Aspekty kompleksowej rehabilitacji w przypadku osób z dyzartrią

Wprowadzenie

Dyzartria jest zaburzeniem na poziomie wykonawczym ruchowego mechanizmu mowy, spowodowanym uszkodzeniami centralnego lub obwodowego układu nerwowego. Przejawia się dysfunkcjami w obrębie aparatu oddechowego, fonacyjnego i artykulacyjnego, a skutkuje zniekształceniami substancji fonicznej wypowiedzi w płaszczyźnie segmentalnej (artykulacja samogłosek i spółgłosek) oraz suprasegmentalnej (prozodia, akcent, melodia i rytm wypowiedzi). Zaburzenia realizacji fonemów i organizacji prozodycznej ciągu fonicznego mają różny zakres i nasilenie – w skrajnych przypadkach polegają na niemożności wytwarzania dźwięków mowy (Mirecka 2015). Dyzartria występuje w chorobach i uszkodzeniach układu nerwowego, takich jak: zaburzenia krążenia mózgowego, choroby mózgu i rdzenia kręgowego, choroby i uszkodzenia móżdżku czy też choroby i uszkodzenia obwodowego neuronu ruchowego.

Zaburzenia krążenia mózgowego:

• uszkodzenia naczyniowe obustronne w przebiegu udarów mózgu na poziomie górnego neuronu ruchowego – mogące powodować występowanie objawów przemijającej dyzartrii – 
• dyzartria spastyczna (rzekomoopuszkowa),
• uszkodzenia naczyniowe jednostronne górnego neuronu ruchowego – zwykle przejściowe, ale także maskowane, np.: przez afazję czy apraksję – dyzartria wiotka,
• udary tzw. zatokowe – wskutek których powstaje w tkance nerwowej mała jama (zatoka) – 
• dyzartria wiotka,
• udary na poziomie pnia mózgu, opuszki – dyzartria wiotka.

Choroby mózgu i rdzenia kręgowego:

• procesy nowotworowe, guzy mózgu – różne typy dyzartrii zależnie od umiejscowienia uszkodzenia, np. przy guzie kąta mostowo-móżdżkowego może wystąpić dyzartria ataktyczna, jeżeli zajęte są struktury opuszki dochodzi do dyzartrii wiotkiej,
• choroby i uszkodzenia układu pozapiramidowego – przebiegające ze zwiększeniem napięcia mięśni i ograniczeniem ich ruchomości (choroba Parkinsona) – dyzartria hipokinetyczna,
• choroby i uszkodzenia układu pozapiramidowego – objawiające się ruchami mimowolnymi: pląsawica Huntingtona, pląsawica Sydenhama, zespół Gillesa de la Tourette`a – dyzartria hiperkinetyczna,
• choroba Wilsona: dyzartria mieszana z objawami: dystonicznymi, sztywnościowymi, hipokinetycznymi, drżączkowymi, rzadziej ataktycznymi,
• choroba Shy-Dragera: dyzartria mieszana, tj. spastyczno-ataktyczna, hipokinetyczno-spastyczna, taktyczno-spastyczna lub spastyczno-hipokinetyczno-ataktyczna,
• choroba neuronu ruchowego: stwardnienie zanikowe boczne SLA: dyzartria mieszana (wiotko-spastyczna),
• porażenie nadjądrowe postępujące: dyzartria mieszana (wiotko-spastyczna),
• choroby demielinizacyjne (SM): dyzartria mieszana (ataktyczno-spastyczna),
• jamistość opuszki: postępująca degeneracja opuszki – dyzartria wiotka,
• choroby nerwowo-mięśniowe: miopatie, polio, choroba Heinego-Medina – dyzartria wiotka,
• mózgowe porażenie dziecięce: dyzartria mieszana, najczęściej z zaznaczonym komponentem spastyczności, hiperkinezy, rzadziej ataksji lub wiotkości.
• choroby i uszkodzenia móżdżku – zwyrodnienia móżdżku, np.: ataksja Frierdicha, zatrucia układu nerwowego (metalami ciężkimi), deficyty móżdżkowe współwystępują wówczas z objawami z innych części OUN – dyzartria ataktyczna,
• choroby i uszkodzenia obwodowego neuronu ruchowego: polineuropatie – obejmujące nerwy czaszkowe V, VII, IX, X, XI, XII – dyzartria wiotka (Jauer-Niworowska 2009).

Dyzartrii mogą towarzyszyć zaburzenia połykania – dysfagia. Występują one w zespole opuszkowym, rzekomoopuszkowym, pozapiramidowym oraz móżdżkowym. U pacjentów z dysfagią konieczne jest szczegółowe zebranie wywiadu pod kątem występowania zaburzeń połykania oraz przeprowadzenie wnikliwego badania przedmiotowego, także z oceną połykania, np. z użyciem płynu obojętnego (Budrewicz i in. 2018).

Oddziaływania psychologiczne

Podczas rehabilitacji osób z dyzartrią powinno się brać pod uwagę także znaczenie czynników osobowościowych, emocjonalnych i społecznych, które wpływają na sposób radzenia sobie w sytuacji choroby.
Osoby z pozytywnym obrazem siebie działają na podstawie wewnętrznej kontroli i szybciej wracają do zdrowia niż osoby z niską samooceną i zewnętrznym poczuciem kontroli. U pacjentów z cechami bierno-zależnymi można spodziewać się oporu przy samodzielnym wykonywaniu zadań. Ci z kolei, którzy w okresie przedchorobowym prezentowali nieadekwatne i nieadaptacyjne reakcje emocjonalne i motywacyjne, mogą wykazywać nasilenie objawów depresyjnych. W toku rehabilitacji należy zwrócić szczególną uwagę na sposób radzenia sobie pacjenta w sytuacji choroby. Wskazane są wszelkie działania wspierające, podtrzymujące samoocenę i pozytywny obraz siebie, a także odwołujące się do zasobów pacjenta z okresu przedchorobowego (Pąchalska 2007).
Naturalną reakcją na utratę sprawności jest niepewność, poczucie bezsilności, złość, smutek, bezradność, a wiadomo, że zaburzenia mowy wpływają na społeczne funkcjonowanie człowieka. Dlatego w procesie rehabilitacji konieczna jest profesjonalna pomoc psychologiczna w celu przepracowania wszystkich faz reakcji na chorobę i w konsekwencji jej zaakceptowania. Ważne jest indywidualne podejście do pacjenta i zrozumienie istoty jego problemów i ograniczeń, z jakimi musi się mierzyć w codziennym funkcjonowaniu. Podczas rehabilitacji należy się dowiedzieć, co jest dla pacjenta największym źródłem frustracji, i wypracować z nim metody skutecznego radzenia sobie z trudnymi emocjami (Łojek 2008).
Sytuacja choroby powoduje u pacjenta wykształcenie postawy pasywnej, czego skutkiem jest brak motywacji do przezwyciężania trudności w toku leczenia. Zadanie psychologa polega na zmotywowaniu pacjenta do aktywnego uczestnictwa w terapii, a co za tym idzie – do odzyskania poczucia kontroli nad własnym życiem. Oprócz czynników osobowościowych, motywacja zależy też od wpływu środowiska i bodźców przez nie dostarczanych (praca z rodziną). W przypadku pacjentów w ciężkim stanie, zupełnie nieprzystosowanych do nowej sytuacji życiowej (np. w stanie depresyjnym), zasadne jest zaproponowanie psychoterapii.
Rola środowiska, sposób odbioru choroby przez otoczenie pacjenta mogą znacząco uwypuklić lub zredukować liczbę i nasilenie negatywnych objawów. Postawa pełna zrozumienia dla powstałych deficytów wpływa na lepszy poziom funkcjonowania pacjenta i łagodzenie skutków choroby. Procesem terapeutycznym należy objąć także rodzinę i przyjaciół pacjenta poprzez edukację i uświadomienie ich w zakresie ograniczeń chorego, a także sposobów okazywania mu wsparcia.

Diagnoza logopedyczna

Badanie logopedyczne powinno uwzględniać analizę wyników badań specjalistycznych, wywiad, obserwację i badanie logopedyczne.

Elementy badania logopedycznego

Analiza wyników badań specjalistycznych, 

• tj. lekarskich – neurologicznych (stan układu nerwowego, schorzenia neurologiczne), foniatrycznych (stan i funkcjonowanie więzadeł głosowych, mięśni zwierającego pierścienia gardłowego), audiologicznych (w przypadku podejrzenia uszkodzeń narządu słuchu), psychologicznych (ocena funkcji poznawczych oraz psychoterapia).

Wywiad, tj.:

• dane personalne pacjenta,
• dane dotyczące obecnego stanu zdrowia,
• przebieg i objawy kliniczne w okresie poprzedzającym badanie i obecnie,
• dane związane z przyjmowaniem pokarmów (dysfagia).

Obserwacja dotycząca:

• aktywności życiowej osoby, badanej podczas choroby,
• oceny zmian w sytuacji osoby spowodowanych przez chorobę,
• analizy stanu emocjonalnego chorego,
• odtwarzania obrazu własnej choroby,
• opisu relacji pomiędzy pacjentem a lekarzem,
• rozpoznania wpływu czynników organicznych na zachowanie pacjenta.

Badanie logopedyczne – powinno być oparte na zastosowaniu wielu metod eksperymentalno-klinicznych, w postaci oceny:

• zrozumiałości mowy spontanicznej, sposobu realizacji fonemów, charakterystyki jakościowej cech prozodycznych mowy,
• artykulatorów (siły mięśni narządów artykulacyjnych, napięcia mięśni narządu mowy, badania i oceny wykonania prób ruchowych),
• możliwości oddechowo-fonacyjnych,
• zaburzeń połykania – przesiewowa ocena na podstawie m.in. testu spontanicznych połknięć „Crary”, test Daniels (1997) czy kwestionariusza przesiewowego Eating Assessment Tool (EAT-10) (www.polykanie.pl). Wykorzystujemy m.in. następujące próby: oceny długiej fonacja [e]: zwarcie głośni, krótkie wypowiadanie [e-e-e]: ruchomość fałdów głosowych, lekkie zatrzymanie oddechu: zwarcie głośni, mocne zatrzymanie oddechu z parciem: zamknięcie struktur ponadgłośniowych (supraglottycznych) oraz intencjonalna zdolność odkrztuszania, odchrząkiwania: zwarcie głośni, zwarcie supraglottycznych struktur z eksplozją (Lewicka 2019).

Zebrane wyniki badań logopedycznych można przedstawić, posiłkując się Profilem dyzartrii w opracowaniu A. Lewandowskiego i Z. Tarkowskiego (1989). Dotyczy on: oddychania, fonacji, muskulatury twarzy, diadochokinezy, odruchów (dysfagii), artykulacji, zrozumiałości wypowiedzi oraz prozodii i tempa mówienia. Możemy posłużyć się również Arkuszem do diagnozy dyzartrii: „Ocena stanu dyzartrii” (OSD) w opracowaniu I. Gatkowskiej (2012).

Terapia logopedyczna

W rehabilitacji osób z zaburzeniami o charakterze dyzartrycznym prowadzi się ćwiczenia oddechowe, fonacyjne, usprawniające narządy artykulacyjne i umiejętność połykania.

1. Ćwiczenia oddechowe mają na celu:

• wypracowanie właściwego toru oddechowego, pogłębienie oddechu, wydłużenie fazy wydechowej,
• uświadomienie siły strumienia wydychanego powietrza,
• wzmacnianie i wykorzystanie siły mięśni 
• oddechowych,
• wyregulowanie rytmu wydechowego.

Mogą to być następujące ćwiczenia:

• chłodzenie gorącej zupy, dmuchanie ciągłym strumieniem,
• chuchanie na zmarznięte ręce,
• naśladowanie dmuchania balona, szybki głęboki wdech,
• wypuszczanie powietrza z balona, długi, powolny wydech (sss, fff),
• dmuchanie na kartkę papieru, piórko, watkę przez słomkę z różną długością wydechu,
• śpiewanie na jednym wydechu samogłosek; 
• [a, o, u, e, i] oraz spółgłosek: [s, z, sz, ż, w, f], a także sylab: ma, me, mo, mu, my, na, ne, no, nu, ni, ny (cicho, głośno, nisko, wysoko),
• gwizdanie na jednym wydechu,
• śpiewanie piosenek, recytowanie wierszy, wypowiadanie fraz z regulacją oddechu poprzez odpowiednie stosowanie pauz.

2. Ćwiczenia fonacyjne – służą zwiększeniu bądź zmniejszeniu napięcia mięśni krtani i gardła; mają doprowadzić do:

• miękkiego nastawienia głosu,
• komfortowego i poprawnego tempa mówienia w miarę możliwości pacjenta,
• swobodnego frazowania, w oparciu o różne teksty z odpowiednim pauzowaniem,
• prawidłowego akcentowania, modulowania siły głosu w oparciu o wiersze i teksty prozaiczne.
• odpowiedniej intonacji, modulowania wysokości i siły głosu z zastosowaniem wierszy oraz krótkich wypowiedzi.

3. Ćwiczenia usprawniające narządy artykulacyjne  zmierzają do wypracowania precyzyjnych ruchów języka, warg i podniebienia miękkiego.

Ćwiczenia języka:

• wysuwanie języka: język wąski i szeroki; kierowanie języka w kąciki ust: w prawo i w lewo przy szeroko otwartych ustach,
• unoszenie języka na górną wargę, język wąski i szeroki przy szeroko otwartych ustach; ćwiczenia wykonujemy bez pomocy dolnej wargi,
• unoszenie języka za górne zęby i cofanie do podniebienia miękkiego,
• dotykanie językiem zębów trzonowych górnych i dolnych, naprzemiennie.

Ćwiczenia warg:

• szerokie otwieranie i zamykanie warg z wypowiadaniem [a–u],
• złączyć wargi płasko [e] oraz rozciągnąć, przez cofanie kącików ust, wymawiając [i],
• dmuchanie przez złączone wargi, lekko wysunięte do przodu: gwizdanie, cmokanie, parskanie,
• wymawianie głosek [i–u], a następnie [a, e, o, u, i, y] – zachowując tę kolejność.

4. Ćwiczenia usprawniające połykanie mają na celu przywrócenie – na ile to możliwe – zdolności pacjenta do przyjmowania posiłków drogą doustną (Lewicka, Krzystanek 2017).

W lżejszych zaburzeniach połykania stosuje się oddziaływania restytucyjne, które zmierzają do przywrócenia sprawności czuciowej i motorycznej w postaci:
stymulacji czuciowej: termiczna (np. lodowanie), smakowa, dotykowa,
poprawy napięcia mięśniowego:

• ćwiczenia bierne (różne techniki masażu, pędzlowanie),
• ćwiczenia czynne z pomocą (z oporem – wzmacniające mięśnie; rozciągające – zmniejszające napięcie),
• samodzielne ćwiczenia czynne (poprawa zakresu, precyzji i szybkości ruchu),
• Manewr Masako (trening tylnej części języka),
• ćwiczenia Shakera (wzmacniające tylną część gardła).

W przypadkach ciężkich zaburzeń połykania stosuje się oddziaływania modyfikacyjne w postaci zmiany techniki połykania, tj.:

• pochylenia głowy do klatki piersiowej,
• pochylenia głowy w stronę zdrową (przy jednostronnych deficytach sensomotorycznych i dysfagii ustnej),
• zwrot głowy w stronę niedowładną (przy trudnościach w obrębie krtani i dysfagii gardłowej),
• połykanie supragłośniowe z silnym zatrzymaniem powietrza, które chroni drogi oddechowe,
• Manewr Mendelsohna (maksymalne i przedłużone uniesienie krtani w trakcie połykania),
• podwójne połykanie z odkrztuszeniem, stosowane w przypadku zalegania,
• silne połykanie i (lub) połykanie z podparciem dłońmi na siedzeniu krzesła.

Głębokie zaburzenia połykania wymagają oddziaływań kompensacyjnych, czyli innych sposobów żywienia:

modyfikacji pokarmów – doboru odpowiedniej jego struktury i gęstości,

...