Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki logopedy

12 października 2017

NR 18 (Marzec 2017)

Terapia logopedyczna dziecka z rozszczepem podniebienia i niedosłuchem

0 515

Co roku rodzi się w Polsce ok. 800 dzieci z rozszczepem podniebienia. To duża liczba noworodków. Biorąc pod uwagę fakt, że dzieci z rozszczepem podniebienia uczestniczą w terapii logopedycznej kilka, kilkanaście lat, istnieje możliwość, że to właśnie do naszego gabinetu trafi dziecko z rozszczepem podniebienia. Warto pamiętać, że rozszczep pociąga za sobą różne problemy w rozwoju dziecka, a właściwe ich rozpoznanie ma wpływ na planowanie terapii.

Dziecko z rozszczepem podniebienia ma już za sobą sporo doświadczeń, często nieprzyjemnych. Od początku swoich dni było pod opieką wielu specjalistów, przeszło dziesiątki badań, konsultacji, terapii, operację zamknięcia rozszczepu. Niektóre osoby spotkały się z odtrąceniem przez środowisko, brakiem stymulacji i zachwytu otoczenia (charakterystycznego dla zdrowych niemowląt). To wszystko znacząco wpływa na przyszłe zachowanie i rozwój pacjenta.

Zaburzenia słuchu

Jednym z poważnych problemów, z którym boryka się znaczna część dzieci z rozszczepem podniebienia, jest zaburzenie słuchu.

Cofnijmy się do początku. Rozszczep podniebienia powstaje między 6. a 8. tygodniem życia płodowego (rozszczep podniebienia pierwotnego) oraz ok. 12. tygodnia życia płodowego (rozszczep podniebienia wtórnego). Rozszczep skutkuje bezpośrednim połączeniem jamy ustnej i nosowej, co w rezultacie prowadzi do zaburzenia wszystkich funkcji prymarnych. Dziecko już od początku życia uczy się nieprawidłowych wzorców ssania, połykania, oddychania, co wpływa na pracę narządów artykulacyjnych: języka, warg i podniebienia. Zatrzymajmy się przy podniebieniu, bo to jego działanie wpływa na narząd słuchu.

Podniebienie miękkie pełni bardzo ważną funkcję – bierze udział w wyrównywaniu ciśnienia w uchu środkowym poprzez trąbkę Eustachiusza. Tym samym wpływa na poprawne funkcjonowanie ucha środkowego (Hortis-Dzierzbicka, Stecko 2005). U dzieci

z rozszczepem podniebienia jama nosowa i ustna są połączone, nie ma możliwości wytworzenia się odpowiedniego ciśnienia między nimi, w wyniku czego nie wyrównuje się ciśnienie w trąbkach słuchowych. Przestrzeń ta jest jedyną naturalną drogą do ucha środkowego. Tą właśnie drogą zakażenie z jamy nosowo-gardłowej może przeniknąć do uszu. W rezultacie dzieci z rozszczepem podniebienia są bardziej podatne na ostre i przewlekłe wysiękowe zapalenie ucha środkowego (Pluta-Wojciechowska 2011). Częsta infekcja ucha środkowego może prowadzić do niedosłuchu przewodzeniowego.

W niedosłuchu przewodzeniowym ubytek słuchu nie przekracza 50–60 dB. Obserwuje się obniżoną słyszalność tonów niskich, a dobrą – tonów wysokich. Dzieci z takim niedosłuchem słyszą dźwięki znacznie ciszej, jakby z oddali. Nie słyszą akcentowanych sylab, wyrazów oraz tych części wypowiedzi, których natężenie jest słabe (np. przyimków, spójników, końcówek fleksyjnych) (Gunia 2013). Taki niedosłuch może być długo niezauważalny przez rodziców czy opiekunów dziecka, zwłaszcza gdy dziecko jest małe. Szacuje się, że u ok. 30–50% osób z rozszczepem podniebienia występuje uszkodzenie słuchu różnego stopnia (Pluta-Wojciechowska 2008).

Sytuacja się poprawia po operacji podniebienia. W Polsce operacje zamknięcia podniebienia wtórnego wykonuje się pomiędzy pierwszym a drugim rokiem życia. Do tego czasu dziecko odbiera nieprawidłowo dźwięki otoczenia i dźwięki mowy. Sposób odbierania tych dźwięków jest różny, w zależności od aktualnego stanu słuchu. Również wokalizacje niemowlęcia znacznie odbiegają od normy. Dziecko wysłuchuje dźwięk wydawany przez rodzica lub opiekuna, lecz gdy próbuje go powtórzyć, brzmi on zupełnie inaczej. Taką sytuację można zaobserwować podczas gaworzenia. Dziecko, ze względu na dysfunkcje anatomiczne, nie jest w stanie powtórzyć dźwięków wargowych. Zamienia je na dźwięki krtaniowe lub gardłowe. Niedostateczna stymulacja słuchu oraz brak stałości słyszalnych dźwięków wpływa negatywnie na rozwój mowy. Oczywiście to, czy u danego dziecka będą występowały zaburzenia mowy związane z niedosłuchem, zależy od wielu czynników: od czasu wystąpienia choroby, długości i częstości epizodów zapalenia ucha, skali utraty słuchu, ale także od jakości środowiska oraz stymulacji rozwoju mowy (Pluta-Wojciechowska 2011).

Planując terapię małego dziecka z rozszczepem podniebienia, warto pamiętać o łączeniu różnorodnych form terapii w zależności od wieku dziecka, rodzaju wady rozszczepowej, występowania niedosłuchu, stopnia rozwoju mowy czy też innych współwystępujących zaburzeń.

Badania prowadzone przez Danutę Plutę-Wojciechowską pokazują, że 73% dzieci w wieku od 3. miesiąca do 4. roku życia ma zmieniony model rozwoju mowy (Pluta-Wojciechowska 2011). Zatem im szybciej zaczniemy odpowiednią terapię z dzieckiem, tym lepsze efekty będziemy w stanie uzyskać.

U bardzo małego dziecka, „aby w przyszłości umożliwić mu naturalne i ustrukturalizowane uczenie się głosek, należy wyeliminować pojawiające się cechy niepożądane oraz wspierać i stymulować cechy pożądane” (Pluta-Wojciechowska 2011). Jest to tak zwane konstruowanie przedpola artykulacji. Oprócz jednoczesnego prowadzenia terapii karmienia i odwrażliwiania twarzy (w celu przygotowania dziecka do masaży logopedycznego), wydaje się zasadne jednoczesne wprowadzenie wychowania słuchowego.

Wychowanie słuchowe jako jedna z form terapii

Pierwszym etapem wychowania słuchowego u małego dziecka jest słyszenie i nauka słuchania. Małe dziecko pokazuje otoczeniu, czy słyszy, za pomocą odruchów. Na pojawiający się dźwięk dziecko przerywa lub zmienia tempo ssania czy też reaguje odruchem Moro. Na dalszym etapie rozwoju uczy się świadomego słuchania, rozpoznawania, identyfikowania i kojarzenia dźwięków. Ważną rolę w tym okresie odgrywa układ nerwowy, a w szczególności słuchowa kora mózgowa. W pierwszych latach życia jest ona szczególnie podatna na nabywanie umiejętności słuchowych. To właśnie wtedy wykształcają się w korze mózgowej szlaki słuchowe, dzięki którym słyszany dźwięk staje się oswojony i zrozumiały, identyfikowany i zapamiętany (Bednarska, Liwo, Wasila 2015). Ten czas jest dla dziecka krytycznym okresem rozwoju funkcji słuchowych. U znacznej części dzieci z rozszczepem podniebienia mamy do czynienia z większymi lub mniejszymi zaburzeniami słuchu. Prowadzone od początku terapii wychowanie słuchowe pozwoli dziecku na rozwinięcie funkcji słuchowych. Poniższa tabela przedstawia, jak rozwijają się funkcje słuchowe od urodzenia do 3. roku życia.

Rozwój funkcji słuchowych u dziecka w wieku 0–3 lat


0.–3. miesiąc życia
Odruch uszno-powiekowy, odruch Moro i budzenie się na głośne dźwięki, uspokajanie się na dźwięki znajomego głosu, zmiana ssania pod wpływem różnych dźwięków, reakcja na dźwięk poprzez odwrócenie głowy, uśmiech czy znieruchomienie.
4.–6. miesiąc życia
Kierowanie wzroku w stronę źródła dźwięku, reagowanie na ton głosu, interesowanie się zabawkami dźwiękowymi, zadowolenie ze słuchania muzyki, słuchanie z większym skupieniem, w tym swojego głosu; kojarzenie dźwięku ze znaczeniem (np. reakcja na własne imię).
7.–12. miesiąc życia
Rozwój reakcji orientacyjnej, różnicowanie spółgłosek i sylab, rozpoznawanie niektórych wyrazów (rzeczowniki), pierwsze próby reagowania na proste polecenia, rozróżnianie imion członków rodziny w mowie ciągłej, rozpoznawanie prozodii wypowiedzi (akcent, melodia, rytm); rozwój uwagi słuchowej (przysłuchiwanie się rozmowom, wyodrębnianie mowy spośród innych dźwięków, wsłuchiwanie się w nowe słowa, uważne słuchanie własnego głosu i głosu innych, zainteresowanie muzyką i śpiewem), łączenie coraz większej liczby słów z ich znaczeniem.
1.–2. rok życia
Wskazywanie – na polecenie – części ciała, wykonywanie prostych, potem dwuetapowych poleceń (często z kontekstem sytuacyjnym lub na podstawie słów kluczowych); rozumienie coraz większej liczby wyrazów oznaczających rzeczy i ich cechy oraz czynności; naśladowanie usłyszanych słów, codzienne poznawanie i uczenie się nowych słów; rozwój uwagi i pamięci słuchowej (szukanie i odkrywanie interesujących dla siebie dźwięków, zabawy w rymowanki, wybieranie dwóch znanych przedmiotów lub obrazków spośród trzech po usłyszeniu ich nazwy, tańczenie przy muzyce).
2.–3. rok życia
Rozumienie znaczenia większości często stosowanych czasowników, przyimków, wyrazów przeciwstawnych, rozumienie bardziej złożonych poleceń i wypowiedzi, dynamiczny wzrost słownictwa; rozwój uwagi i pamięci słuchowej (słuchanie znanych, odtwarzanych piosenek i melodii, zainteresowanie dłuższymi wypowiedziami, słuchanie z uwagą bajek, nasłuchiwanie dźwięków z dalszej odległości, wybieranie trzech znanych przedmiotów spośród pięciu po usłyszeniu ich nazwy).
(źródło: Razem dla słuchu. Zintegrowana skala rozwoju 2011)

Etapy wychowania słuchowego:

  1. Reakcja na dźwięk. Dziecko uczy się, czy jest dźwięk, czy go nie ma, oraz lokalizacji dźwięku.
  2. Różnicowanie dźwięków. Dziecko uczy się, czy dźwięki były takie same, czy inne. Dźwięki mogą różnić się czasem trwania, natężeniem, wysokością, tempem i rytmem.
  3. Identyfikacja dźwięków. Dziecko rozpoznaje dźwięki i przypisuje im odpowiednie znaczenie.
  4. Słuchowa percepcja mowy. Dziecko rozumie i powtarza słowa, zdania, odpowiada na pytania, bierze udział w rozmowie.
  5. Słuchowa percepcja mowy przy dźwiękach zakłócających.

Planując terapię dziecka z rozszczepem podniebienia (z uwzględnieniem na marginesie zagrożenia występowania zaburzeń słuchu), powinniśmy włączyć ćwiczenia słuchowe rozwijające poszczególne etapy wychowania słuchowego. Zabawy z dźwiękiem, oprócz tego, że rozwijają dziecko, są też dla niego źródłem sukcesu. Zwłaszcza podczas ćwiczeń pierwszych czterech etapów dziecko z niedosłuchem przewodzeniowym radzi sobie bardzo dobrze. Szybko się uczy, ma poczucie sukcesu. Najtrudniejsze są ćwiczenia słuchowej percepcji mowy przy dźwiękach zakłócających. Dziecku trudno jest wyizolować właściwy dźwięk na tle innych dźwięków. I na tych ćwiczeniach przede wszystkim powinniśmy się skupić, planując terapię dziecka z rozszczepem podniebienia i zaburzeniami słuchu.

Przykładowe ćwiczenia rozwijające na poszczególne etapy wychowania słuchowego

Reakcja na dźwięk:

  1. Zabawa „na sygnał” – po usłyszeniu dźwięku dziecko wrzuca klocek do pudełka, układa wieżę lub podskakuje; uczy się sygnalizowania obecności dźwięku za pomocą ruchu.
  2. Lokalizacja dźwięku – zabawy „dźwiękowe” w chowanego. Można schować grającą zabawkę lub osobę, która coś mówi. Razem z dzieckiem poszukujemy źródła dźwięku. Takie ćwiczenia uczą dziecko koncentracji na dźwięku.

Różnicowanie dźwięków:

  1. Różnicowanie tempa dźwięku – np. podczas grania (na bębenku ipt.) chodzimy z dzieckiem w odpowiednim tempie. Gdy bębenek gra szybko – biegniemy, gdy gra wolno – chodzimy wolno. Dziecko uczy się reakcji na zmieniający się dźwięk.
  2. Różnicowanie długości dźwięku – podczas słuchania długiego dźwięku rysujemy z dzieckiem długie linie, podczas słuchania krótkiego dźwięku rysujemy krótkie linie. To same ćwiczenie można wykonywać przy dźwiękach mowy (różnicujemy krótkie i długie wyrazy, krótkie i długie samogłoski).

Identyfikacja dźwięków:

  1. Słuchanie dźwięków otoczenia – dziecko już sły...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Forum Logopedy"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy