Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki logopedy

20 marca 2018

NR 24 (Marzec 2018)

Zaburzenia mowy a nieprawidłowości rozwojowe w okresie okołoporodowym
Opis przypadku

0 344

Na podstawie przypadku nastoletniej Ani przedstawiono wielospecjalistyczną diagnostykę oraz sposoby oddziaływania wdrożone w terapii dziecka z zaburzeniami mowy, które dotknęły rozmaite nieprawidłowości rozwojowe. Były one spowodowane w dużej mierze problemami w okresie okołoporodowym. 

Ania

Ania jest jedenastoletnią dziewczynką z zaburzonym rozwojem mowy. W chwili przeprowadzonego badania logopedycznego miała 11 lat (11;0;4). 

U dziewczynki stwierdza się opóźnienie rozwoju intelektualnego w stopniu lekkim (F70) oraz  specyficzne zaburzenia rozwoju mowy i języka (F80). 

Ania urodziła się 12 października 2006 r. w Londynie. Pochodzi z rodziny wielonarodowościowej: matką jest Polka, zaś ojcem Portugalczyk. Przez pierwsze 6 lat wychowywana była przez oboje rodziców, w kraju który dla nich był kulturowo i językowo obcy. Po tym okresie doszło do rozstania rodziców. Ojciec przestał kontaktować się z córką. Od 10. r.ż. dziewczynka zmieniła miejsce zamieszkania i system językowy – obecnie mieszka z mamą w Polsce. 

Po rozwodzie rodziców (w 6. r.ż.) w wychowaniu dziewczynki uczestniczy jej babcia od strony mamy. Od 10. r.ż. dziewczynka zmieniła miejsce zamieszkania i system językowy – obecnie mieszka z mamą w Polsce; ojciec nie kontaktuje się z córką. U bliskich dziewczynki nie występuje obciążenie chorobami neurologicznymi i psychicznymi. Matka uzyskała wykształcenie średnie, zaś ojciec – wyższe. 

Dziecko pochodzi z pierwszej ciąży, która miała przebieg prawidłowy. Matka nie przyjmowała leków. Poród odbył się w 39. tygodniu, trzy dni po odejściu wód płodowych. Dziecko urodziło się siłami natury. Ocenione zostało na 4 i 9 punktów w skali Apgar w 1 i 5 min. z masą 3256 g. 
U noworodka występowały trudności z oddychaniem. Dziewczynka przebywała w inkubatorze, podawano jej tlen. Matka nie zgłaszała trudności z ssaniem piersi. Do pierwszego karmienia została przystawiona po trzech dniach od porodu. Dziewczynka była karmiona piersią do 6. m.ż. Następnie została wprowadzona butelka. Przy przyjmowaniu posiłków o stałej konsystencji matka nie zauważyła nieprawidłowości. W trakcie żywienia obserwowano u Ani zaparcia oraz skłonności do wymiotów.  Rozwój motoryczny był opóźniony. Ania zaczęła siadać w 8. m.ż., w 9. m.ż. zaczęła wstawać, zaś chodziła po 2. r.ż. Nie raczkowała, lecz przemieszczała się na pupie. W okresie przedszkolnym nie występowały trudności z zasypianiem ani lęki nocne. Nawyki czystości w dzień zaobserwowano w 6. r.ż., zaś w nocy – do 9. r.ż. 

Dziecko mało gaworzyło, a pierwsze słowa pojawiły się po 2. r.ż. Dziewczynka nie buduje zdań. Ania była szczepiona według kalendarzyka angielskiego. Przebyła odrę oraz ospę. W 5. r.ż. zdiagnozowano astmę oskrzelową. Podczas trwającego 3 lata leczenia podawano sterydy. W wyniku tej terapii masa dziewczynki znacząco wzrosła. Zdiagnozowano również alergię na pyłki oraz sierść zwierząt. Objawia się ona infekcjami kataralnymi. 

Edukacja oraz przebieg opieki logopedycznej

Dziewczynka od 3. r.ż. uczęszczała do polskiego przedszkola. Po sześciu miesiącach zmieniła placówkę na angielską. Do szkoły poszła w wieku 6 lat. Była to angielska szkoła specjalna, w której zapewniono dziecku opiekę logopedyczną. Od nauczycieli matka otrzymała informację, że mowa córki nie rozwinie się, dlatego u Ani wprowadzano komunikację alternatywną. Nie przekazywano jednak wytycznych do pracy w domu. Przez okres 2–3 lat były to gesty z systemu Makaton i języka migowego. Rodzina dziewczynki nie była uczona, jak wyglądają gesty, w jakiś sposób ich używać ani nie została poinformowana o istniejących na rynku szkoleniach dla rodziców ze stosowania Makatonu. W ostatnim roku nauki w szkole wprowadzono do edukacji dziewczynki tablet z symbolami PCS. Komunikator nie był jednak udostępniany do domu. 

Po przyjeździe do Polski (10 r.ż.) Ania początkowo została objęta nauką w szkole publicznej z oddziałami integracyjnymi. Dziewczynka miała trudności z przystosowaniem się do nowego otoczenia, zaczęła pojawiać się agresja. Po miesiącu podjęto decyzję o przepisaniu dziewczynki do szkoły specjalnej. Zachowanie dziecka uległo znacznej poprawie. Szybko została objęta opieką, m.in. psychologiczną, pedagogiczną i logopedyczną oraz rehabilitacją. Wszystkie z wymienionych zajęć odbywają się raz w tygodniu. Dodatkowo od lipca 2017 r. Ania znajduje się pod opieką Poradni Logopedycznej Instytutu „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie. Spotkania trwają 30 min i również odbywają się raz w tygodniu. 

Diagnostyka dziecka

Ania jest objęta opieką wielospecjalistyczną. Była konsultowana głównie w Polsce, w placówkach szpitalnych. Odbyła wizyty neurologiczne, psychiatryczne, audiologiczne, laryngologiczne, okulistyczne, genetyczne oraz psychologiczne, rehabilitacyjne i logopedyczne. Neurolog nie stwierdził cech zespołu neurologicznego. Nie zostały zaobserwowane urazy czaszki ani choroby związane z ośrodkowym układem nerwowym. W listopadzie 2017 r. wykonano badanie Wideo EEG. Na podstawie jego wyniku lekarz nie stwierdził znaczących nieprawidłowości. Przeprowadzono również ponowne badanie rezonansem magnetycznym, którego zapis był normatywny. 

Psychiatra potwierdził diagnozę upośledzenia umysłowego w stopniu lekkim (F70) oraz specyficznych zaburzeń rozwoju mowy i języka (F80). Nie podjął leczenia farmakologicznego, suplementacji ani nie kierował na dalsze badania. Ostatnia kontrola słuchu nastąpiła w lipcu 2017 r. Na podstawie wykonanego badania ABR nie stwierdzono niedosłuchu. U Ani obserwowano w okresie przedszkolnym wysiękowe zapalenie ucha środkowego. Wydzielina była związana z alergią. Dodatkowo dziewczynka była na konsultacji laryngologicznej, w trakcie której zaobserwowano powiększenie migdała gardłowego. Nie zastosowano zabiegu adenotomii. 
Ania jest również pod opieką okulistyczną. Od 5. r.ż. nosi okulary. Zdiagnozowano krótkowzroczność. Podczas konsultacji genetycznej zaobserwowano dysmorfie w budowie ciała. Dodatkowo zwrócono uwagę na przedwczesne dojrzewanie płciowe oraz menarche 10;3. Badania fenotypu sugerują chorobę z kręgu GNASI (zespół McCune’a-Albrigha, Albright’s Hereditary Ostodystrophy) lub NF1, lub mikreoaberrację chromosomową (del12q37). Dziecko skierowano na dalsze badania do Poradni Genetycznej oraz na wizytę endokrynologiczną.

Podczas ostatniego badania psychologicznego na podstawie obserwacji Ani oraz po wykonananiu Skali Inteligencji Stanford Binet V, w której posłużono się niewerbalną skalą testu, stwierdzono niepełnosprawność intelektualną w stopniu lekkim. Uzyskany wynik potwierdzał wcześniejsze badania w innych placówkach. Na tle ogólnie obniżonych funkcji poznawczych dziewczynka najlepiej radziła sobie z rozumowaniem płynnym, zaś na niskim poziomie wykształcone są zdolności analizy wzrokowo-przestrzennej. Zwrócono również uwagę na skrzyżowaną lateralizację: leworęczność, prawooczność oraz trudności z dostosowaniem siły nacisku względem przedmiotów. Dziewczynka jest pod opieką rehabilitanta. W pierwszych latach życia z powodu odległości była wyłącznie konsultowana, a zalecenia przekazywano do wykonywania w domu. 

Po powrocie do Polski Ania została objęta stałą rehabilitacją. Zdiagnozowano obniżone napięcie mięśniowe oraz płaskostopie. W Anglii zostały wykonane badania genetyczne. Nie ma jednak dostępu do ich wyników. Dziewczynka były również badana w poradni metabolicznej, jednak badania nie wykazały zmian. Pod koniec listopada 2017 roku Ania była hospitalizowana na Oddziale Klinicznym Neurologii i Pediatrii Samodzielnego Publicznego Dziecięcego Szpitala Klinicznego w Warszawie. W placówce tej dziewczynka odbyła konsultacje: genetyczną, neurologiczną, neurologopedyczną oraz psychologiczną. 
Podczas konsultacji genetycznej zaobserwowano dysmorfie w budowie ciała. Dodatkowo zwrócono uwagę na przedwczesne dojrzewanie płciowe oraz menarche 10;3. Badania fenotypu sugerują chorobę z kręgu GNASI (zespół McCune’a-Albrigha, Albright’s Hereditary Ostodystrophy) lub NF1 albo mikreoaberrację chromosomową (del12q37). Dziecko skierowano na dalsze badania do Poradni Genetycznej WUM oraz w celu dokonania oceny endokrynologicznej z uwzględnieniem chorób tarczycy, PTH, poziomu Ca i P. 

17 listopada 2017 r. wykonano badanie Wideo EEG. Lekarz nie stwierdził znaczących nieprawidłowości. Przeprowadzono również badanie RM mózgu i pnia mózgu bez kontrastu i z kontrastem. Na podstawie informacji lekarza wyniki również miały zapis +normatywny.

Neurologopeda zwrócił uwagę na nieprawidłową pracę żuchwy, która nie wynika wyłącznie z obniżonego napięcia mięśniowego, oraz zaobserwował zakłócenia z zakresu integracji sensorycznej, zaburzenia kinestezji artykulacyjnej i koncentracji uwagi. Budowa aparatu artykulacyjnego nie jest prawidłowa. Dziewczynka ma powiększoną żuchwę, natomiast budowa języka, warg i podniebienia jest prawidłowa. W okolicy orofacjalnej obserwuje się obniżone napięcie mięśniowe. Żuchwa często opada, wargi są uchylone, a język ma tendencję do wychodzenia na czerwień warg. Dziewczynka samodzielnie podejmuje próby zamknięcia ust. W próbie sprawności aparatu artykulacyjnego Ania otrzymała 59 pkt (ocena sprawności warg) oraz 62 pkt (ocena sprawności języka). Wyniki świadczą o znacznej niedojrzałości sprawnościowej aparatu artykulacyjnego. Uzyskane wyniki są porównywalne z możliwościami dzieci 4- i 5-letnich. 

Kontakt wzrokowy jest właściwy. Dziewczynka oddycha torem piersiowym, często przez usta. Oddech jest płytki i krótki. Długość fonacji na samogłosce [a] wynosi 2–3 sek. Słuch fonemowy nie jest dojrzały. Dziewczynka ma trudność w różnicowaniu głosek: [s] – [f] – [š]. Trudności z różnicowaniem wysokoczęstotliwościowych głosek prawdopodobnie są związane z przewlekłymi infekcjami kataralnymi wynikającymi z alergii. W warunkach gabinetowych Ania rozumie polecenia i pytania kierowane do niej. Rozumie zasady prostych zadań i gier opartych o rozpoznawanie dźwięków, dopasowywanie elementów, naprzemienność między nią, a logopedą. Jednak, na podstawie badań słownika biernego oraz rozumienia konstrukcji gramatycznych często nie potrafi wskazać właściwych obrazków. Oba z wymienionych elementów mowy są  w stosunku do jej wieku metrykalnego znacznie obniżone. Podczas badania dziewcz...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Forum Logopedy"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy