Dołącz do czytelników
Brak wyników

Metody terapii

1 kwietnia 2019

NR 30 (Marzec 2019)

Elektrostymulacja w terapii połykania

0 164

Konwencjonalna terapia zaburzeń połykania ma wiele zalet, ale istnieją też ograniczenia do jej stosowania. Efekty terapii może w znaczący sposób zwiększyć wprowadzenie elektrostymulacji do poprawy reakcji połykania.

Neuronalna etiologia zaburzeń połykania

Połykanie jest funkcją sensoryczno-motoryczną, kontrolowaną na poziomie ośrodkowym. W związku z tym w przypadku zaburzeń połykania należy wziąć pod uwagę etiologię obwodową i ośrodkową. Prawidłowy akt połykania cechują schematyczność i powtarzalność, ale nie jest to reakcja wyłącznie odruchowa. Początkowe etapy funkcji są wolicjonalne, natomiast fazy gardłowa i przełykowa mają charakter odruchowy.
Częściowa kontrola nad połykaniem jest sprawowana na poziomie pnia mózgu, ale informacje uzupełniające płyną zarówno z mięśni i nerwów obwodowych, jak i z korowej oraz podkorowej reprezentacji funkcji. W przypadku dysfagii o podłożu neurogennym kluczem do poprawy połykania jest korowa reorganizacja funkcji, wykorzystująca zjawisko neuroplastyczności. Na poziomie kory mózgowej następuje inicjacja połykania i jego regulacja: wysyłane są informacje na obwód, zbierane z obszarów peryferyjnych, i regulowany jest końcowy efekt połknięcia. Korowa reprezentacja mięśni jamy ustnej jest symetryczna, ale reprezentacja mięśni gardłowo-krtaniowych – asymetryczna. Oznacza to, że uszkodzenie jednej półkuli mózgu nie musi skutkować porażeniem mięśni ustnych, ale jeśli jest to półkula dominująca dla funkcji połykania, to efektem uszkodzenia może być brak lub osłabienie gardłowo-krtaniowych reakcji połykania. W takich sytuacjach celem terapii połykania powinno być wytworzenie nowych połączeń neuronalnych dla funkcji na poziomie ośrodkowym.
Pień mózgowy jest strukturą, która obejmuje tzw. ośrodek połykania w rdzeniu przedłużonym, co oznacza, że w tym miejscu są wyzwalane odruchowe reakcje połykania w fazie gardłowej i przełykowej. Kontrola połykania na tym poziomie jest reprezentowana przez połączone ze sobą obie strony pnia mózgu. Każda strona może samodzielnie koordynować reakcję przełknięcia, ale ponieważ są one połączone ze sobą, to normalne funkcjonowanie motoryczne i sensoryczne jest uzależnione od prawidłowej aktywności obu stron rdzenia. Uszkodzenie jednej z nich może powodować obustronnie nieprawidłową pracę gardła, tak jak przy porażeniu obustronnym. Zaburzenia ośrodkowe połykania dotyczą najczęściej osób po udarach czaszkowo-mózgowych, operacjach neurochirurgicznych oraz po wypadkach skutkujących uszkodzeniem mózgu i/lub pnia mózgu.
Praca mięśni jamy ustnej, krtani, gardła i twarzy oraz dochodzących do nich i od nich nerwów czaszkowych stanowi obwodowy element funkcji połykania. To od reakcji na tym poziomie zależy operowanie bolusem w jamie ustnej, efektywność pasażu pokarmu przez jamę ustną, gardło, przełyk oraz skuteczne zabezpieczenie dolnych dróg oddechowych przed aspiracjami pokarmu. Mimo że impulsy do uruchomienia reakcji płyną z ośrodkowego układu nerwowego, to od pracy na obwodzie zależy ich efektywność. Pacjenci prezentujący ten typ trudności w zakresie połykania to głównie osoby z chorobami nerwowo-mięśniowymi, osoby w podeszłym wieku, po operacjach onkologicznych w obrębie jamy ustnej, gardła i krtani oraz po onkologicznej radioterapii tych obszarów.

Skutki zaburzeń połykania

Pojedynczy akt przełknięcia nie trwa dłużej niż jedna sekunda, zatem musi być to aktywność bardzo precyzyjna i sprawna pod względem czasowym. W przypadku opóźnienia reakcji odruchowych, ograniczonego zakresu ruchów i siły mięśniowej bądź wydłużonego czasu reakcji dochodzi do nieprawidłowości, które pogłębiają patologiczny obraz zaburzeń. Efektem mogą być:

  • aspiracje pokarmu do dolnych dróg oddechowych (mogą skutkować zapaleniami płuc, tchawicy, oskrzeli, krtani),
  • penetracje pokarmu do jamy nosowej (zapalenia uszu, nieżyty nosa, wypływanie pokarmu nosem),
  • zaleganie pokarmu w gardle (uczucie dyskomfortu, braku możliwości oczyszczania, wtórne aspiracje, wymioty).

Każda z powyższych sytuacji może prowadzić do obniżenia komfortu, bezpieczeństwa i efektywności połykania, a w dalszej kolejności – do niedożywienia lub przewlekłych chorób zapalnych. Aby do tego nie dopuścić, w klinicznie uzasadnionych wypadkach stosuje się karmienie alternatywne, co jednak nie zwalnia z obowiązku podjęcia terapii zaburzeń połykania.

Znaczenie elektrostymulacji w terapii połykania

Tradycyjne postępowanie terapeutyczne w przypadku dysfagii jest skoncentrowane na:

  • dostosowaniu konsystencji i struktury pokarmu oraz techniki i pozycji podczas jedzenia do przyjmowania pokarmu drogą doustną,
  • wspieraniu motoryki przełknięcia poprzez zastosowanie manewrów ułatwiających bezpieczny transport pokarmu do przełyku,
  • sensorycznym pobudzaniu obszarów jamy ustnej i gardła w celu usprawniania czucia kontroli obwodowej,
  • motorycznych ćwiczeniach mięśni jamy ustnej gardła i krtani w celu usprawnienia siły i zakresu ich ruchów.
  • Konwencjonalna terapia ma swoje zalety, ale istnieją też ograniczenia do jej stosowania. Tymczasem zastosowanie elektrostymulacji do poprawy reakcji połykania może w znaczący sposób zwiększyć efekty terapii. Pobudzanie mięśni i nerwów za pośrednictwem prądu powoduje, że:
  • poprawiają się napięcie, reaktywność i elastyczność mięśni,
  • wzmacniają się i rozbudowują włókna mięśniowe,
  • tworzą się nowe połączenia neuronalne będące efektem reedukacji funkcji,
  • poprzez jednoczasowe zastosowanie elektrostymulacji i biofeedbacku możliwe jest tworzenie nowych schematów ruchowych,
  • opóźniane są efekty atrofii mięśni,
  • wspierane jest utrzymanie lub zwiększanie zakresu ruchów.

W zależności od tego, gdzie zostaną ułożone elektrody, wspierana może być praca poszczególnie wybranych mięśni i nerwów. Przykładowo stymulacja motoryczna nerwu twarzowego może poprawić domknięcie warg i napięcie mięśni policzkowych, co wpłynie na poprawę manipulacji w zakresie tworzenia bolusa, kontrolę ustną zabezpieczającą przed przedwczesnym spływem pokarmu lub płynu do gardła oraz usprawnienie transportu bolusa przez jamę ustną. W sposób pośredni wpłynie też na generację ciśnienia gardłowego oraz może poprawić domknięcie podniebienno-gardłowe.
Z kolei stymulacja nerwu błędnego może się przyczynić do poprawy odruchowej regulacji reakcji na poziomie gardła, krtani i przełyku, a także poprawić efekt otwarcia zwieracza gardłowo-przełykowego.
Pobudzenie motoryczne nerwu podjęzykowego jest ważnym celem terapii u wielu pacjentów. Jest to dosyć łatwe pod warunkiem umieszczenia elektrod między wielkim rogiem kości gnykowej a kością żuchwy. W ten sposób można wspierać unoszenie krtani i ruchomość języka, co pośrednio wpływa na manipulację bolusem, uzyskanie propulsji języka oraz ustno-gardłowej generacji ciśnienia. Sensoryczna stymulacja może poprawić funkcję poprzez ułatwienie odpowiedzi z włókien motorycznych.
Powyższe przykłady ilustrują zastosowanie prądu do pobudzenia nerwów, ale jednocześnie można też uzyskać pobudzenie poszczególnych mięśni. Jest to możliwe na poziomie zarówno motorycznym, jak i sensorycznym. Mięsień może tylko odbierać sygnały generowane przez elektrody w celu kierowania ich z obwodu do ośrodkowego układu nerwowego lub reagować skurczem wywoływanym za pośrednictwem prądu. Wszystko zależy od parametrów prądu, które stosuje się podczas danej sesji terapeutycznej.

 

Fot. 1–2. Przykładowe ułożenia elektrod podczas terapii z wykorzystaniem
elektrostymulacji. Fotografie własne



Doświadczenia w stosowaniu elektrostymulacji połykania

Efektywność terapii z zastosowaniem elektrostymulacji została potwierdzona wieloma badaniami wykonywanymi na całym świecie. W grupie naukowców badających jej skuteczność są przedstawiciele z USA, Japonii, Nowej Zelandii, Hiszpanii, Brazylii, Izraela, Korei, Francji, Chin, Tajwanu. Jest to zatem terapia powszechnie znana i stosowana przez wielu specjalistów od ponad 15 lat. Badania pokazują, że najlepsze rezultaty uzyskuje się, gdy pacjent jest poddawany zarówno terapii z wykorzystaniem elektrostymulacji, jak i terapii konwencjonalnej. Są również pojedyncze badania, które wykazują lepszą skuteczność elektrostymulacji w porównaniu z terapią konwencjonalną. Jednakże porównanie efektów terapii w grupie pacjentów, u których zastosowano tylko elektrostymulację, z grupą, która otrzymała dwa rodzaje terapii, jasno wskazuje na lepsze efekty w przypadku stosowaniu obu terapii.
Najwięcej badań tego typu wykonano wśród pacjentów po udarach mózgu, oraz po incydentach mechanicznego uszkodzenia mózgu. Nie jest to dziwne, zważywszy na fakt, że sama myśl o stworzeniu możliwości pobudzania mięśni i nerwów na obwodzie zrodziła się właśnie po to,...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Forum Logopedy"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy