Dołącz do czytelników
Brak wyników

Między ciszą a słowem

Artykuły z czasopisma | 23 września 2017 | NR 7
309

Choć mutyzm wybiórczy figuruje w Klasyfikacji Zaburzeń Psychicznych DSM-IV już od 1994 roku, to wciąż jest to mało znane zaburzenie. Szacuje się, że 7 dzieci na 1000 jest w stanie mówić jedynie w niektórych okolicznościach. Są to dzieci, które cierpią w milczeniu. Często ich trudności pozostają niezauważone, co uniemożliwia przeprowadzenie diagnozy i zapewnienie im odpowiedniej pomocy. Dlatego edukacja na temat tego zaburzenia jest niezwykle ważna.

Mutyzm wybiórczy, zwany także selektywnym (selective mutism, SM) to zaburzenie lękowe, które figuruje w Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 (F94.0) oraz w Klasyfikacji Zaburzeń Psychicznych Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego DSM V (312.23).

Kryteria diagnostyczne

Pierwszym i podstawowym kryterium mutyzmu wybiórczego wg DSM-IV jest niemożność mówienia w niektórych sytuacjach przy zachowaniu tej umiejętności w innych okolicznościach. U jej podłoża leży lęk przeżywany przez dziecko. Wybiórczość może dotyczyć tylko niektórych sytuacji, osób lub miejsc i nie jest konsekwencją podjętej przez dziecko decyzji o zaniechaniu kontaktu werbalnego. Dziecko z SM nie mówi, ponieważ nie może wydobyć z siebie głosu, choć bardzo tego pragnie. Po drugie, zaburzenie to utrudnia osiąganie sukcesów edukacyjnych lub zawodowych oraz komunikację społeczną. Kryterium czasowe zakłada konieczność utrzymywania się objawów zaburzenia przez minimum 4 tygodnie, pomimo znajomości języka mówionego wymaganego w sytuacjach społecznych. Oznacza to, że przez pierwszy miesiąc pobytu w przedszkolu lub szkole dziecko może milczeć, co najprawdopodobniej jest związane z procesem adaptacji do nowych warunków. Jeżeli brak mowy utrzymuje się dłużej, to dziecko powinno zostać poddane obserwacji pod kątem mutyzmu wybiórczego. Kolejne kryterium diagnostyczne wskazuje, że brak mowy u dziecka nie wynika z braku znajomości języka lub dyskomfortu związanego z posługiwaniem się danym językiem. Mutyzm wybiórczy występuje na każdym poziomie inteligencji, choć niektórzy specjaliści twierdzą, że ich pacjenci są ponadprzeciętnie inteligentni. Diagnoza mutyzmu wybiórczego wyklucza istnienie innych zaburzeń, takich jak zaburzenia komunikacji (np. jąkanie), całościowe zaburzenia rozwoju (autyzm) czy zaburzenia psychotyczne (schizofrenia).

O lękowym podłożu tego zaburzenia świadczą wyniki badań, w których dowiedziono, że dzieci mutystyczne doświadczają znacząco więcej lęku (szczególnie w sytuacjach społecznych), jego fizycznych symptomów oraz ruminacji (Buzzella, Ehrenreich-May, Pincus, 2010). Źródeł nadmiernego lęku upatruje się w specyfice funkcjonowania ciała migdałowatego, które odpowiedzialne jest za wywoływanie tego typu reakcji. Ponadto pojawiają się hipotezy na temat rodzinnych uwarunkowań opisywanego zaburzenia. W toku studiów nad rodzinami dzieci z mutyzmem wybiórczym odkryto, że ich rodzice częściej niż rodzice z grupy kontrolnej doświadczyli w swym życiu uogólnionej fobii społecznej oraz przejawiali cechy osobowości unikającej (avoidant personality disorder) (Chavira, Shipon-Blum, et. al., 2007). Zarówno matki, jak i ojcowie częściej wspominają siebie jako dzieci nieśmiałe i doświadczające lęku społecznego (Kristensen, Torgersen, 2001).

Niekiedy pierwsze objawy SM pojawiają się w momencie, gdy dziecko zaczyna uczęszczać do przedszkola lub szkoły. Sytuacja ta może wywoływać w rodzicach poczucie winy z powodu podjęcia zbyt pochopnej decyzji o powierzeniu dziecka opiece instytucjonalnej. W przypadku tego zaburzenia sam fakt posłania dziecka do przedszkola lub szkoły nie jest bezpośrednią przyczyną milczenia. Jest to jedynie jedno z wielu życiowych wyzwań, na które dziecko zareagowałoby właśnie w taki sposób, zgodnie z zasadą, że sytuacja trudna ujawnia objaw. Warto zwrócić uwagę na fakt, że powierzenie dziecka opiece przedszkolnej może przyczynić się do wcześniejszego wykrycia zaburzenia, zdiagnozowania go i podjęcia działań terapeutycznych.

Choć kryteria diagnostyczne wydają się bardzo jednoznaczne i przejrzyste, to niekiedy nieprawidłowości w zachowaniu dziecka są zauważane i identyfikowane późno. Prawdopodobnie dzieje się tak z kilku względów. Po pierwsze, dzieci z mutyzmem wybiórczym bardzo często uchodzą w szkole lub przedszkolu za bardzo grzeczne i niesprawiające problemów. Jednak w rzeczywistości cierpią one w milczeniu. Na tle grupy, w której skład mogą wchodzić także dzieci z innymi zaburzeniami, ich trudności mogą pozostać niezauważone.

Ponadto brak komunikacji werbalnej może być bagatelizowany poprzez utożsamianie go z nieśmiałością. Istnieje wyraźne rozgraniczenie między mutyzmem wybiórczym a nieśmiałością. Jest to krzywdzące dla dzieci z mutyzmem wybiórczym, które określone jako nieśmiałe (wyrosną z tego) – nie dostają w odpowiednim czasie pomocy. Nieśmiałość jest niepatologiczną cechą osobowości, a mutyzm wybiórczy (MW) jest zaburzeniem. Nieśmiałe dziecko pomimo trudności mówi, a dziecko z MW w pewnych sytuacjach, w których czuje się bezpiecznie, jest bardzo rozmowne i elokwentne, a w sytuacjach, w których czuje się niepewnie – milczy.

Po trzecie, niezauważony zostaje zwykle rozdźwięk pomiędzy cichym i nieśmiałym dzieckiem w szkole a przebojowym urwisem w domu. Bardzo często może się wydawać, że dzieci z mutyzmem wybiórczym po przekroczeniu progu domu przechodzą istną metamorfozę i z wycofanych uczniów stają się rozbrykanymi rozrabiakami. Dzieje się tak prawdopodobnie za sprawą obniżania poziomu lęku w bezpiecznym środowisku domowym. Bardzo często rodzice dzieci z MW mają problemy z radzeniem sobie z ich trudnymi zachowaniami, które wynikają z odreagowywania frustracji związanej z niemówieniem podczas kilkugodzinnego pobytu w szkole. W zachowaniu tych dzieci występuje tak duża rozbieżność, że wychowawca/nauczyciel, który nie wie, jak dziecko zachowuje się w domu, nie posiada jego pełnego obrazu.

Pierwszym i podstawowym kryterium mutyzmu wybiórczego wg DSM-IV jest niemożność mówienia w niektórych sytuacjach przy zachowaniu tej umiejętności w innych okolicznościach.

W towarzystwie kluczowych cech mutyzmu wybiórczego, zawartych w klasyfikacjach diagnostycznych, bardzo często występują inne nietypowe zachowania, które mogą budzić niepokój i sygnalizować nieprawidłowości w rozwoju. Zaliczyć można do nich m.in. niemożność zaspokajania potrzeb fizjologicznych w miejscach innych niż własny dom. Niekiedy dzieci z mutyzmem wybiórczym potrafią powstrzymywać się od wizyty w toalecie przez cały czas pobytu w szkole. Mogą także czuć dyskomfort podczas jedzenia posiłku w obecności innych osób. Ponadto zdarza się, że mają one bardzo sztywne preferencje dotyczące jedzenia, ubioru, zainteresowań oraz innych sfer życia. Często spotykaną cechą dzieci mutystycznych jest bardzo duża dbałość o szczegóły i perfekcjonizm, który objawia się zarówno w codziennych sytuacjach (np. ubieranie się, sprzątanie), jak i w konkretnych zadaniach często podlegających ocenie (np. rysowanie). Wśród dzieci z mutyzmem wybiórczym coraz częściej zwraca się uwagę na zaburzenia w integracji sensorycznej, które wymagają diagnozy i terapii. Pomimo że mowa może występować tylko w niektórych sytuacjach, dzieci mutystyczne niekiedy posługują się odgłosami zwierząt w celach komunikacyjnych. Przyczyny tego typu zachowań nie są do końca znane, ale można się domyślić, że szczekanie jak pies lub miauczenie jak kot jest łatwiejsze niż mówienie, ponieważ nie musi nieść za sobą konkretnej treści. W rodzinach dzieci z MW obserwuje się także bardzo silną więź lub wręcz uzależnienie od rodzica.

Mutyzm wybiórczy występuje na każdym poziomie inteligencji, choć niektórzy specjaliści twierdzą, że ich pacjenci są ponadprzeciętnie inteligentni.

Warto zwrócić uwagę na czynniki, które w znaczącym stopniu podtrzymują symptomy mutyzmu wybiórczego. M. Johnson
i M. Wintgens (2002) zaliczają do nich wszelkie formy wywierania na dziecko presji, by się odezwało. Nakłanianie do mówienia, okazywanie niezadowolenia czy rozczarowania, stawianie przed dzieckiem zbyt dużych wyzwań, porównywanie z innymi dziećmi, przywiązywanie zbyt dużej wagi do tematu niemówienia czy wymuszanie kontaktu wzrokowego – to tylko niektóre zachowania odnoszące skutek odwrotny do zamierzonego. Unikanie tego typu sytuacji będzie pozytywnie wpływało na budowanie z dzieckiem bezpiecznej, pełnej zaufania więzi, stanowiącej podstawę procesu terapeutycznego.

Mity na temat mutyzmu

Niedostateczne rozpowszechnienie profesjonalnej wiedzy na temat mutyzmu wybiórczego sprawia, że narasta wokół niego dużo mitów, które skutecznie przeciwdziałają udzielaniu dzieciom fachowej pomocy. Wśród najpopularniejszych przekłamań znajduje się przekonanie, że dziecko, które nie mówi w wybranych sytuacjach, jest po prostu nieśmiałe i z czasem z tego wyrośnie. Jak już wspomniano istnieje bardzo wyraźne rozgraniczenie pomiędzy mutyzmem wybiórczym (zaburzeniem psychicznym, które objawia się w niektórych sytuacjach) a nieśmiałością (niepatologiczną cechą osobowości, która przejawia się w ogólnym zachowaniu dziecka). Dziecku nieśmiałemu brakuje zazwyczaj pewności siebie, wskutek czego wycofuje się z interakcji. Natomiast dziecko z mutyzmem wybiórczym chce mówić, ale lęk związany z wydaniem głosu jest tak paraliżujący, że milczy (Johnson, Wintgens, 2002).

Pacjenci z mutyzmem wybiórczym to dzieci, które się boją –...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Forum Logopedy"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy