę badania artykulacji E. Minczakiewicz – sprawność narządów artykulacyjnych jest prawidłowa. Badanie słuchu fonetycznego przeprowadzone w oparciu o Test do badania słuchu fonetycznego B. Kaja – wskazuje, że słuch fonetyczny jest prawidłowy. Badanie lateralizacji przeprowadzone przy użyciu Testu lateralizacji Z. Mateleckiej i Z. Żlaby – potwierdza lateralizację jednorodną prawostronną. I wreszcie stan rozwoju mowy Moniki, badany w kontekście wykrycia różnych postaci zaburzeń mowy powstałych na skutek uszkodzeń mózgu z wykorzystaniem narzędzi: AFA – Skali autorstwa A. Paluch, E. Drewniak-Wołosz, L. Mikosza, Metody badania afazji J. Szumskiej wskazują na brak oznak afazji u badanej dziewczynki.

Po wykonaniu analizy dokumentacji Moniki, przeprowadzeniu wywiadu z rodzicami, obserwacji dziecka w trakcie 4-miesięcznej terapii logopedycznej i wykonaniu serii badań logopedycznyc...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Forum Logopedy"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy