Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki logopedy

17 lipca 2020

NR 38 (Czerwiec 2020)

Dyslalia, dysleksja i inne problemy u dziecka przedwcześnie urodzonego - studium przypadku

30

W wyniku przedwczesnego porodu dziecko może doznać wielu powikłań, które manifestują się niekiedy w pierwszych miesiącach życia, a niekiedy w późniejszych etapach. Niezbędne są więc wczesna diagnostyka i rehabilitacja.

Zaburzenia w rozwoju

Dzieci urodzone przedwcześnie* znajdują się w grupie ryzyka dzieci, u których mogą wystąpić czynniki negatywnie oddziałujące na ich rozwój psychoruchowy, emocjonalny i społeczny. Wcześniactwo jest główną przyczyną śmiertelności okołoporodowej (ok. 80%) noworodków oraz odległych powikłań neurologicznych. Znacząca większość (ok. 95%) uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego dokonuje się w okresie płodowym i noworodkowym, a liczba powikłań pojawiających się w pierwszych tygodniach życia dziecka jest odwrotnie proporcjonalna do stopnia jego dojrzałości przy urodzeniu3.
Wśród uszkodzeń OUN, występujących u dzieci wcześniaczych, wyróżnia się krwawienia śródczaszkowe (okołodokomorowe, podpajęczynówkowe oraz domóżdżkowe) oraz leukomalację okołokomorową. Krwawienia do- i okołokomorowe dotyczą głównie dzieci urodzonych między 24. a 29. t.c. W wyniku wylewów I i II stopnia mogą pojawić się zwykle łagodne zmiany neurologiczne, natomiast wylewy III i IV stopnia stają się przyczyną znacznie poważniejszych zmian neurologicznych i opóźnień w rozwoju psychoruchowym dziecka4. Z kolei leukomalacja okołokomorowa to zmiany w istocie białej mózgu, będące wynikiem poważnego niedotlenienia mózgu i dotykające najczęściej dzieci urodzone przed 32. t.c. Zarówno krwawienia okołodokomorowe, jak i leukomalacja okołokomorowa stanowią istotne czynniki wystąpienia mózgowego porażenia dziecięcego (MPD).
U dzieci z zaawansowanym stopniem leukomalacji (III lub IV) może pojawić się kurczowa postać MPD, a także upośledzenie rozwoju umysłowego, zaburzenia słuchu, wzroku oraz padaczka5. 
Dzieci przedwcześnie urodzone dotykają również problemy związane z oddychaniem oraz odbieraniem bodźców wzrokowych i słuchowych. W obrębie chorób układu oddechowego najczęściej wskazuje się na zespół zaburzeń oddychania (ZZO), dysplazję oskrzelowo-płucną (BPD) czy przewlekłą chorobę płuc (CLD), które wiążą się z niedotlenieniem6. Patologie w obrębie narządu wzroku u wcześniaków objawiają się m.in. retinopatią, czyli chorobą oka, w wyniku której dochodzi do nieprawidłowego rozwoju siatkówki, a w konsekwencji – nawet do całkowitej utraty wzroku. Natomiast zaburzenia słuchu mogą wystąpić zarówno jako następstwo nieprawidłowości w okresie rozwoju płodowego, jak i jako skutek uboczny działania leków ototoksycznych, podawanych w trakcie leczenia np. zaburzeń oddychania.
W grupie zaburzeń mogących wystąpić u wcześniaków wskazuje się także na te, które są konsekwencją niedojrzałości lub braku odruchów ustno-twarzowych. U dzieci urodzonych przedwcześnie mogą być zniesione odruchy: szukania, ssania, lizania, ryjkowy i żuchwowy. Prowadzi to m.in. do poważnych trudności z efektywną koordynacją ssania, połykania i oddychania, a w efekcie – do problemów z prawidłowym poborem pokarmu oraz właściwym rozwojem poszczególnych etapów mowy (problemy pojawiają się na poziomie zarówno ekspresji, jak i percepcji mowy). Zaburzenia w obszarze orofacjalnym przyczyniają się również do problemów sensorycznych, objawiających się nad- lub podreaktywnością poszczególnych sfer obszaru ustno-twarzowego.
Wśród zaburzeń pojawiających się w rozwoju dzieci przedwcześnie urodzonych wymienia się patologie poznawcze i emocjonalne oraz trudności poznawcze i psychopedagogiczne. Są one zwykle wynikiem łagodnych dysfunkcji mózgowych. W pierwszych etapach rozwoju dziecka objawiają się m.in. niepokojem, nadpobudliwością, płaczliwością, zaburzeniami snu oraz trudnościami w karmieniu7. Wraz ze wzrostem dziecka do problemów tych dochodzą często: opóźnienie rozwoju mowy, wady artykulacyjne, zaburzenia koncentracji i uwagi, zaburzenia koordynacji wzrokowo-ruchowej, zaburzenia równowagi, zaburzenia motoryki małej. W momencie pójścia dziecka do przedszkola mogą ujawnić się problemy z adaptacją w grupie rówieśniczej oraz somatognostyczne (trudności w orientacji co do schematu własnego ciała oraz w czasie i przestrzeni). Z kolei na etapie szkolnym często pojawiają się problemy o charakterze dyslektycznym.

POLECAMY

STUDIUM PRZYPADKU

Dane z wywiadu

W badaniu longituditalnym przedstawiamy Antoniego, chłopca obecnie 12-letniego. Ciąża od początku przebiegała z problemami. Matka dziecka w I trymestrze przyjmowała leki podtrzymujące ciążę. Problemy zaczęły się w 28. t.c. na skutek infekcji wewnątrzmacicznej. Od tego momentu, zgodnie z zaleceniami lekarza, kobieta nie podejmowała żadnej aktywności fizycznej, a od 31. t.c. była hospitalizowana. Antoni urodził się w 32. t.c. (dzień po wyjściu matki ze szpitala), w wyniku cesarskiego cięcia, z wagą 1820 g. Wskazaniem do podjęcia decyzji o porodzie operacyjnym było zagrożenie życia dziecka i matki. Urodzony chłopiec był w dobrym stanie, otrzymał 9 i 10 p. w skali Apgar (1 p. za obniżone napięcie mięśniowe).

Opieka logopedyczna w szpitalu

Chłopiec pierwsze dni spędził w inkubatorze otwartym, potem został przeniesiony do samodzielnego łóżeczka. Objęty był standardową opieką lekarską, mającą na celu:

  • utrzymanie właściwej temperatury ciała dziecka,
  • wspomaganie oddychania,
  • monitorowanie parametrów organizmu,
  • podawanie pokarmu i leków8.

Ze względu na ustabilizowany, dobry stan przez kilka dni był wspomagany oddechowo za pomocą Infant Flow, czyli urządzenia do nieinwazyjnej mechanicznej wentylacji, będącego najnowocześniejszą formą CPAP, mającego na celu poprawę utlenowania, regulację pracy oddechowej, zmniejszenie ryzyka intubacji9. Antek uniknął większych problemów oddechowych, typowych dla dzieci przedwcześnie urodzonych, w tym zespołu zaburzeń oddechowych (ZZO), m.in. dlatego, że jego będącej w ciąży matce podawano zastrzyki ze sterydami (surfaktantem) mające na celu namnażania pęcherzyków płucnych, czyli przyspieszenie dojrzewania płuc10.
Karmienie w pierwszych dobach życia było typowe dla wcześniaka. Chłopiec miał wykształcone wszystkie odruchy charakterystyczne dla wieku, ale nie potrafił ich skoordynować11. Brak koordynacji triady ssanie-połykanie-oddychanie był powodem karmienia przez sondę dożołądkową, zakładaną zarówno przez nos, jak i przez usta12.
Antek od 5. d.ż. był rehabilitowany przez logopedę pracującą na oddziale noworodkowym. Działania logopedy miały na celu stworzenie warunków do:

  • jak najlepszego odżywiania jakościowego i ilościowego,
  • ssania realizowanego z prawidłowym wzorcem motorycznym,
  • prawidłowej dystrybucji napięcia mięśniowego,
  • akceptacji doświadczeń związanych z karmieniem13.

Terapia polegała na masowaniu wnętrza jamy ustnej i stymulowaniu dziecka do podjęcia próby karmienia doustnego. Po ok. 10 dniach lekarz podjął decyzję o karmieniu butelką, z zastosowaniem smoczka kauczukowego dla wcześniaków. Chłopiec karmiony był mlekiem matki, dostarczanym tak przez zgłębnik dożołądkowy, jak i butelkę. Po kilku dniach stabilnego karmienia butelką odłączono sondę. Chłopiec ze szpitala został wypisany w 20. dobie w stanie bardzo dobrym.

Opieka logopedyczna w domu

Matka chłopca, wówczas słuchaczka studiów podyplomowych z zakresu logopedii, kontynuowała zalecenia logopedy w domu. Antek był odwrażliwiany, masowany, stymulowany do jak najlepszego poboru pokarmu. W 22. dobie matka dziecka zaczęła karmić piersią. Do tej pory karmienie przebiegało w ten sposób, że najpierw proponowano chłopcu pierś (wspomaganą przez silikonowy kapturek), a potem butelkę z silikonowym smoczkiem. Metodą mieszaną chłopiec był karmiony do 11. m.ż., kiedy odmówił karmienia piersią. Pozostałe etapy poboru pokarmu przebiegały zgodnie z kalendarzem14, tzn. po 6. m. (wieku urodzeniowego, a nie korygowanego) rodzice chłopca wprowadzili pokarm stały o konsystencji papki, potem – zgodnie z zaleceniami pediatry – stopniowo zmieniali strukturę, teksturę i fakturę proponowanych posiłków. Około 10. m.ż. picie z butelki ze smoczkiem zostało zastąpione przez kubek z ustnikiem. Po ukończeniu 1. r.ż. wieku urodzeniowego chłopiec pił z otwartego kubka.
W 23. dobie po urodzeniu rodzice Antka uzyskali od lekarza ortopedy zalecenia dotyczące podnoszenia dziecka, przewijania, ubierania, odkładania do snu. Dzięki bardzo wczesnym ćwiczeniom udało się w dużej mierze opanować wzmożone napięcie mięśniowe na obwodzie i obniżone w osi, które utrzymywało się u dziecka jeszcze po 3. m.ż., oraz dużą asymetrię ułożeniową. Dodatkowo od 5. m.ż. Antek uczęszczał na zajęcia fizjoterapeutyczne. 
Do 11. m.ż. był rehabilitowany jedną z metod stosowaną u dzieci przedwcześnie urodzonych, czyli metodą NTD-Bobath15. W momencie uzyskania stabilnego czworakowania naprzemiennego zakończono terapię ruchową. Chłopiec zaczął chodzić po ukończeniu 13. m.ż. wieku korygowanego (15. m.ż. wieku urodzeniowego). Do końca 2. r.ż. pozostał pod opieką poradni dla wcześniaków.

Diagnozy i terapie w wieku poniemowlęcym i przedszkolnym

Rozwój mowy dziecka przebiegał bez opóźnień. Głużenie i gaworzenie pojawiło się o czasie, po 1. r.ż. chłopiec znał i prawidłowo stosował kilka wyrazów. Do końca 2. r.ż. komunikował się za pomocą prostych zdań dwu- i trzyelementowych. W chwili ukończenia nauki w przedszkolu w systemie językowym dziecka były wszystkie głoski, oprócz [r], którą to głoskę matka dziecka wywołała metodą mechaniczną w ciągu trzech miesięcy. Chłopiec jednak miał problem z prawidłową realizacją głosek przedniojęzykowo-zębowych [s], [z], [c], [ʒ], przedniojęzykowo-dziąsłowych [š], [ž], [č], [ǯ] oraz palatalnych [ś], [ź], [ć], [ʒ́]. Zamiennie stosował głoski, bez widocznych zasad. Przyczyną takiego stanu rzeczy były zły stan słuchu fizycznego i fonematycznego.
Problemy ze słuchem fizycznym zaczęły się po ukończeniu przez dziecko 1. r.ż. i początkowo były związane z bardzo bolesnym wyrzynaniem się zębów mlecznych. Oprócz typowych objawów ząbkowania, takich jak wyższa temperatura czy nadmierne ślinienie, u Antka można było zaobserwować problemy z oddychaniem, silny kaszel, który prawie zawsze schodził na oskrzela, problemy alergiczne skóry, krwiaki na dziąsłach. W ciągu roku dziecko przeszło siedem zapaleń oskrzeli, leczonych zarówno antybiotykami, jak i mniej standardowymi metodami, np. stawianiem baniek. Tak liczne problemy z układem oddechowym zaowocowały nawykowym otwieraniem jamy ustnej w spoczynku, niską pozycją ułożeniową języka, seplenieniem dozębowym, szybszym tempem mowy, powiększeniem migdała gardłowego, licznymi infekcjami ucha środkowego. W ciągu pierwszych 5 lat życia chłopiec trzykrotnie przeszedł zabieg paracentezy ucha lewego i dwukrotnie wystąpiła u niego perforacja błony bębenkowej ucha prawego. Dziecko przeszło też zabieg adenotomii. 
Po usunięciu migdała gardłowego skończyły się infekcje ucha środkowego i chłopiec zaczął prawidłowo słyszeć (wcześniej badanie słuchu wykonane metodą nieinwazyjną, obiektywną – tympanometrią – wykazało duży deficyt słuchu w uchu prawym, sięgający 50 dB, szczególnie w paśmie odpowiadającym za rozumienie mowy). Chłopiec do 7. r.ż. był pod stałą opieką laryngologa i audiologa.
W momencie pojawienia się większości zębów mlecznych rodzice Antka zaobserwowali nieprawidłowości w ich układzie na wałku dziąsłowym, a także wyraźne preferowanie tylko jednej strony w żuciu i gryzieniu produktów. U dziecka ortodonta w 4. r.ż. zdiagnozował zgryz krzyżowy boczny. Powodem były złe nawyki z okresu niemowlęcego i poniemowlęcego, czyli częste, nawykowe oddychanie przez usta, ssanie smoczka. Zaburzenia w postaci zgryzu krzyżowego powodują dostrzegalną asymetrię twarzy, tzw. krzywą bródkę. Dodatkowo zaburzeniu ulega tor żuchwy, która nie porusza się prosto w trakcie otwierania ust. Można także zaobserwować przesunięcie linii pośrodkowej zębów16. W pierwszym okresie leczenia ortodontycznego lekarz zastosował leczenie polegające na szlifowaniu mleczaków i zalecił spożywanie większej liczby produktów wymagających gryzienia.
Ze względu na występujące problemy chłopiec przez trzy lata uczestniczył w terapii logopedycznej prowadzonej w placówce przedszkolnej. Jednocześnie w domu matka chłopca od 2. r.ż. włączyła do terapii elementy metody krakowskiej. Praca tą metodą była bardzo satysfakcjonująca dla matki i dziecka i poprawiła funkcjonowanie chłopca we wszystkich obszarach.

Diagnozy i terapie w wieku wczesnoszkolnym

Po ukończeniu 7. r.ż. Antek był diagnozowany pod kątem zaburzeń przetwarzania sensorycznego. 
Na tym etapie rozwoju dziecka rodzice obserwowali trudności z koncentracją oraz koordynacją ruchową (chłopiec często nie zauważał przeszkód przy ruchach obrotowych, co skutkowało licznymi urazami głowy i zabiegami chirurgicznymi). Przeprowadzone specjalistyczne badanie potwierdziło obserwacje rodziców. U chłopca zdiagnozowano:

  • nieznacznie obniżone napięcie mięśniowe,
  • zaburzenia w modulacji w odbiorze i przetwarzaniu ze strony układu proprioceptywnego o charakterze podreaktywności,
  • zaburzenia modulacji w odbiorze i przetwarzaniu ze strony układu przedsionkowego o charakterze nadreaktywności (pod postacią nietolerancji na ruch).

W zakresie zmysłu słuchu zaobserwowano dyskryminację słuchową. Niezintegrowane odruchy ATOS (Asymetryczny Toniczny Odruch Szyjny) i TOB (Toniczny Odruch Błędnikowy) zostały uznane za jedną z przyczyn problemów występujących u dziecka. I tak ATOS zaburza koordynację oko-ręka oraz procesy równoważne, a przetrwały TOB wpływa na napięcie mięśniowe, percepcję wzrokową oraz koordynację ruchową i wzrokowo-ruchową. Występujące deficyty znalazły odwzorowanie w problemach w nauce czytania i pisania, w obniżonym napięciu mięśniowym widocznym w motoryce zarówno dużej (garbienie się), jak i małej (niski poziom graficzny pisma, mylenie w mowie spontanicznej głosek szeregu syczącego, szumiącego i ciszącego, niska pozycja spoczynkowa języka). Rodzice dziecka nie zdecydowali się na regularne zajęcia z integracji sensorycznej, zwiększyli natomiast liczbę zajęć ruchowych (piłka nożna, taekwondo, jazda na rowerze, jazda na deskorolce, pływanie).
Ze względu na występujące problemy ze skupieniem uwagi, koncentracją, nadpobudliwością ruchową zdecydowano się na terapię słuchową metodą Johansena. Terapia prowadzono była od końca 2016 r. do połowy 2018 r. i przyniosła zdecydowaną poprawę w funkcjonowaniu chłopca w zaburzonych obszarach. Mimo nadal utrzymującej się dominacji lewego ucha (przy prawostronnej lateralizacji oka, ręki i nogi) zwiększyła się uwaga słuchowa dziecka, polepszyła się koncentracja, poprawiła się jakość mowy. W powtórzeniach zdecydowanie rzadziej występowały upodobnienia głosek pod względem sposobu czy miejsca artykulacji, w mowie spontanicznej deficyty te nadal się utrzymywały, ale na niższym poziomie.
Jednocześnie kontynuowano leczenie ortodontyczne. Ze względu na nieprawidłowy przyczep wędzidełka wargi górnej17 ortodonta zdecydował o przeprowadzeniu zabiegu podcięcia wędzidła. Po okresie gojenia rany lekarz założył ruchomy aparat ortodontyczny.

Opinia poradni psychologiczno--pedagogicznej

Od września 2018 r. chłopiec objęty jest pomocą psychologiczno-pedagogiczną w szkole ze względu na nieharmonijny rozwój poszczególnych funkcji poznawczych oraz problemy w nauce czytania i pisania. Na podstawie badań określono funkcjonowanie dziecka w różnych zakresach.
Do normatywnie rozwijających się, na przeciętnym poziomie, właściwych dla wieku umiejętności włączono:

  • zdolność zapamiętywania w oparciu o materiał słuchowy,
  • zdolność szybkiego, seryjnego nazywania prezentowanych bodźców wzrokowych,
  • koordynację wzrokowo-ruchową,
  • rozwój motoryki dużej i małej,
  • prawidłowe rozumienie i zapamiętywanie czytanyc...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Forum Logopedy"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy