Dołącz do czytelników
Brak wyników

METODY TERAPII LOGOPEDYCZNEJ

29 marca 2021

NR 42 (Marzec 2021)

Logopeda a dziecko słabowidzące

40

Jakie strategie ułatwią pracę logopedyczną z małym dzieckiem słabowidzącym w kontekście efektywnego wykorzystania jego możliwości wzrokowych?

Słabowzroczność małych dzieci jest zjawiskiem trudnym do jednoznacznego zdefiniowania. W stosunku do dzieci starszych oraz osób dorosłych, które efektywnie współpracują podczas badania klinicznego i (lub) funkcjonalnego, kryteriami określającymi słabowzroczność są takie parametry jak ostrość wzroku i pole widzenia ([nn] 1992; Corn, Lusk 2010). Niełatwo je zastosować do dzieci w wieku niemowlęcym i poniemowlęcym, kiedy to diagnoza trudności w zakresie funkcjonowania wzrokowego opiera się przede wszystkim na obserwacji reakcji i zachowań dziecka. Dlatego sformułowanie „małe dziecko słabowidzące” należy rozumieć jako dziecko z rozpoznaniem choroby okulistycznej, manifestującej się konsekwencjami mającymi wpływ na jego rozwój, np. niską ostrością wzroku, zaburzeniem wrażliwości na kontrast, zaburzeniem wrażliwości na światło i ubytkami w polu widzenia.
Różne są przyczyny problemów w funkcjonowaniu wzrokowym małych dzieci – od chorób umiejscowionych w poszczególnych elementach gałki ocznej, w nerwie wzrokowym i w dalszych etapach drogi wzrokowej po uszkodzenia pól wzrokowych w korze mózgowej. Współcześnie w grupie dzieci słabowidzących dominują takie rozpoznania okulistyczne jak: retinopatia wcześniaków, częściowy zanik nerwów wzrokowych, niedorozwój nerwów wzrokowych, zaćma wrodzona, wysoka krótkowzroczność, szczelina (coloboma) różnych części oka i albinizm (Seroczyńska, Grałek, Kanigowska 2007; Walkiewicz-Krutak 2017).
Z uwagi na konsekwencje towarzyszące określonej chorobie okulistycznej istotne jest, aby logopeda pracujący z dzieckiem słabowidzącym był świadomy specyfiki trudności w zakresie posługiwania się wzrokiem u danego dziecka. Podstawą zrozumienia trudności dziecka powinny być wyniki funkcjonalnej oceny widzenia, którą zwykle przeprowadza specjalista rehabilitacji wzroku osób słabowidzących.
Współcześnie wskazuje się na określoną specyfikę rozwoju mowy u dzieci z niepełnosprawnością wzrokową, m.in. opóźnienie w nabywaniu mowy, nierównomierne tempo rozwoju mowy, nieprawidłowości dotyczące zasobu słownictwa, formalizację wypowiedzi czy obecność zasobu słów niewiążących się z poznaniem obiektu, który jest reprezentowany przez dane słowo (Zaorska 2016). Z tego powodu dziecko, które dysponuje określonymi możliwościami wzrokowymi, należy wspomóc w zakresie rozwoju mowy i komunikacji odpowiednio dobraną stymulacją wzroku.

POLECAMY

Przejawy słabowzroczności u małych dzieci

W przypadku małych dzieci dokładna ocena ostrości wzroku jest możliwa dopiero wówczas, kiedy dziecko rozpoznaje optotypy (symbole) wykorzystywane na tablicach do badania ostrości wzroku i współpracuje z badającym. Praktyka pokazuje, że najwcześniej ma to miejsce ok. 3. r.ż., a w odniesieniu do dzieci słabowidzących – często później. U niemowląt i małych dzieci, które nie mają jeszcze możliwości rozpoznawania znaków używanych na tablicach do badania ostrości wzroku, należy przeprowadzić funkcjonalną ocenę ostrości wzroku (jest ona jednym z elementów funkcjonalnej oceny widzenia). Należy wówczas ustalić, jaki najmniejszy obiekt dziecko jest w stanie zauważyć i w jakiej, maksymalnej odległości może się on znajdować, aby mógł być przez dziecko dostrzeżony (Walkiewicz-Krutak 2014b). Logopeda pracujący z dzieckiem z niską ostrością wzroku powinien wiedzieć, jakiej wielkości obiekty i z jakiej odległości jest w stanie dostrzec dane dziecko. Istotna jest także wiedza o preferowanej odległości przyglądania się obiektom i obrazkom, a także preferowanej wielkości obiektów i obrazków, które wykorzystuje się podczas pracy z dzieckiem, tak aby prowadzone działania były dla dziecka maksymalnie efektywne. Z obniżeniem ostrości wzroku u dzieci doświadczających słabowzroczności wrodzonej, wiąże się występowanie oczopląsu (zaburzenie prawidłowego, nieruchomego ustawienia oczu w postaci mimowolnych, rytmicznych drgań gałek ocznych, które utrudniają fiksację). Dzieci z oczopląsem, aby uzyskać lepszą ostrość wzroku, wykorzystują „strefę ciszy”, czyli pozycję oczu, która jest inna niż ustawienie centralne, a która umożliwia zmniejszenie częstotliwości drgań lub powoduje chwilowe zablokowanie oczopląsu. Stosunkowo często strefa ciszy powstaje przy skierowaniu oczu w bok, nierzadko też dzieci ustawiają wówczas głowę inaczej niż centralnie (wyrównawcze ustawienie głowy). Zatem pozycja oczu i głowy pozornie sugerująca brak patrzenia dziecka w określonym momencie pracy ze specjalistą, może faktycznie oznaczać maksymalne zaangażowanie możliwości wzrokowych dziecka w rozpoznanie określonego obiektu, obrazka czy napisanego wyrazu.
Dzieci słabowidzące dość często doświadczają również zaburzenia wrażliwości na kontrast – zdolności dostrzegania małych różnic w jasności i barwie sąsiadujących powierzchni (Hyvärinen, Jacob 2011). Z perspektywy funkcjonalnej oznacza to trudność z dostrzeganiem obiektów o niskim poziomie kontrastu. Dzieci z zaburzoną wrażliwością na kontrast mają trudności z rozróżnianiem i rozpoznawaniem obiektów i ich elementów (szczegółów), jeśli są one prezentowane na podobnym kolorystycznie i niekontrastującym tle. Wrażliwość na kontrast ma decydujące znaczenie dla jakości widzenia, a jej zaburzenie wpływa na wiele sfer funkcjonowania dziecka. Dobra wrażliwość na kontrast jest potrzebna dziecku m.in. do nawiązania kontaktu wzrokowego z drugą osobą, do dostrzegania zmian w mimice twarzy, do wyodrębniania obiektów znajdujących się na tle innych, do zauważania wewnętrznych elementów w złożonych obiektach, w których barwy nie są mocno nasycone, do interpretacji treści obrazków i wreszcie – do wzrokowej orientacji w przestrzeni oraz podczas wykonywania czynności dnia codziennego.

Strategie pomocy dzieciom z niską ostrością wzroku i niską wrażliwością na kontrast

  • pozyskaj informację od specjalisty, który przeprowadził funkcjonalną ocenę wzroku – jakiej wielkości obiekty i obrazki i z jakiej odległości dziecko dostrzega bez większego wysiłku,
  • pozwól dziecku wziąć do ręki przedmiot (obrazek, napis); wówczas zobaczysz, z jakiej odległości dziecko go ogląda i w jaki sposób patrzy (jak ustawia oczy i głowę),
  • zawsze pokazuj dziecku obiekty (obrazki, napisy) w preferowanej przez nie odległości, choćby była to odległość 5 cm od oka,
  • korzystaj z obrazków (fotografii), w których jest kontrast kolorystyczny między obiektem (obiektami) a tłem,
  • sprawdź, czy zastosowanie dodatkowego oświetlenia (lampki) spowoduje, że dziecko szybciej rozpozna prezentowany obiekt (obrazek, napis),
  • tam, gdzie to możliwe, korzystaj ze stymulacji wielozmysłowej (zwłaszcza podczas prezentowania obiektów nowych dla dziecka) – pamiętaj o tym, że dotyk i dźwięk także pobudzają i motywują dzieci do patrzenia,
  • jeśli pokazywane dziecku obrazki nie są przez nie rozpoznawane, upewnij się, czy dziecko rozpoznaje konkretny przedmiot reprezentowany przez dany obrazek; jeśli tak, przygotuj większy obrazek lub fotografię danego obiektu z zachowaniem kontrastu między obiektem a tłem.

Dziecięcej słabowzroczności może towarzyszyć również zaburzenie wrażliwości na światło. Najbardziej skrajną jego postacią jest światłowstręt. Spośród schorzeń układu wzrokowego występujących w grupie małych dzieci światłowstręt najczęściej towarzyszy albinizmowi, szczelinie tęczówki i aniridii (beztęczówkowości). Dzieci z tymi chorobami doświadczają znaczącego dyskomfortu podczas przebywania 
na zewnątrz bez ochrony przed światłem (zwłaszcza w słoneczne dni), w wielu przypadkach niemożliwe jest korzystanie ze wzroku bez odpowiednich okularów z wysokimi filtrami przeciwsłonecznymi. Dzieci te wrażliwe są również na odbicia światła od rozmaitych powierzchni, takich jak: wypolerowana podłoga, lśniąca kartka papieru czy inne błyszczące obiekty. Dyskomfort wynikający ze światłowstrętu może oznaczać nawet ból oczu. W przypadku zaburzonej wrażliwości na światło otoczenie fizyczne dziecka słabowidzącego często wymaga modyfikacji i adaptacji, aby maksymalnie zminimalizować dyskomfort wynikający z tego zaburzenia. Powierzchnie obiektów znajdujących się w otoczeniu powinny pochłaniać światło, a nie je odbijać. Pomocne mogą tu być np. dywan położony na błyszczącej podłodze, matowa podkładka na powierzchni biurka, czapka z daszkiem i szkła absorpcyjne. Jedną z najbardziej dostępnych modyfikacji jest zmiana położenia ciała w stosunku do źródła światła, czyli np. siadanie tyłem do okna (Walkiewicz-Krutak 2015).

Strategie pomocy dzieciom ze światłowstrętem

  • sprawdź, jakie rozpoznanie okulistyczne ma dziecko słabowidzące, z którym będziesz pracować – jeśli w danej chorobie występuje dysfunkcja tęczówki, należy spodziewać się występowania światłowstrętu,
  • obserwuj dziecko w różnych warunkach oświetleniowych – w pomieszczeniach z większym i mniejszym natężeniem światła – sprawdź, czy mruży (zamyka, zasłania) oczy, czy potyka się o przedmioty czy nie,
  • jeśli pracujesz z dzieckiem ze światłowstrętem, dowiedz się, czy chce (powinno) używać szkieł absorpcyjnych także w pomieszczeniach,
  • zaaranżuj przestrzeń do pracy tak, aby dziecko znajdowało się tyłem do okna,
  • unikaj błyszczących zabawek, książek i obrazków z błyszczącego papieru.

Niektóre dzieci słabowidzące doświadczają nieprawidłowości w zakresie pola widzenia (dzieci doświadczające chorób siatkówki i nerwu wzrokowego). Ubytki w polu widzenia występujące u małych dzieci można podzielić na:

  • ubytki obwodowe – dotyczące obwodowych obszarów pola widzenia, utrudniające orientację wzrokową w przestrzeni,
  • ubytki rozsiane w różnych częściach pola widzenia – mające wpływ na percepcję spostrzeganych obiektów i przestrzeni,
  • ubytek centralny – dotyczący centralnej części pola widzenia, odpowiedzialnej za dobrą ostrość wzroku (Walkiewicz-Krutak 2014b).

Dziecko, które ma znaczące ograniczenia obwodowego pola widzenia, np. dziecko z retinopatią wcześniaków 3, 4 i 5 stopnia na skutek zniszczenia siatkówki obwodowej i (lub) jej częściowego odklejenia się, korzysta tylko z centralnej części siatkówki (o ile funkcja widzenia centralnego jest zachowana). W praktyce oznacza to widzenie jedynie tego, co znajduje się na wprost oczu dziecka. Aby móc dostrzegać obiekty znajdujące się poza centralnym polem widzenia, dziecko musi poruszać głową i oczami w celu przeszukania wzrokiem (centralną częścią pola widzenia) otoczenia wokół siebie. Dzieci ze znaczącym ograniczeniem pola widzenia mają problemy z orientacją w przestrzeni i samodzielnym poruszaniem się. Natomiast dziecko mające centralny ubytek pola widzenia (np. jako konsekwencję stanu zapalnego w dołku środkowym) może mieć trudność z rozpoznawaniem twarzy, widzeniem szczegółów, odczytywaniem wyrazów i zdań (problemy tożsame z obniżeniem ostrości wzroku, ponieważ dołek środkowy odpowiada nie tylko za centralną część pola widzenia, ale także za ostrość wzroku i widzenie kolorów).
W przebiegu niektórych schorzeń siatkówki i nerwu wzrokowego może wystąpić utrata fragmentów pola widzenia w różnych jego obszarach, zależnie od tego, które obszary siatkówki i drogi wzrokowej zostały uszkodzone. Dziecko dotknięte tego typu ubytkami może nie zauważać np. części przedmiotu czy fragmentu osoby. Od rozmiaru ubytków, ich lokalizacji i wielkości zależy stopień uszkodzenia widzenia.

Strategie pomocy dzieciom z nieprawidłowościami w zakresie pola widzenia

  • dowiedz się od specjalisty, który przeprowadził funkcjonalną ocenę wzroku, czy dziecko posiada ograniczenia w polu widzenia lub czy potencjalnie (w przypadku określonej choroby) należy się ich spodziewać,
  • jeśli dziecko ma ograniczenia obwodowego pola widzenia (należy się ich spodziewać u dzieci z retinopatią wcześniaków), pokazuj dziecku obiekty (obrazki, napisy) w centralnej części pola widzenia,
  • pozwól dziecku wziąć do ręki przedmiotobrazek/napis – wówczas zobaczysz, jak dziecko ustawi obiekt do oglądania (ustawi go w preferowanym przez siebie obszarze pola widzenia).

Dzieci, które mają dysfunkcję siatkówki w obszarach obwodowych, mają także zaburzoną funkcję adaptacji do zmieniających się warunków oświetleniowych. W sytuacjach związanych z przechodzeniem z dobrze oświetlonego do ciemniejszego pomieszczenia, np. podczas wchodzenia z dobrze oświetlonego holu do słabo oświetlonego pokoju, potrzebują więcej czasu na adaptację do gorszych warunków oświetleniowych. W praktyce oznacza to, że dziecko z takim zaburzeniem, które w warunkach dobrego oświetlenia wykonuje większość zadań i czynności z kontrolą wzrokową, przy niskim poziomie oświetlenia staje się osobą funkcjonalnie niewidomą – nie jest w stanie efektywnie korzystać ze wzroku, szczególnie przy nagłych zmianach oświetlenia.

Strategia pomocy dzieciom z zaburzeniami adaptacji do zmieniających się warunków oświetleniowych

  • bserwuj, czy zmiany oświetlenia mają wpływ na korzystanie ze wzroku przez dziecko, jeśli tak, staraj się pracować z dzieckiem w optymalnych dla niego warunkach oświetleniowych i nie narażaj je na nagłe zmiany oświetlenia.

Trudności dzieci słabowidzących w rozwijaniu wybranych umiejętności okresu niemowlęcego

Wzrok w sposób istotny pośredniczy w rozwoju komunikacji przedsłownej między rodzicami a dzieckiem i formowaniu się więzi emocjonalnej między nimi. Sygnały odbierane za pośrednictwem wzroku prowokują, zarówno dziecko, jak i rodzica, do odpowiedzi i kontynuowania dialogu przedsłownego (Orkan-Łęcka, Dąbrowska 2004). Możliwość obserwowania przez niemowlę wyrazu twarzy rodziców, odpowiadanie uśmiechem na uśmiech ułatwia nawiązywanie i wzmacnianie przywiązania. Dlatego znaczącą trudnością w zakresie rozwoju komunikacji słabowidzącego niemowlęcia jest brak reakcji na twarz drugiej osoby. Jeśli ostrość wzroku i wrażliwość na kontrast są u dziecka bardzo niskie, nie ma ono możliwości zauważenia twarzy w ogóle lub zauważenia jej elementów istotnych dla komunikacji i rozwoju emocjonalno-społecznego, takich jak oczy i usta. Dlatego, jeśli tylko dzieci przejawiają choćby najmniejsze możliwości zauważenia twarzy, należy podjąć starania, aby uczynić twarz łatwiejszą do zauważenia poprzez zastosowanie kontrastu (np. mocnego makijażu oczu i ust). Pomocne jest także dodatkowe oświetlenie twarzy i przybliżanie jej do dziecka, a także powolne przesuwanie jej w różne obszary pola widzenia. Warto zabiegać o to, aby słabowidzące niemowlę miało możliwość dostrzeżenia szczegółów wewnętrznych twarzy, choćby po to, by mogło odpowiedzieć uśmiechem na uśmiech bliskiej osoby, ale także po to, by rozbudzać w nim zainteresowanie nawiązywaniem i utrzymywaniem kontaktu wzrokowego (Walkiewicz-Krutak 2014a). Dziecko, które jest już w stanie dostrzec elementy wewnętrzne twarzy, może efektywniej korzystać ze wsparcia logopedy (z wykorzystaniem prezentacji sposobów oddychania, układania ust podczas wypowiadania określonych głosek, sylab i wyrazów, czy prezentowania określonych ekspresji na twarzy).

Strategie oddziaływań z wykorzystaniem twarzy dla dzieci słabowidzących

  • zastosuj (lub wzmocnij) kontrast w swojej twarzy (intensywny makijaż, kolor włosów kontrastujący z cerą, opaska na głowę kontrastująca z kolorem włosów),
  • usiądź przed dzieckiem tak, aby naturalne światło z okna padało na twoją twarz, lub zastosuj dodatkowe oświetlenie twarzy (lampka znajdująca się za dzieckiem i skierowana na twoją twarz),
  • prezentuj swoją twarz w odległości, z której dziecko jest w stanie ją dostrzec (w przypadku słabowidzących niemowląt jest to zwykle bardzo bliska odległość; z czasem ta odległość może się zwiększyć,
  • jeśli dziecko nie zareagowało na statycznie zaprezentowaną twarz, poruszaj nią przed oczami dziecka (zarówno prezentowanie twarzy w różnych obszarach pola widzenia, jak i sam ruch mogą być czynnikami sprzyjającymi dostrzeżeniu twarzy i skierowaniu na nią uwagi),
  • zastosuj wyrazistą, przejaskrawioną mimikę, zwłaszcza jeśli chcesz zwrócić uwagę dziecka na sposób poruszania ustami, np. prowokując dziecko do wokalizacji czy wywołując określone sylaby lub głoski,
  • skupiaj uwagę dziecka na sobie i swojej twarzy przyjemnym głosem i zróżnicowaną intonacją oraz dotykiem,
  • daj dziecku czas na reakcję, powtórz kilka razy próbę nawiązania kontaktu wzrokowego i zainteresowania swoją twarzą.

Rozwój języka jest konsekwencją prawidłowego kształtowania się wszystkich funkcji i sfer rozwojowych, a więc zarówno rozwoju motoryki, manipulacji, jak i spostrzegania wzrokowego i percepcji słuchowej. Istotne jest harmonijne dojrzewanie wszystkich funkcji i umiejętności, a zaburzeni...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Forum Logopedy"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy