Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki logopedy , Otwarty dostęp

21 stycznia 2022

NR 47 (Styczeń 2022)

Zakres wczesnej interwencji neurologopedycznej u niemowląt z rozszczepem w pierwszym półroczu życia

0 447

Autorka określa zadania logopedy w opiece nad dzieckiem z rozszczepem w okresie noworodkowym i niemowlęcym. Przedstawia strategie dotyczące karmienia, a także terapii blizny pooperacyjnej. Na koniec formułuje zalecenia w zakresie słuchu i mowy dziecka.

Rozszczep – wada rozwojowa twarzoczaszki

Rozszczepem określa się brak ciągłości tkanek miękkich i (lub) kości. Wada ta stanowi ok. 17% wszystkich wad rozwojowych u dzieci. Może być wadą izolowaną lub też składową innych, skomplikowanych zespołów wad wrodzonych. W Polsce liczba rodzących się noworodków z rozszczepem wargi i (lub) podniebienia wy-
nosi ok. 2–3 przypadki na 1000 żywo urodzonych dzieci. 
Na świecie jest to proporcja 1 : 600–1000, a kluczowy wpływ na częstość występowania tej wady twarzoczaszki wywierają czynniki genetyczne i środowiskowe. Dzięki możliwościom, jakie dają współczesna medycyna i sprzęt diagnostyczny, zdecydowana większość rozszczepów rozpoznawana jest prenatalnie, najczęściej już między 18. a 24. tygodniem ciąży, a przy użyciu obrazowania 3D/4D można jeszcze lepiej zdiagnozować nawet niewielkie rozszczepy, szczególnie dzięki użyciu metody flipped face i reverse face – co pozwala przyszłym rodzicom odpowiednio się przygotować na przyjście dziecka obciążonego wadą, na ewentualne komplikacje okołoporodowe oraz zapewnić opiekę wielospecjalistyczną.

Zadania logopedy w opiece nad dzieckiem z rozszczepem w okresie noworodkowym

W zakres obowiązków (neuro)logopedy w ciągu pierwszych dni życia dziecka z rozszczepem (najlepiej jeszcze na oddziale szpitalnym – neonatologicznym) wchodzą:

POLECAMY

  • ocena fizjologii oralnej (m.in.: sposobu oddychania u noworodka, pozycji spoczynkowej warg, żuchwy, języka),
  • badanie odruchowych reakcji oralnych, a w razie nieprawidłowości integracja tychże odruchów – u dzieci z rozszczepem wargi zaburzone mogą być odruchy wargowe (lub sekwencja ruchów: protrakcja warg, ich rozchylenie, następnie zwarcie i retrakcja), ssania, kąsania (jeśli rozszczep obejmuje również wyrostek zębodołowy); u dzieci z rozszczepem podniebienia najczęściej zaburzone są odruchy ssania, połykania, gardłowy,
  • ocena (a)symetrii twarzy, mimiki i badanie funkcjonalności mięśni twarzoczaszki wraz z napięciem mięśniowym w obszarze orofacjalnym,
  • ocena bezpiecznego sposobu poboru pokarmu – rozpatrzenie możliwości karmienia drogą doustną (karmienie piersią, karmienie butelką, karmienie poprzez kubeczek/kieliszek czy strzykawkę) lub decyzja w kwestii wprowadzenia karmienia drogą alternatywną (np. podaż pokarmu przez sondę),
  • opinia dotycząca zasadności zastosowania dodatkowych wspomagań w procesie karmienia – techniki manualne, zmiana pozycji karmienia, zastosowanie aplikacji kinesiotapingu, zastosowanie płytki podniebiennej lub obturatora,
  • terapia miofunkcjonalna przygotowująca tkanki do operacji, zwiększająca mobilność i funkcjonalność mięśni,
  • rozmowa z rodzicami dziecka na temat postępowania, całego procesu diagnostyczno-terapeutycznego i sytuacji niepożądanych, które mogą nastąpić w najbliższych miesiącach (np. zakrztuszenia, konsekwencje zachłystowego zapalenia płuc, nieprawidłowe wyniki badania słuchu).

Jeżeli logopeda z różnych względów nie jest w stanie kontynuować terapii dziecka po wypisie z oddziału szpitalnego, zobowiązany jest do przekazania rodzicom zaleceń, najlepiej w formie pisemnej, a także do pokierowania rodziny do odpowiedniego ośrodka w celu kontynuowania rehabilitacji logopedycznej. 

Karmienie dziecka z rozszczepem w pierwszych miesiącach życia

Decyzja w sprawie karmienia piersią noworodka z rozszczepem jest podejmowana indywidualnie i zależy od wielu czynników (stanu klinicznego dziecka, ewentualnych zaburzeń współtowarzyszących, rodzaju i wielkości rozszczepu, adaptacji dziecka do obecnych warunków anatomicznych, szybkości wypływu pokarmu u mamy, doboru pozycji do karmienia). Należy jednak uświadomić mamę, że karmienie piersią w przypadku rozszczepu podniebienia najczęściej okazuje się niemożliwe i niebezpieczne dla dziecka – podciśnienie w jamie ustnej konieczne do uzyskania ruchów ssąco-tłoczących jest najczęściej niewystarczające, a koordynacja ssania-połykania-oddychania jest nieefektywna. Instruuje się wówczas kobietę, przy współpracy z certyfikowanym doradcą laktacyjnym, o sposobach stymulacji laktacji, odciąganiu pokarmu i innych dostępnych sposobach podawania mleka dziecku. Tutaj w kompetencjach logopedy leży dobór odpowiednich dla konkretnego dziecka butelek i smoczków do karmienia. Na rynku dostępne są specjalistyczne sprzęty medyczne:

  • butelka i smoczek Medela Special Needs – smoczek Habermanna (długi, wąski, silikonowy smoczek z zaworem szczelinowym i 3-stopniowym przepływem, dostępny w dwóch rozmiarach – standard i mini),
  • smoczek NUK MedicPro dla dzieci z rozszczepem podniebienia (lateksowy, bez otworu przepływowego, otwór ten należy zrobić w smoczku samodzielnie w zależności od miejsca i wielkości rozszczepu – w przypadku rozszczepu obustronnego całkowitego należy wykonać otwory po bokach smoczka, przy jednostronnym całkowitym – po stronie przeciwnej do rozszczepu, tak aby nie wlewać mleka do jamy nosowej, dostępne wersje smoczka – standard lub szeroki),
  • zestaw Beldico dla rozszczepu podniebienia (pomarańczowa nakrętka, dłuższy smoczek, wykonany jest z termoplastycznego elastomeru – TPE),
  • zestaw Dr Brown’s wersja MEDICAL Speciality Feeding System (wyposażony w system do karmienia dzieci z rozszczepem – zaworek kontrolujący szybkość przepływu, silikonowy smoczek „kompresyjny”).

Pozycja dziecka z rozszczepem podniebienia do karmienia butelką powinna być jak najbardziej pionowa, z ustabilizowaniem miednicy, podparciem łopatek oraz z zastosowaniem trakcji głowy. Taka pozycja pozwoli wesprzeć grawitacyjnie przepływ mleka do układu pokarmowego, będzie zapobiegać zakrztuszaniu oraz zminimalizuje cofanie się treści pokarmowej. Zarówno w trakcie jedzenia, jak i po zjedzeniu porcji należy obserwować, czy treść pokarmowa nie cofa się i nie regurgituje do nosa – aby zminimalizować ryzyko ulewania, należy odczekać ok. 15 min w pozycji wyższej (by pokarm przeszedł przez zwieracz przełyku), a następnie odłożyć dziecko płasko na lewym boku (przeciwdziała to cofaniu się treści pokarmowej – z uwagi na budowę anatomiczną żołądka).
Czasami, pomimo najszczerszych chęci personelu, rodziców i dziecka, a także licznych prób, nie udaje się utrzymać karmienia doustnego. Wówczas konieczne jest wprowadzenie karmienia przez sondę dożołądkową – w tym czasie nieustannie stymulujemy dziecko również smakowo wewnątrz jamy ustnej, podając określone płyny na śluzówkę (siara/mleko mamy, glukoza/witamina C itp.).
Rozszczep wargi zazwyczaj nie jest przeciwskazaniem do karmienia piersią. Problematyczne okazuje się natomiast uszczelnienie warg na piersi. W konsekwencji możemy spodziewać się wycieku pokarmu kącikiem ust, częstego w trakcie jednej sesji karmienia „zsuwania się” i ponownego przystawiania dziecka do piersi, połykania nadmiernej ilości powietrza (aerofagia). Czasami konieczne jest wspomaganie się nakładką do karmienia (rozmiar i kształt zawsze dobieramy indywidualnie do jamy ustnej dziecka i brodawki mamy!). Jeśli rozszczep wargi jest zbyt duży i uniemożliwia karmienie piersią, należy sięgnąć po smoczek i butelkę. 
Smoczki dedykowane rozszczepowi wargi to:

  • smoczek NUK MedicPro dla dzieci z rozszczepem wargi (lateksowy, ze średnim otworem przepływowym – zaleca się, aby zacząć od małego otworu, który w razie konieczności będzie można ewentualnie powiększyć; smoczek z szeroką podstawą stanowi swoistą „protezę” dla wargi; dostępne wersje smoczka – standardowy lub szeroki),
  • pomocny może okazać się również zestaw Medela Special Needs (szczególnie w przypadku rozszczepów całkowitych),
  • jeśli rozszczep wargi jest niewielki, może się okazać, że karmienie butelką jest możliwe z każdego innego, powszechnie dostępnego smoczka (bez niepożądanej ingerencji w rozszczep).

Niezależnie od rodzaju rozszczepu należy pamiętać o ważnych, uniwersalnych zasadach dotyczących karmienia:

  • rodzic powinien kontrolować stan dziecka – ewentualny grymas na twarzy, wytrzeszcz oczu lub zaciśnięcie powiek, zmarszczenie czoła (oznaki tzw. „cichej aspiracji” – ang. silent aspiration),
  • dno butelki powinno być skierowane ku górze, aby wspomóc grawitacyjnie wypływ pokarmu; jednocześnie należy na tyle kontrolować pozycję butelki, aby nie doprowadzić do zachłyśnięcia dziecka (unikamy również dotykania dna i dociskania butelki do twarzy),
  • w przypadku rozszczepu podniebienia może okazać się, że pokarm powinien mieć gęstszą konsystencję, niż dla zdrowego dziecka – w celu ułatwienia połykania pokarmu; do zagęszczenia można użyć medycznych preparatów zagęszczających, np. Bebilon Nutriton, 
  • zaleca się wzmożoną higienę noska dziecka, gdyż dzieci z rozszczepem częściej regurgitują pokarm do nosa – pomoże to uniknąć niedrożności górnych dróg oddechowych, możliwego stanu zapalnego i nieprzyjemnego zapachu z jamy ustnej i nosowej, 
  • zaleca się wcześniejsze (w stosunku do norm dla dzieci zdrowych) przechodzenie na pokarm o konsystencji papkowatej – najczęściej jeszcze przed planową operacją; gęstsza konsystencja ułatwi dziecku połykanie pokarmu (o ile nie ma innych medycznych przeciwwskazań).

Zalecenia dotyczące metod i technik karmienia należy podawać przez cały czas ewaluacji. 

Strategie na etapie rozszerzania diety

W późniejszym okresie – na etapie rozszerzania diety – karmienie za pomocą łyżeczki może być problematyczne u dzieci z rozszczepem wargi, ponieważ warga górna, odpowiadająca za ściąganie pokarmu z łyżeczki i porcjowanie płynów, może prezentować ograniczoną ruchomość. Rozszczep podniebienia utrudnia natomiast obróbkę pokarmu w jamie ustnej i normatywne połknięcie z powodu nieszczelności podniebienia twardego i częstych zaburzeń funkcjonalnych podniebienia miękkiego. W takich sytuacjach zalecane są następujące techniki karmienia łyżeczką, które dobierane są indywidualnie do dziecka i trudności, które aktualnie prezentuje:

  • technika „odwróconej łyżeczki” – wkładamy centralnie do jamy ustnej łyżeczkę odwróconą do góry dnem i czekamy, aż język spionizuje się i skieruje do bodźca, zlizując przy tym pokarm z łyżeczki i blokując wkładanie języka w rozszczep podniebienia (bardzo ważne: konsystencja papki musi być na tyle zwarta, aby po odwróceniu łyżeczki nie spłynęła z impetem na język! – w efekcie czego dziecko albo przestraszy się i zaaspiruje pokarm, albo obronnie wypchnie jedzenie językiem z jamy ustnej),
  • jeśli rozszczepioną tkanką jest podniebienie miękkie, można zastosować technikę pozostawienia porcji posiłku zaraz za górnym dziąsłem, tak aby dziecko samo podniosło język do podniebienia i zlizało pokarm,
  • pozostawianie małej ilości pokarmu (w tym również papek) w kieszeni policzka, tak aby dziecko zaktywizowało ruchy lateralne języka w celu wydobycia kęsa pokarmowego i stymulowało pierwsze ruchy żujące.

Po operacji i zszyciu rozszczepu wargi pomocnym rozwiązaniem w aktywizowaniu warg podczas jedzenia będzie technika side to side – podawanie płaskiej łyżeczki bocznie lub plastikowej szpatułki laryngologicznej ułożonej poziomo względem ust. Należy wówczas oprzeć łyżeczkę o dolną wargę i poczekać na ruch wargi górnej ściągający pokarm, aż do uzyskania pełnej okluzji (zwarcia) warg. Technika ta będzie wspierać prawidłowe napięcie w mięśniu okrężnym ust.
Łyżeczka do pierwszych prób karmienia powinna być jak najbardziej płaska, wąska, o prostej rączce. Nie ocieramy łyżeczką o górną wargę, wycieramy dziecko dopiero na koniec posiłku tzw. tapem – punktowo, gdyż będzie to wspierać dystrybucję napięcia mięśniowego w sferze ustno-twarzowej (dotyczy szczególnie
okolicy ust).
Naukę picia rozpoczynamy od dobrania sprzętu indywidualnie do możliwości danego dziecka – u jednego w pierwszej kolejności wprowadzimy kubeczek otwarty (na początek sprawdzi się tu np. kubeczek Medela), u drugiego potrzebna będzie specjalistyczna łyżeczka (zestaw ły...

Artykuł jest dostępny w całości tylko dla zalogowanych użytkowników.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz bezpłatne konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałow pokazowych.
Załóż bezpłatne konto Zaloguj się

Przypisy