Dołącz do czytelników
Brak wyników

METODY TERAPII LOGOPEDYCZNEJ

25 listopada 2020

NR 40 (Listopad 2020)

Nie taki psychiatra straszny
Diagnoza, terapia i zaburzenia współwystępujące okiem lekarza

109

Z Agatą Biernacką, lekarzem psychiatrą, rozmawia Alicja Pałac-Nożewska.

Jakie są przyczyny mutyzmu wybiórczego (MW)?

POLECAMY

Przede wszystkim należy powiedzieć, że MW jest zaburzeniem lękowym, czyli w jego powstawaniu biorą udział czynniki zarówno biologiczne (nierównowaga neuroprzekaźników w mózgu), jak i genetyczne (większe ryzyko zachorowania występuje, gdy członkowie rodziny też cierpią na zaburzenia lękowe). Układ limbiczny u dziecka z MW jest bardziej wrażliwy i podatny na lęk niż u innych. Dziecko, które rodzi się w rodzinie, która ma osobniczą podatność na zaburzenia lękowe, jest bardziej podatne na ich występowanie. Bardzo istotne są również środowisko, w jakim żyje dziecko, i wpływ modelowania. Chciałabym też mocno podkreślić, że mutyzm wybiórczy nie jest winą rodziców. Rodzice mogą jednak wzmocnić lub utrwalić lęk dziecka, jeśli sami mają wysoki poziom lęku i przedstawiają dziecku świat jako zagrażający. Zdarza się również, że dziecko może mieć poważne zaburzenia mowy, opóźniony rozwój mowy lub niepłynność mowy, a otoczenie nie daje mu szans na wypowiadanie się, dziecko się wycofuje i wtórnie może pojawić się mutyzm wybiórczy. Należy zwrócić uwagę, że „czysty” mutyzm wybiórczy jest często mylony z mutyzmem pourazowym (reaktywnym), który należy do grupy zaburzeń postraumatycznych (PTSD). Mutyzm ten stanowi odrębną kategorię medyczną, choć objawy są podobne do MW. Jeśli dziecko rozwija się dobrze do pewnego momentu i nagle przestaje mówić, to wtedy należy się zastanowić, czy nie wydarzyło się w jego życiu coś, co je zablokowało. Nie zdarza się to jednak często. Warto w trakcie wywiadu z rodzicem poruszyć temat traum w rodzinie, trudnych sytuacji i tajemnic rodzinnych. Miałam kiedyś przypadek chłopca, który zupełnie się zablokował po śmierci swojego ukochanego dziadka. Dziadek zmarł nagle, a rodzicie trzymali to w tajemnicy przed dzieckiem. Na co dzień przeżywali żałobę, płakali, jednak nie powiedzieli dziecku, co się stało. Rodzice sami byli w ogromnym stresie, nie zabrali go na cmentarz, nie odpowiadali na jego pytania. Objawy u chłopca były takie jak w MW, ale przyczyną milczenia chłopca była tajemnica rodzinna i trauma związana z nagłą nieobecnością ukochanej osoby. Konieczna była praca psychologa z dzieckiem i z rodziną nad procesem żałoby, na skutek czego chłopiec się odblokował.

W jaki sposób diagnozuje Pani mutyzm wybiórczy?

Przede wszystkim posługuję się kryteriami diagnostycznymi ICD-10. Zaburzenie musi trwać dłużej niż miesiąc. Przyjmujemy, że miesiąc jest potrzebny na adaptację w nowym otoczeniu. Często pierwsze objawy są wyraźnie zauważalne, kiedy dziecko zaczyna chodzić do przedszkola. Jeśli dziecko często choruje, zwykle nie ma wystarczająco długiego czasu na adaptację w nowym miejscu. Czasami tak bywa, że po bardzo długiej nieobecności zaczyna chodzić do przedszkola kilka miesięcy bez przerw i lęk ustępuje. W diagnozie wykluczam też autyzm, niepełnosprawność intelektualną i zaburzenia rozwoju mowy. Na wizytę przychodzi rodzic z dzieckiem i diagnoza rozpoczyna się już od momentu przywitania. To, czy dziecko odpowie, czy nie, to już jest dla mnie ważna informacja. Obserwuję, czy jest wtulone w mamę, czy na mnie patrzy, czy czuje się komfortowo. Korzystam z zabawek, próbuję przyjaźnie je zagadywać. Patrzę na mowę ciała, czy jest spięte, czy się uśmiecha, czy spojrzy mi w oczy. Stanowi to dla mnie cenną informację, jak pacjent radzi sobie w nieznanym otoczeniu. Kolejnym krokiem jest wywiad z rodzicem, w którym jednak dziecko nie uczestniczy. W trakcie wywiadu pytam o to, jak dziecko się rozwijało, o zaburzenia lękowe występujące w rodzinie. Czasami widzę, że mama ma tak wysoki poziom lęku, że nie ma możliwości, aby dziecko nie było przestraszone. Często widzę, jak lękowe zachowanie opiekuna modeluje zachowanie dziecka. Pytam o to, jak dziecko funkcjonuje w przedszkolu, szkole, jak daje sobie radę z rówieśnikami czy z nauką. Pytam, kto najczęściej zajmuje się dzieckiem, czy miało opiekunki, jak było traktowane przez te osoby. Dla dzieci z lękiem najlepsze jest przebywanie w stałym środowisku, które daje poczucie bezpieczeństwa i pozwala nawiązać stałe relacje. Częste zmiany w życiu małych dzieci nie zawsze są korzystne, ponieważ mogą nasilić lęk. Wywiad obejmuje też funkcjonowanie poznawcze dziecka z uwagi na możliwość występowania u niego również innych zaburzeń, które mogą nasilać problem. Czasami dziecko jest już gotowe do mówienia, ale na skutek np. zaburzeń koncentracji uwagi nie próbuje się odzywać, ponieważ nie wie, co się dzieje na lekcji i nie chce być pytane – nie dlatego, że się boi, tylko dlatego, że nie uważa. Woli nie narażać się na to, że ktoś je wyrwie do odpowiedzi. Zaburzenia koncentracji uwagi bardzo często nie pozwalają dziecku na pokonanie MW.

Czy istnieją jakieś kwestionariusze, testy lub schematy wywiadów, którymi się Pani posługuje?

Testy są przydatne, jednak ja nie stosuję ich często. Znam je i wiem, czego dotyczą, dzięki czemu mogę skierować dziecko do psychologa, aby zbadał je pod określonym kątem. Staram się jednak nie narzucać niczego psychologom, gdyż oni sami wiedzą, jakie testy dobrać. Czasami proszę tylko, aby wykonać test uwagi słuchowej, ponieważ jest on często pomijany. Generalnie psychiatrzy dziecięcy posługują się różnymi kwestionariuszami. Jednakże ja nie preferuję metod ustrukturyzowanych. W mojej ocenie mogą one dawać pewne przekłamania. Przykładowo, negatywna odpowiedź na pytanie czy dziecko patrzy w oczy, dla jednego będzie komunikatem, że dziecko ma w sobie dużo lęku i dlatego nie nawiązuje kontaktu wzrokowego, a dla drugiego to będzie komunikatem, że dziecko ma autyzm. Wywiad zbieram sama, ma on pewien schemat i jest on wypracowany przez lata mojej pracy. Często jest to również swobodna rozmowa, gdzie pozwalam rodzicowi się wypowiedzieć.

Jakie cechy charakterystyczne, jakie objawy przejawia dziecko z MW i jak funkcjonuje w życiu codziennym?

Często, jak już wchodzę do poczekalni, widzę, że dziecko ma dużo napięcia w ciele, nie odstępuje od mamy, jest w nią wtulone, patrzy na mnie z przestrachem spod jej ramienia albo wcale na mnie nie patrzy. Gdy próbuję do niego mówić, to się odwraca. Oczywiście, nie oznacza to od razu, że dziecko ma MW, ale na pewno wykazuje podwyższony poziom lęku. Takie dzieci mają kłopot w funkcjonowaniu społecznym, w nawiązywaniu relacji z rówieśnikami.

Jak wygląda praca z nastolatkami?

U nastolatka również diagnozuje się mutyzm wybiórczy, ale z drugiej strony ta diagnoza nie ma już aż takiego znaczenia, ponieważ musimy zająć się szeroko rozumianymi zaburzeniami lękowymi. U nastolatków najczęściej włączam leki, ponieważ MW jest już bardzo utrwalony. Może to wynikać m.in. z niewłaściwych form pomocy, braku pomocy, szykanowania przez rówieśników lub bycia zmuszanym do mówienia.

Czy istnieje jakiś zakres wiekowy, w którym diagnozuje się MW? Od jakiego wieku można zdiagnozować MW?

Prawidłowo rozwijające się dziecko opanowuje podstawy własnego języka do 4. r.ż. Czyli o MW można mówić u dziecka, u którego rozumienie i ekspresja mowy są prawidłowe, aczkolwiek często problem zaczyna być widoczny w momencie pójścia do przedszkola, czyli ok. 3 r.ż. W pierwszym miesiącu uczęszczania do przedszkola dajemy dziecku czas na adaptację, ale jeśli mały człowiek nie odzywa się w przedszkolu do nikogo lub prawie do nikogo przez kilka miesięcy, jest to już dzwonek alarmowy. Bardzo ważną rolę we wczesnym wykrywaniu MW, odgrywają wychowawcy przedszkolni. Dobrze, gdyby zgłaszali rodzicom swoje obserwacje. Zdarza się, że dziecko chodzi do przedszkola od roku, dwóch, a rodzice nie wiedzą, że jest taki problem. Najlepszy wiek na diagnozę to wiek przedszkolny, im wcześniej, tym lepiej. Uważam, że u dzieci 2–3-letnich konsultacja psychologiczna i zalecenia od psychologa, znającego temat MW, w zupełności wystarczą. U dziecka 2-letniego wizyta psychiatryczna nie zawsze jest konieczna, chyba że rodziców niepokoją zachowania z kręgu całościowych zaburzeń rozwoju. Należy też pamiętać, że MW nie znika w momencie, gdy dziecko kończy 18 lat.

W jaki sposób można przygotować dziecko do wizyty u psychiatry?

Wszystko zależy od tego, w jakim wieku jest dziecko i w jakim stopniu rozumie sytuację. Rodzicom małych dzieci proponuję, aby powiedzieli dzieciom: „Pójdziemy do zoo, a przy okazji odwiedzimy taką panią, bo mama musi z nią porozmawiać”. Staram się, aby wizyty przebiegały w swobodnej atmosferze. Po rozmowie z rodzicem zapraszam całą rodzinę i obserwuję ich wzajemne interakcje. Generalnie staram się różnymi technikami zmniejszyć napięcie u rodziców i dziecka, ponieważ jest to dla nich bardzo stresująca sytuacja. Rodzice boją się psychiatrów. Staram się, aby poczuli się komfortowo.

Czy z MW mogą współwystępować również inne zaburzenia?

Zdarza się, że z MW współwystępuje ADHD. Wtedy mówimy o dwóch stronach medalu – z jednej strony dziecko jest przerażone, siedzi cichutko, ale jak się czuje swobodnie to biega, skacze i ma problemy z koncentracją. Wówczas lęk jest taką czapką, która przykrywa ADHD. Zdarza się, że na lekcjach dziecko nic nie mówi, a na przerwach biega, robi gwiazdy i krzyczy. Wówczas nauczycielom bardzo trudno jest zrozumieć diagnozę mutyzmu wybiórczego, skoro na przerwach dziecko funkcjonuje bardzo dobrze. Dziecko może w ten sposób odreagować nagromadzony lęk i napięcie. Bywa tak, że z MW współwystępuje autyzm lub zespół Aspergera. Dużym błędem jest stawianie tylko jednej diagnozy, ponieważ większość specjalistów wie, jak pracować z autyzmem czy ZA. Dziecko ma wówczas zapewnione różnorodne terapie. Niestety, mało kto wie, jak pracować z MW i często takie dzieci są zmuszane do mówienia. Dlatego piszę odrębne zalecenia dla ZA i odrębne dla MW, aby wszystko mogło zostać później ujęte w orzeczeniu. Jeśli terapia nie będzie dobrze poprowadzona, można nasilić objawy lęku. Zwykle MW diagnozuję łącznie z lękiem społecznym. Według kryteriów dziecko z MW nie mówi w określonych sytuacjach i nie ma zaburzeń rozwoju mowy. Lęk społeczny polega głównie na tym, że dziecko unika bycia w centrum uwagi, unika sytuacji społecznych, pytań kierowanych do siebie, kontaktu. Równi...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Forum Logopedy"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy