Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki logopedy , Otwarty dostęp

25 stycznia 2021

NR 41 (Styczeń 2021)

Niedokształcenie mowy pochodzenia korowego u dziecka z padaczką – studium przypadku

157

U dziecka z padaczką logopeda może zauważyć wybiórcze lub nasilone zaburzenia językowe, a także dysfunkcje procesów poznawczych. Terapia powinna więc aktywizować procesy prawo- i lewopółkulowe oraz mowę, ale też usprawniać inne funkcje.

Zaburzenia mowy w padaczce

Padaczka jest jedną z chorób neurologicznych; w Polsce choruje na nią około 1% populacji. Antoni Prusiński definiuje epilepsję jako „stan chorobowy, który przejawia się nawracającymi zaburzeniami czynności mózgu w postaci rozmaitych napadów. Napady te przebiegają najczęściej, ale niewyłącznie, z utratą przytomności, a ich podłoże stanowią nadmierne, gwałtowne, patologiczne wyładowania grup komórek nerwowych”1. Podstawą do rozpoznania padaczki są co najmniej dwa napady u danego pacjenta, a o zdiagnozowaniu tego zaburzenia możemy mówić wówczas, gdy napady się powtarzają.
Zaburzenia mowy w padaczce zależne będą od lokalizacji i dysfunkcji mózgu. Według Stanisława Grabiasa, w epilepsji „kompetencje nie wykształcają się w pełni lub, wykształcone wcześniej przed ujawnieniem się choroby, ulegają degradacji”2. Wiążące się z padaczką zaburzenia mowy zależą od wielu czynników, m.in.: od obrazu klinicznego padaczki, wieku pacjenta w momencie wystąpienia choroby, funkcjonowania mózgu danego człowieka oraz wielu innych patogenów, cech osobniczych i często niewyjaśnionych przyczyn.
Logopedzi i terapeuci prowadzący terapię z pacjentami cierpiącymi na padaczkę mogą spotkać się z wybiórczymi lub nasilonymi zaburzeniami językowymi. Osoby doznające takich objawów mogą przejawiać nie tylko zaburzenia mowy, a także inne dysfunkcje procesów poznawczych. Zatem terapia powinna być odpowiednio zaprogramowana, aby aktywizowała procesy prawo- i lewopółkulowe, mowę, a także usprawniała inne funkcje, między innymi: pamięć, orientację w czasie i przestrzeni, koncentrację uwagi oraz funkcje wzrokowo-przestrzenne.
Dziecko z epilepsją jest leczone nie tylko przez lekarza neurologa. Wszyscy inni specjaliści, terapeuci, nauczyciele i rodzice powinni dysponować wiedzą dotyczącą przebiegu tej choroby. Napady padaczkowe zawsze w mniejszym lub większym stopniu wpływają na poziom funkcjonowania dziecka. Większość dzieci z epilepsją oprócz zaburzeń mowy będzie miała sprzężone problemy neurologiczne, ruchowe; często będą u nich występowały zaburzenia zachowania. Zatem bardzo ważne jest holistyczne podejście do diagnozy i terapii dziecka z epilepsją.

POLECAMY

Diagnoza logopedyczna dzieci z uszkodzonym i (lub) nieprawidłowo funkcjonującym ośrodkowym układem nerwowym

Diagnoza logopedyczna w przypadku dzieci z uszkodzonym i (lub) nieprawidłowo funkcjonującym ośrodkowym układem nerwowym może wiązać się z trudnościami, dzieci znajdują się bowiem w procesie rozwoju różnych funkcji, w tym mowy. Spotykamy też w podejściu teoretycznym i w praktyce różne ujęcia diagnostyczne stosowane na określenie zaburzeń mowy w przypadku mózgowych nieprawidłowości. W postępowaniu logopedycznym ważne jest zatem precyzyjne określenie, na jakim poziomie rozwoju mowy dziecko się znajdowało w momencie wystąpienia chorób i zaburzeń pochodzenia mózgowego. Zaburzenia mowy u dzieci z uszkodzonym i (lub) nieprawidłowo funkcjonującym ośrodkowym układem nerwowym mogą wystąpić na początku ich życia, na pewnym jego etapie lub na skutek choroby bądź urazu. Pierwsze objawy mogą zostać zauważone już na początku rozwoju językowego dziecka (do ukończenia 1. r.ż.). Większość dzieci prezentuje już wówczas zachowania takie jak głużenie i gaworzenie, jednak często już na tym poziomie występują różnice ilościowe i jakościowe, np. reakcji dźwiękowych było mniej lub były mniej zróżnicowane.
Podstawowymi kryteriami różnicującymi diagnozę zaburzeń mowy pochodzenia mózgowego są: etiologia wskazująca na uszkodzenie anatomiczne i (lub) dysfunkcję ośrodkowego układu nerwowego czy też opóźnienie w jego dojrzewaniu; wiek dziecka – kiedy nastąpiło uszkodzenie OUN; poziom opanowania mowy; objawy – zarówno językowe, jak i niejęzykowe – oraz rokowania, które zależne są od neuroplastyczności mózgu, dojrzewania ośrodkowego układu nerwowego oraz efektów prowadzonych terapii3.
W swojej pracy na określenie zaburzeń i dysfunkcji występujących u dzieci z uszkodzonym i (lub) nieprawidłowo funkcjonującym ośrodkowym układem nerwowym od lat stosuję terminologię zaproponowaną przez Halinę Mierzejewską i Danutę Emiluta-Rozya w Zestawieniu form zaburzeń mowy4. Autorki rozumieją pojęcie „niedokształcenia mowy” jako zespół objawów wiążących się z zaburzeniami rozwoju mowy na skutek uszkodzenia kory mózgowej w okresie prenatalnym, podczas porodu lub we wczesnym niemowlęctwie. Wskazują także, że jest to „zaburzenie rozwoju mowy dziecka wynikające z uszkodzenia kory mózgowej przed wykształceniem się prawidłowo funkcjonujących: słuchu fonemowego lub/i kinestezji artykulacyjnej, lub/i innych ogniw układu funkcjonalnego mowy”; uszkodzenie uniemożliwia prawidłowe kształtowanie się korowych programów odpowiedzialnych za opanowanie mowy (systemu językowego). W efekcie występują zakłócenia struktur językowych i przebiegu komunikacji (głośnej i w piśmie)6. Autorki określają również przyczynę niedokształcenia (patomechanizm zaburzenia); w ich ujęciu jest to uszkodzenie okolic kory mózgowej odpowiedzialnych przede wszystkim za prawidłowe funkcjonowanie słuchowych i kinestetyczno-ruchowych programów językowych. Różnicują niedokształcenie mowy pochodzenia korowego od afazji dziecięcej nabytej czy też afazji u dorosłych, wówczas bowiem zaburzenia afatyczne mają inny charakter i są nabyte po zakończeniu rozwoju mowy.

Etiologia

Uszkodzenia anatomiczne oraz nieprawidłowości w funkcjonowaniu ośrodkowego układu nerwowego w najwcześniejszych latach życia dziecka mogą być spowodowane przez różnorodne czynniki uszkadzające. Często u dzieci z niedokształceniem mowy pochodzenia korowego trudno jest ustalić jednoznacznie przyczynę, a w medycynie w przypadku chorób neurologicznych mówi się najczęściej o działaniu „kilku czynników traumatyzujących” w kolejnych etapach życia. Informacje te możemy zdobyć w wyniku pogłębionego, właściwie przeprowadzonego wywiadu biologiczno-środowiskowego oraz podczas analizy dokumentów medycznych i historii rozwoju i chorób dziecka. Jednak ze względu na plastyczność neurobiologiczną i funkcjonalną mózgu w trakcie rozwoju niezmiernie trudno jest jednoznacznie stwierdzić, w których obszarach występują bądź występowały nieprawidłowości. U tych pacjentów mogą występować swoiste uszkodzenia dojrzewającego mózgu, trudne do wykrycia nawet przy użyciu specjalistycznych metod badania mózgu. Wiązać się to może z plastycznością neurobiologiczną oraz szybką kompensacją uszkodzeń we wczesnym okresie życia dziecka. Zatem podstawowe badania mózgu nie zawsze mogą wykazać niewielkie nieprawidłowości w budowie czy funkcjonowaniu mózgu. Maria Przybysz-Piwko podkreślała, że „często są one widoczne w strukturach językowych zarówno w mowie, jak i w piśmie”. Natomiast Zofia Kułakowska stwierdziła, że symptomy kliniczne mogą być wynikiem zaburzeń sieci nerwowej, której nie towarzyszą zmiany w budowie anatomicznej mózgu i nie można ich stwierdzić podczas badań obrazowych7. Dlatego istnieje możliwość postawienia diagnozy zaburzeń korowych u pacjentów, u których zachowania językowe wskazują na występowanie tego typu zaburzeń, jednak nie mogą być one poparte dowodami uszkodzenia organicznego struktur mózgowych w badaniach neuroobrazowych mózgu.

Symptomy

Obserwuje się zgodność w opisie objawów charakterystycznych dla niedokształcenia mowy pochodzenia korowego. Najczęściej podkreśla się, że zaburzenia mowy wynikające z uszkodzenia i (lub) dysfunkcji mózgu powodują problemy w rozumieniu mowy oraz trudności w budowaniu wypowiedzi, manifestujące się ubogim zasobem słownictwa, nieprawidłowym użyciem form gramatycznych oraz zniekształceniem dźwięków mowy8.
Wśród objawów wymienia się także:

  • niepełne rozumienie szczególnie złożonych poleceń i konstrukcji gramatycznych,
  • zauważalną w wypowiedziach niestabilność w realizacjach dźwiękowych (zmienność), czego przykładem mogą być parafazje głoskowe,
  • trudności w rozumieniu złożonych wypowiedzi –  szczególnie wówczas, gdy nie są wsparte gestem lub są wypowiedziane w nieznanej sytuacji, oderwane od kontekstu sytuacyjnego,
  • obniżoną sprawność w zakresie motoryki dużej i małej.

Objawy niedokształcenia mowy pochodzenia korowego zmieniają się z wiekiem dziecka. Na początku związane są z mową dziecka. Natomiast największe ich nasilenie obserwować możemy na początku edukacji szkolnej, wówczas bowiem dziecko opanowuje umiejętność czytania i pisania. Dzieciom z tymi zaburzeniami trudności sprawia formułowanie wniosków, uogólnień i sądów. Mają trudności z myśleniem przez analogię oraz uchwyceniem relacji przyczynowo-skutkowych, obserwuje się u nich obniżenie umiejętności klasyfikowania, porównywania czy abstrahowania. Mogą u nich wystąpić trudności z pamięcią werbalną, plastycznością i dynamiką myślenia logiczno-werbalnego, które  w konsekwencji mogą uniemożliwić rozwój myślenia pojęciowego9.
W charakterystyce objawów w literaturze przedmiotu można spotkać wskazania pewnych cech osobowościowych oraz opis funkcjonowania emocjonalnego tych osób. Podkreśla się tendencje do pozostawania na uboczu, preferowania samotnej zabawy, co może się wiązać z trudnościami w nawiązywaniu kontaktów z rówieśnikami, a także z problemami w skupieniu i utrzymaniu uwagi, słabą zaradnością i nadmierną emocjonalnością. Zachowania te mogą być reakcją na własne trudności, a u starszych dzieci, które mają większą świadomość swoich niewystarczających umiejętności językowych, mogą prowadzić do budowania niewłaściwych relacji z otoczeniem10. Obserwować można także nadmierną opiekę i troskę rodziców wobec tych dzieci. Nieodpowiednie postawy rodzicielskie mogą również wpływać na budowanie pewności siebie i poczucia własnej wartości w tej grupie dzieci.

Studium przypadku Michała

Zastosowane narzędzia diagnostyczne
Dziecko podczas badania logopedycznego miało 6 lat i 6 miesięcy. W badaniach zastosowano własny zestaw narzędzi do diagnozy logopedycznej i wybrane próby z Całościowego badania logopedycznego Danuty Emiluty-Rozya i Haliny Mierzejewskiej oraz z zestawu Afa-Skala Anny Paluch, Elżbiety Drewniak-Wołosz i Lucyny Mikoszy.

Dane z wywiadu biologiczno-środowiskowego
Informacje uzyskane z wywiadu biologiczno-środowiskowego oraz wynikające z analizy dokumentacji w dokumentacji medycznej wskazują, że rozwój Michała od pierwszych miesięcy życia przebiegał nieprawidłowo. Ciąża od początku była zagrożona ze względu na wcześniej występujące dwa poronienia. U matki zdiagnozowano niedoczynność tarczycy i cukrzycę ciążową. Michał urodził się o czasie, dostał 8 pkt. w skali Apgar. Poród nastąpił siłami natury, jednak przedłużał się, był indukowany; zastosowano znieczulenie zewnątrzoponowe. Chłopiec od początku słabo przybierał na wadze; wystąpiły u niego trudności z karmieniem, zdiagnozowano też obniżone napięcie mięśniowe. Przebywał pod opieką fizjoterapeuty. USG przezciemiączkowe nie wskazało nieprawidłowości w budowie mózgu. Rozwój psychomotoryczny chłopca mieścił się w granicach dolnych norm rozwojowych. 
Gdy ukończył 1. r.ż., urodził się jego brat. Wówczas zauważono u Michała niepokojące objawy: ruchy wahadłowe, „kiwanie się” w łóżeczku, uderzanie głową o jego szczeble, „zawieszanie się”. Przed ukończeniem 2. r.ż. rodzice zaczęli zwracać uwagę na krótkie zwroty gałek ocznych ku górze, które następowały głównie po tym, gdy dziecko zanosiło się płaczem. Przeprowadzono wówczas pierwsze badanie elektroencefalograficzne, które wykazało zmiany napadowe uogólnione. Po drugim badaniu EEG potwierdzono diagnozę epilepsji. Skierowano chłopca na rezonans magnetyczny, jednak również to badanie nie wykazało żadnych istotnych nieprawidłowości. Włączono farmakoterapię lekiem Depakine. Zalecono też kontrolę morfologii, transaminaz oraz poziomu leku we krwi i prowadzenie dzienniczka napadów. Farmakoterapia okazała się skuteczna.
Pierwsza wizyta u logopedy odbyła się, gdy Michał ukończył 3 lata. Wówczas mówił tylko pojedyncze słowa typu: „mama”, „tata”, „baba” oraz używał kilku odgłosów zwierząt. Stwierdzono obniżenie napięcia mięśniowego w obrębie narządów artykulacyjnych oraz zaburzone czucie ułożenia warg i języka. Chłopiec oddychał torem ustnym. Postawiono diagnozę wskazującą na zaburzenie rozwoju mowy oraz opóźnienie w zakresie motoryki małej i dużej, obniżone napięcie mięśniowe, niezgrabność ruchową, a także problemy z równowagą. Michał zaczął uczestniczyć w terapii logopedycznej, w zajęciach z zakresu integracji sensorycznej i w treningu słuchowym prowadzonym metodą Johansena.
Do naszego Centrum Terapii Dziecka w Otwocku trafił, mając 6 lat. Obecnie oddycha torem mieszanym – coraz częściej nosowym, jedynie w sytuacjach zadaniowych zdarza mu się oddychać ustami. Komunikuje się z otoczeniem za pomocą podstawowych wyrazów i prostych zdań. Jednak jego mowa jest nadal trudna do zrozumienia ze względu na znacznego stopnia zmienne zaburzenia artykulacji oraz liczne agramatyzmy. Chłopiec ma trudności z rozumieniem poleceń, które nie są związane z kontekstem sytuacyjnym lub nie są wsparte gestem; nie rozumie wypowiedzi kilkuzdaniowych. Ze względu na występujące zaburzenia mowy wycofuje się z kontaktów z rówieśnikami, chociaż próbuje je inicjować. Zdecydowanie lepiej nawiązuje kontakt z dorosłymi niż z rówieśnikami.

Badania specjalistyczne
Diagnoza integracji sensorycznej wskazuje na występowanie zaburzeń przetwarzania sensorycznego: obserwuje się lęk związany z niepewnością grawitacyjną, zaburzenia układu przedsionkowo proprioceptywnego, nieprawidłowy Asymetryczno-Toniczny Odruch Szyjny i niezintegrowany Odruch Toniczno-Błędnikowy.
Badanie psychologiczne przeprowadzone Międzynarodową Wykonaniową Skalą Leitera P-93 wskazuje na iloraz w obszarze inteligencji średnich. Badania audiologiczne nie wskazały na występowanie nieprawidłowości. Badanie neurologiczne jest przeprowadzane cyklicznie. Ostatnie badanie elektroencefalograficzne w wieku 6 lat i 4 miesięcy wykonano w senności i w śnie spontanicznym. W opisie stwierdzono zapis ze zmianami zlokalizowanymi i uogólnionymi napadowymi.

Opis badania logopedycznego

  • Ocena wstępna. Chłopiec prawidłowo nawiązał kontakt z osobą badającą. Był zainteresowany przygotowanymi pomocami. Początkowo był ostrożny, nieufny, jednak potem chętnie uczestniczył w proponowanych aktywnościach. Nawiązywał i utrzymywał kontakt wzrokowy. W komunikacji dominowały pojedyncze wyrazy i równoważniki zdań. Michał wydawał się rozdrażniony i pobudzony wówczas, gdy zauważał, że jest nieprawidłowo rozumiany przez rozmówcę. Prawidłowo rozumiał proste komunikaty, natomiast przejawiał problemy z odczytaniem intencji komunikatów złożonych, zwłaszcza jeśli nie były poparte gestem lub nie miały związku z sytuacją. Występowały nieprawidłowości gramatyczne w wypowiedziach dziecka.
  • Tworzenie wypowiedzi. Michał poradził sobie z ułożeniem zaproponowanych historyjek obrazkowych. Układał obrazki po kolei, od lewej do prawej strony. Był zainteresowany przedstawionymi historiami. Natomiast opowiadał chaotycznie; zaburzona była spójność wypowiedzi, jego wypowiedź była nieuporządkowana, zauważono brak w niej wyrażeń językowych porządkujących myślenie przyczynowo-skutkowe. Używał przede wszystkim pojedynczych wyrazów oraz równoważników zdań, próbował wspomagać się wyrażeniami dźwiękonaśladowczymi oraz gestami. Głównie relacjonował, co znajduje się na poszczególnych obrazkach. Największy problem sprawiało opowiadanie historii z uwzględnieniem środków językowych wyrażających stosunki przyczynowo-skutkowe oraz kolejność (na początku, potem, później, na końcu).
  • Zasób leksykalny. Słownik bierny Michała był zdecydowanie bogatszy niż czynny. Jego zasób leksykalny przejawiał obszary rozwinięte w znacznym stopniu i w stopniu minimalnym. Rozumienie i użycie rzeczowników i przymiotników pozostawało w normie wiekowej, natomiast użycie czasowników, przyimków i zaimków pozostawało na minimalnym poziomie. Chłopiec potrafił wymienić dosyć trudne nazwy własne zwierząt, którymi akurat się interesował, natomiast miał trudności np. z nazwaniem niektórych części domu i mebli.
  • Formy gramatyczne. Większość wykonanych prób w sytuacji zadaniowej wypadła prawidłowo. Michał był skupiony na zadaniu i skoncentrowany. Podczas wykonywania zadań wymagających wskazywania prawidłowej odpowiedzi jego reakcje były mniej pewne; momentami wahał się i zastanawiał. Zadanie z użyciem form przypadków rzeczownika z użyciem przedmiotów chłopiec wykonał w 55% poprawnie. Trudność sprawiły mu przede wszystkim formy przypadków takich jak dopełniacz, narzędnik oraz miejscownik. Zadanie wzorowane na próbie A. Łurii – konstrukcja „pokaż coś czymś” – okazało się dla niego zbyt trudne. W większości przypadków prób wystąpiły nieprawidłowe wskazania. W mowie spontanicznej obserwuje się jednak nieprawidłowe użycie końcówek gramatycznych.
  • Umiejętności słowotwórcze. Michał w trakcie tej próby najczęściej odpowiadał „nie wiem”. Szukał wyrazów  nawiązujących do jego doświadczeń dotyczących wykonywanych zawodów, próbował dopasowywać znane mu nazwy do prezentowanych prób. Pomimo wielu wskazówek oraz przykładów nie podjął próby. Można stwierdzić, analiz...

Artykuł jest dostępny w całości tylko dla zalogowanych użytkowników.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz bezpłatne konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałow pokazowych.
Załóż bezpłatne konto Zaloguj się

Przypisy