Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki logopedy

13 maja 2022

NR 49 (Maj 2022)

Zdalny bilans logopedyczny – jak go zrobić w praktyce?

0 79

Autorka prezentuje działania, które sprawdziły się podczas pandemii. Omawia, jak przeprowadziła bilans logopedyczny dwuletniego skrajnego wcześniaka. Przedstawia narzędzia wykorzystane w badaniu oraz kluczowe elementy wywiadu z rodzicami. 

Badania podłużne dzieci urodzonych między 24. a 28. tygodniem ciąży

We Francji na oddziałach neonatologii, zwłaszcza w szpitalach położniczych, które zajmują się ciążami z wysokim ryzykiem przedwczesnego porodu przed 32 tyg., pracuje logopeda. W ramach obserwacji poporodowej od 0 do 7 lat zespół wielodyscyplinarny (zespół medyczny oraz logopeda, neuropsycholog, specjalista ds. psychomotoryki) przeprowadza wczesne badania przesiewowe u dzieci urodzonych między 24. a 28. tyg. (skrajne wcześniaki). Po wypisie z oddziału neonatologii bilans logopedyczny jest proponowany dla wszystkich skrajnych wcześniaków po raz pierwszy w wieku skorygowanym 24 mies. Jeśli dziecko ma problemy z jedzeniem, konsultacja może odbyć się przed upływem 2 lat. Celami naszych wielodyscyplinarnych badań są nie tylko wczesne wykrycie problemów, udzielenie rodzicom wskazówek oraz skierowanie do specjalistów na terapię (w szpitalu proponujemy tylko diagnozę), ale też raportowanie rozwoju tych dzieci lekarzom neonatologom (oni podejmują potem decyzję o dalszej hospitalizacji, reanimacji bardzo skrajnych wcześniaków w zależności od badań rozwojowych, które prowadzimy u dzieci). 

Praca w dobie pandemii – 
na przykładzie działań zaplanowanych na marzec 2020 r.

Podczas pierwszego lockdownu, w marcu 2020 r., nie mogliśmy kontynuować przyjęć dzieci na bilanse w szpitalu. Poza pandemią dziecko wraz z rodzicem przychodziło na cały dzień konsultacji ze specjalistami. Dla każdego skrajnego wcześniaka procedura badań jest taka sama, tylko dostosowana do wieku dziecka. 
Ze względu na fakt, że planujemy wizyty z dużym wyprzedzeniem i muszą one odbyć się w tym samym wieku dziecka (12. mies., 24., 36. itd. wiek skorygowany), nie do pomyślenia było wstrzymanie naszych bilansów. Biorąc pod uwagę kontekst, musieliśmy znaleźć procedurę ewaluacji, która pozwoliłaby nam na zdalne przeprowadzenie oceny logopedycznej dla skrajnych wcześniaków w wieku 24 mies. skorygowanym. Dzięki temu zapewniono diagnozę wszystkim dzieciom, które miały je przewidziane w tym okresie, a u dzieci, u których podejrzewaliśmy zaburzenia, skupialiśmy się na wskazówkach dla rodziców oraz jak najszybszym zaplanowaniu wizyty w szpitalu. Z jednej strony wszystkie dzieci korzystały z wczesnego bilansu, z drugiej – zapewnialiśmy ciągłość naszych badań.

POLECAMY

Procedura konsultacji 

Na podstawie listy konsultacji zaplanowanych na marzec i kwiecień opracowaliśmy następującą procedurę. Najpierw skontaktowaliśmy się z rodzicami telefonicznie lub e-mailowo, aby wyjaśnić, że mimo braku możliwości przyjęcia ich w szpitalu chcieliśmy przeprowadzić zdalną ocenę rozwoju dziecka. Podczas tego pierwszego kontaktu telefonicznego prosiliśmy rodziców o zgodę na uczestnictwo oraz wyjaśnialiśmy trzy etapy, z których składało się badanie. 
Ten pierwszy kontakt umożliwił pobranie adresu e-mail i wyjaśnienie, jak wypełnić ankietę rodzicielską wysłaną pocztą elektroniczną. Ustaliliśmy również nasze drugie spotkanie telefoniczne na ok. 1 godz. Ważne jest, aby zaproponować wizytę w tym samym tygodniu lub najpóźniej w tygodniu następnym. To pozwala nam osiągnąć większą reaktywność, dać rodzicom czas na zastanowienie się nad pytaniami, które chcą nam zadać, i uniknąć zapomnienia z ich strony. W e-mailu potwierdzającym, wysłanym natychmiast po zakończeniu rozmowy, przypominaliśmy o dacie i godzinie spotkania telefonicznego z krótkim wyjaśnieniem oraz dołączaliśmy odpowiednik polski „krótki inwentarz rozwoju mowy i komunikacji (KIRMIK)” (Smoczyńska, Krajewski 2015). Prosiliśmy rodziców o zeskanowanie lub sfotografowanie wcześniej wypełnionego kwestionariusza rodzicielskiego przed drugim spotkaniem telefonicznym.
Za drugim razem dzwoniliśmy do rodziców, a rozmowa rozpoczynała się od wypełnionego i przesłanego nam wcześniej drogą elektroniczną kwestionariusza francuskiego IFDC dla dzieci 24-miesięcznych (wersja polska KIRMIK). Pytaliśmy rodziców, czy napotkali trudności w jego wypełnieniu. Liczyliśmy liczbę zanotowanych słów i sposób ich wymawiania. Na tym etapie nie informowaliśmy jeszcze rodziców, w jakim percentylu znajduje się rozwój językowy dziecka w stosunku do oczekiwanej normy dla jego wieku. 

Wywiad z rodzicami – 
kluczowe elementy w planowaniu schematu rozmowy

Dodatkowo wywiad z rodzicami był kontynuowany za pomocą specjalnie skonstruowanego kwestionariusza, w którym pytania dotyczyły najczęstszych problemów rozwojowych zaobserwowanych dzięki naszym badaniom oraz literaturze. Kwestionariusz składał się z 36 pytań dotyczących środowiska dziecka, jego zdolności werbalnych i niewerbalnych, oznak możliwych zaburzeń karmienia i odżywiania. 
Niezbędne było dla nas opracowanie schematu tego wywiadu, aby lepiej zidentyfikować obawy rodziców i zebrać informacje uzasadniające konsultację w szpitalu. Choć zdajemy sobie sprawę, że rodzice mogą mieć tendencję do przeceniania lub niedoceniania możliwości dziecka, zadawanie tych samych pytań, w tej samej kolejności, tworzy punkt wyjścia do prawdziwej wymiany między logopedą a rodzicami. Rolą logopedy było zadawanie dodatkowych pytań, jeśli podejrzewał zaburzenie. Po przedstawieniu każdego pytania i wysłuchaniu odpowiedzi rodziców krótko wyjaśnialiśmy powód, dla którego to pytanie zostało zadane. Takie podejście pozwalało upewnić się, że pytanie zostało prawidłowo zrozumiane przez rodziców oraz rodzice potwierdzają swoją odpowiedź.
Po przeprowadzeniu wywiadu z rodzicami w pierwszej kolejności omawialiśmy mocne strony rozwoju dziecka, a także jego otoczenia (stymulacja kąpieli językowej, jedzenia itp.). Następnie zbliżaliśmy się do delikatniejszych tematów dotyczących postaw rodzicielskich i trudności dziecka. Ten drugi etap kończył się odrobiną przemyśleń dla rodziców. W sumie ta druga wizyta trwała od 30 do 60 min. 
Umawialiśmy się na trzeci telefon, najlepiej następnego dnia. Określaliśmy, że celem naszej ostatniej rozmowy telefonicznej jest podsumowanie bilansu, oraz odpowiadaliśmy na ewentualne dodatkowe pytania rodziców. Pracowaliśmy na zasadzie evidence-based practice, czyli nie narzucaliśmy naszych stanowisk czy rad, tylko wspólnie, wraz z rodzicami, zastanawialiśmy się, jak skutecznie możemy wspierać rozwój ich dziecka. 

Wyniki działań zdalnych

Wyżej opisaną procedurę przeprowadziliśmy na 17 dzieci w wieku 24 mies. (wiek skorygowany). Wśród nich wykryliśmy 4 dzieci, u których jest niezbędne szybkie zaprogramowanie dnia w szpitalu. W oczekiwaniu na konsultację wspólnie z rodzicami staraliśmy się zmniejszać problemy tych dzieci, wysłaliśmy drogą elektroniczną ulotki informacyjne lub inne źródła informacji w zależności od stwierdzonego problemu. Takie zdalne wsparcie rodzicielskie dotyczyło zwłaszcza zaburzeń w karmieniu i odżywaniu oraz stymulacji rozwoju językowej. Byliśmy również dostępni telefonicznie w przypadku pytań i trudności napotykanych przez rodziców.
Jeśli chodzi o 13 dzieci, dla których ocena nie wykazała potrzeby planowania konsultacji, to są osoby, których rozwój językowy został zakwalifikowany między 25 a 90 centylem w porównaniu do normy dla ich wieku. Rzeczywiście, nasze wyniki podkreślają dużą heterogeniczność tej populacji z kluczowymi czynnikami, takimi jak: termin urodzenia (24. tydz. urodzenia – większe ryzyko wystąpienia następstw neuro-rozwojowych niż w 26.–27. tyg. życia), status społeczno-ekonomiczny rodziny i przebieg opieki na oddziale neonatologii.
W przypadku dzieci, u których rozwój mowy znalazł się na 25 centylu, podkreśliliśmy rodzicom, że rozwój języka nie jest obecnie uważany za patologiczny, ale powinien być monitorowany. Wszystkim rodzicom dzieci z takim wynikiem wysłaliśmy broszurkę informacyjną z konkretnymi przykładami, jak wspierać rozwój mowy dziecka (telewizja wyłączona, jeśli dziecko jest w tym samym pokoju, rodzic bez telefonu, jeśli bawi się na podłodze z dzieckiem, czytanie książek itd.). Ze względu na alarmujące zachowania dzieci podczas pandemii wszystkim rodzicom wspomnieliśmy o tym, jak ważne jest, aby dzieci nie miały kontaktu z ekranami (opóźnianie rozwoju językowego i psychomotorycznego). 

Studia przypadku 

Poniżej prezentuję cztery oceny dzieci, u których bilans przeprowadzony zdalnie pozwolił wykryć opóźnienie w rozwoju zaburzeń językowych i (lub) zaburzeń karmienia i odżywiania.

Przypadek nr 1 – diagnoza chłopca, który urodził się w 24. tygodniu ciąży
Podczas konsultacji multidyscyplinarnej w wieku 12 mies. wykryto słabo rozwiniętą mowę czynną (konsultacja ta odbywa się bez logopedy, pediatra z psychomotorykiem oceniają umiejętności językowe dziecka) oraz przekazano rodzicom instrukcję, jak wspierać jego rozwój. Następnie konsultacja zdalna u tego dziecka w wieku 24 mies. wykazuje mowę czynną poniżej 10 centyla. Zauważamy, że dziecko porozumiewa się za pomocą krzyków i wymawia jedynie kilka słów. Chłopiec ma trudności w przyjmowaniu twardych tekstur podczas posiłku. W związku z danymi zgromadzonymi zdalnie zaproponowano konsultację w szpitalu. 
Bilans „na żywo” potwierdza nasze obserwacje. Dziecko nie zaczęło łączyć dwóch słów. Nie wymawia onomatopei. Nie naśladuje fonemów, które powinny być realizowane w jego wieku, i nie ma ochoty powtarzać.
Jama ustna jest otwarta podczas spoczynku. Motoryka ustno-twarzowa jest znacznie zmniejszona. Podniebienie gotyckie. Ma wadę zgryzu (przedni zgryz otwarty), która jest spowodowana nawykowym ssaniem kciuka. Dziecko nie je ani mięsa, ani ryb w kawałkach. Bilans potwierdza, że musi rozpocząć terapię logopedyczną ze względu na opóźnienie w rozwoju mowy czynnej oraz zaburzenia sensoryczne i zmniejszoną motorykę ustno-językowo-twarzową.

Przypadek nr 2 – diagnoza chłopca urodzonego w 27. tygodniu i 5. dniu ciąży
Chłopiec jest dwujęzyczny (francuski i kabylski). Podczas zdalnej konsultacji ojciec stwierdza, że dziecko utrzymuje dobry kontakt wzrokowy, ale ma trudności z koncentracją i nie jest w stanie siedzieć podczas proponowanych krótkich aktywności. W kwestionariuszu IFDC liczbę słów szacuje się na ok. 22 (w obu językach). Dzięki analizie wymowy tych słów znajdujemy substytucję fonemu [b] na [g]. Co więcej, jego najbliższa rodzina ma trudności ze zrozumieniem chłopca. Rozwój języka jest poniżej 10 centyla. Ponad-to wywiad zdalny pozwala na wyeksponowanie dodatkowych trudności. Dziecko pije z butelki 5 razy dziennie i nie akceptuje dotykania po twarzy.
W oczekiwaniu na konsultację na żywo ustalamy wspólnie, dlaczego i w jaki sposób należy wyeliminować ekrany z życia chłopca. Skupiamy się też na jego problemie sensorycznym i zastąpieniu butelki innymi posiłkami. Przesyłamy również drogą elektroniczną broszurę informacyjną o proponowanych zajęciach stymulujących rozwój dziecka oraz broszurę dotyczącą zaburzeń odżywiania i karmienia u dzieci. 
Konsultacja na żywo potwierdza bilans przeprowadzony zdalnie. Jeśli chodzi o mowę czynną, chłopiec nie zaczął łączyć dwóch słów i nie potrafi wymówić swojego imienia. Posługuje się „swoim” językiem, w którym nie da się odróżnić słów w żadnym z jego dwóch języków. Wytwarza dwie onomatopeje (pies, kot). Zgodnie z wynikami ankiety IFDC, mowa czynna aktywna jest szacowana na ok. 22 słowa (łączna liczba słów w dwóch językach, z dominującym językiem francuskim). Dziecko wymawia tyle samo słów, co 2 mies. wcześniej podczas bilansu zdalnego. Nie obserwujemy eksplozji leksykalnej, charakterystycznej dla tego wieku. Rozwój języka jest poniżej 10 centyla w stosunku do normy.
Jama ustna jest zamknięta w spoczynku. Obserwacja posiłku wykazała, że dziecko zgodziło się zjeść kilka kęsów makaronu. Żucie jest powolne, ale skuteczne. Potem przestaje jeść, by się bawić. Chłopiec ma napady złości, ponieważ rodzice proszą go, aby wrócił na lunch. Nie je sam łyżką. Ukrywa się przed matką. Wydaje nam się, że nie występuje u dziecka zaburzenie jamy ustnej. Należy jednak zaobserwować pewną nadwrażliwość na poziomie okolic policzkowo-twarzowych. Obserwujemy zwłaszcza problemy wychowawcze, bo w tym przypadku dziecko decyduje o wszystkim, a rodzice dostosowują się do jego kaprysów i napadów złości. Koniecznie należy zapewnić chłopcu nie tylko terapię logopedyczną, ale także wsparcie rodziców ze strony pedagoga lub psychologa, aby nauczyli się wychowywać dziecko. Niezbędne jest narzucenie mu zasad, zaprzestanie karmienia butelką, rozpoczęcie czytania opowiadań, codzienne wypady do parku i zaprzestanie ciągłej ekspozycji na ekrany.

Przypadek nr 3 – diagnoza chłopca urodzonego w 27. tygodniu i 2. dniu ciąży
Podczas rozmowy z rodzicami zauważamy, że dziecko ma dużo napadów złości, że rodzice czują się bezradni wobec takiego zachowania. Według kwestionariusza IFDC, mowa czynna szacowana jest na ok. 59 słów przy średniej długości wypowiedzi na 3,6. Rozwój języka jest na poziomie 25 centyla. Rodzice wspominają także o obserwowanych ostatnio podczas lockdownu trudnościach z jedzeniem. Chociaż nie wykrywamy opóźnienia językowego, mamy wątpliwości co do możliwych za...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Forum Logopedy"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy