Dołącz do czytelników
Brak wyników

METODY TERAPII LOGOPEDYCZNEJ

21 maja 2021

NR 43 (Maj 2021)

Zaburzenia karmienia i jedzenia w ASD – terapia w triadzie

47

Niektóre osoby z zaburzeniami ze spektrum autyzmu przejawiają deficyty dotyczące karmienia i jedzenia. Ze względu na trudności komunikacyjne mogą się one pogłębiać i być źródłem rozmaitych problemów. Czy można temu przeciwdziałać?

Zaburzenia ze spektrum autyzmu (ASD, od ang. autism spectrum disorder) są zaburzeniami neurorozwojowymi charakteryzującymi się nieprawidłowościami w inicjowaniu, podtrzymywaniu relacji i komunikacji społecznej oraz ograniczonymi, powtarzalnymi i sztywnymi wzorcami zachowań. Niektóre symptomy mogą wystąpić już we wczesnym dzieciństwie, inne – ujawnić się później, pod wpływem rosnących wymagań społecznych. Trudności pojawiają się w różnych obszarach funkcjonowania jednostki, zarówno w tych osobistych, edukacyjnych, jak i zawodowych. Część osób z ASD może mieć również deficyty w zakresie funkcjonowania intelektualnego lub (i) przyswajania systemu językowego1.
Częstym objawem towarzyszącym osobom ze spektrum autyzmu są zaburzenia karmienia (ang. feeding disorders), które dotyczą małych dzieci do 2. r.ż. (78,5%), oraz zaburzenia jedzenia (ang. eating disorders), które pojawiają się w późniejszym wieku i dotyczą dzieci starszych, młodzieży i dorosłych (72,6%)2.
Zaburzenia karmienia są zróżnicowaną grupą nieprawidłowości, u której podstaw leży wiele przyczyn. Powodują nienaturalne zachowania związane z karmieniem i jedzeniem, które w konsekwencji doprowadzają do przyjmowania zbyt małej ilości pokarmu, co skutkuje problemami z niewystarczającą ilością składników odżywczych. To z kolei przekłada się na energię i rozwój dziecka. Zaburzenia karmienia lub jedzenia zgodnie z DSM-5 cechują się jednym z następujących kryteriów:

POLECAMY

  • istotna utrata masy ciała lub brak prawidłowego przyrostu masy ciała,
  • niedobór witamin i składników mineralnych,
  • konieczność stosowania żywienia enteralnego (dożołądkowego lub dojelitowego, np. z zastosowaniem sondy nosowo-żołądkowej) i (lub) suplementów ze współistniejącymi istotnymi zaburzeniami psychospołecznymi3.

Typy zaburzeń karmienia i jedzenia

Uszczegóławiając charakterystykę objawów zaburzeń karmienia i jedzenia, wyróżniamy:

  1. Trudności w jedzeniu, które pojawiają się wtedy, gdy dziecko je mniej niż dwadzieścia produktów. Wycofuje się ze spożywania przyjmowanych do tej pory produktów i nie zastępuje ich nowymi. Żywi się czym innym niż cała reszta domowników. Dziecko często unika całych grup pokarmów (np. mięs, warzyw).
  2. Selektywne zaburzenia odżywiania, które definiujemy u dziecka mającego ograniczony zakres przyjmowania określonych produktów spożywczych i odrzuca propozycje nowych.
  3. Awersję pokarmową pojawiającą się jako wynik złych doświadczeń (zakrztuszenia, bólu spowodowanego przełykaniem zbyt dużych kawałków jedzenia), przebytej choroby, traumy (np. siłowego rozkarmiania). Dziecko czuje niepokój przed spożywaniem posiłków. Awersja często współwystępuje zarówno z trudnościami w jedzeniu, jak i z selektywnymi zaburzeniami odżywiania.
  4. Neofobię żywieniową, stwierdzaną u dziecka, u którego obserwujemy silny lęk przed nowymi produktami, skrajnie negatywne reakcje na nieznane wcześniej jedzenie4.
  5. ARFID (ang. avoidant/restrictive food intake disorder) wg klasyfikacji DSM-5 (American Psychiatric Association 2013)5, która podaje jako odrębną jednostkę „zaburzenie polegające na ograniczaniu/unikaniu przyjmowania pokarmów”. Objawem ARFID – skrajnie wybiórczego lub wybrednego sposobu jedzenia – jest brak zainteresowania pokarmem oraz restrykcyjne unikanie go ze względu na jego właściwości sensoryczne. Obserwacje praktyków (lekarzy, dietetyków, psychoterapeutów) wskazują, że objawy ARFID pojawiają się także u nastolatków i dorosłych, co więcej – nie tylko u osób, u których diagnozuje się współwystępujące z zaburzeniami odżywiania problemy w zakresie zdrowia psychicznego i rozwoju: jak np.: ASD, niepełnosprawność intelektualną itp.6.

Żadne z wyżej wymienionych zaburzeń nie ma związku z jadłowstrętem i żarłocznością psychiczną, nieprawidłowym postrzeganiem sylwetki i masy ciała. Nie wynikają one również z przyjętych norm kulturowych czy też z ograniczonej dostępności pożywienia. Wszystkie natomiast objawiają się brakiem zainteresowania jedzeniem, nadwrażliwością na konsystencję pokarmu, strachem przed jedzeniem.
Według badaczy te wszystkie niepożądane zachowania żywieniowe występują częściej u dzieci z autyzmem (70,4%) niż u dzieci z innymi zaburzeniami (13,1%). 
Na pierwsze miejsce wśród nieprawidłowości związanych z przyjmowaniem pokarmów w ASD wysuwa się wybiórcza preferencja żywieniowa (88%), następnie – nadwrażliwość na fakturę (46%), spożywanie jednego rodzaju produktu (27%), a na końcu – długotrwałe przetrzymywanie jedzenia w jamie ustnej7.

Przyczyny zaburzeń karmienia i jedzenia

Poszukując przyczyn zaburzeń karmienia i jedzenia u osób z ASD, należy przeanalizować aspekty medyczne, behawioralne i środowiskowe oraz zaburzenia sensoryczne (ang. sensory integration dysfunction, SID).
Dzieci z ASD przejawiają trudności trawienne o charakterze motorycznym, takie jak refluks żołądkowo-przełykowy, zaparcia, biegunki, zaburzenia trawienia czy też zapalenia błony śluzowej żołądka8. Niektóre z nich nie tworzą odpowiedniego kęsa pokarmowego z powodu obniżonej aktywności nerwu błędnego (X nerw czaszkowy – n. vagus), który jest odpowiedzialny za dostarczanie informacji czuciowej niezbędnej do żucia, gryzienia i połykania9. Dodatkowym czynnikiem bywa obniżone napięcie mięśniowe, które utrudnia określenie odpowiedniej siły, z jaką należy zaangażować poszczególne grupy mięśni w procesie przeżuwania pokarmu. Skutkiem tego jest dostarczanie do jelit substancji nieprzygotowanych odpowiednio, bo nieobrobionych pod względem mechanicznym i chemicznym. Składniki odżywcze nie mogą być wchłonięte w jelitach z powodu nieprzetworzonej treści lub z powodu braku sekretyny. W efekcie dziecko może odczuwać bóle brzucha oraz mieć zaparcia. Duża grupa dzieci z ASD charakteryzuje się zaburzonym metabolizmem, brakiem tolerancji na niektóre substancje, alergiami, obniżoną odpornością i częstymi infekcjami wirusowymi, grzybiczymi, bakteryjnymi, dysfunkcją pracy nerek i wątroby. Wiele dzieci zostaje objętych specjalistyczną dietą.
Przyczyną trudności w obrabianiu niektórych faktur żywności u dzieci z ASD mogą być również zaburzenia przetwarzania sensorycznego10. Według J. Bluestone, są one związane z czuciem, a dokładnie – z odczuwaniem różnych faktur, temperatury pokarmów w jamie ustnej oraz nadwrażliwością słuchową. Zaburzenia przetwarzania sensorycznego bodźców płynących ze zmysłu słuchu, smaku, węchu, wzroku, dotyku, interocepcji, a także zmysłu pozycji i ruchu, które odpowiadają za układ przedsionkowy i proprioceptywny, powodują dezorganizację informacji zmysłowych podczas przyjmowania pokarmu, wpływając na zachwianie odczucia głodu i sytości11, 12.
Osoby z zaburzeniami ze spektrum autyzmu mogą być zarówno nadwrażliwe (niski próg czuciowy pozwala na przekazywanie do mózgu zbyt dużej ilości informacji ze zmysłów), jak i podwrażliwe (zbyt wolno reagujący układ nerwowy przekazuje do mózgu za mało informacji), mogą też charakteryzować się wewnętrznymi zakłóceniami sensorycznymi, co zostało zdefiniowane jako tzw. biały szum (części mózgu odpowiedzialne za odbiór i integrację bodźców sensorycznych funkcjonują wadliwie, same wytwarzają zakłócenia lub szum w systemie)13.
Zaburzenia czucia są niezmiernie ważne u osób z ASD w kontekście jedzenia. Zarówno smak, jak i spodziewana, nieprzyjemna konsystencja pokarmu mogą wpływać na mniejszą chęć do skonsumowania określonej potrawy. Nadwrażliwość na dźwięki również przekłada się na trudności w przyjmowaniu konkretnych pokarmów. Dźwięk, który jest generowany podczas żucia w jamie ustnej przez rozgniatanie pokarmu żwaczami, utrudnia jego akceptację. Dla niektórych osób z ASD np. dźwięk chrupania paluszków czy płatków kukurydzianych może być nie do zaakceptowania.
Nadwrażliwość węchowa jest kolejną przeszkodą wpływającą na zaburzenia karmienia i jedzenia. Wyraziste zapachy powodują u osoby z ASD wygórowaną reakcję wymiotną. Z kolei dla osób o zbyt małej wrażliwości węchowej interesujące są zapachy uznawane za zbyt ostre, nieprzyjemne. Dzieci nadwrażliwe mają trudności z przyjmowaniem różnorodnych pokarmów, co wpływa na ich ogólny stan zdrowia. Z kolei dzieci ze zbyt niską wrażliwością smakową wezmą do jamy ustnej  wszystko, co pociąga je kolorem lub zapachem – lecz niekoniecznie jest bezpiecznym produktem do zjedzenia14.
Znaczna grupa osób z ASD jest mocno skoncentrowana na przestrzeganiu sztywnych procedur, rytuałów podczas spożywania posiłków. Przykładowo dzieci muszą mieć podany posiłek zawsze o stałej porze, powinny używać tych samych sztućców, naczyń lub nakryć w określonym kolorze, pilnować ustalonej kolejności dań lub zjadać posiłek tylko w określonym miejscu15, 16. Rytuały te pozwalają na redukcję pewnego poziomu odczuwanego lęku. Dzieci z ASD demonstrują odmowę jedzenia na podstawie koloru, co jest zgodne z często opisywanymi preferencjami dotyczącymi tzw. białej żywności. Dzieci z ASD również odmawiają jedzenia na podstawie marki określonego produktu, jego opakowania, zapachu czy też całej grupy potraw17, 18.
W przypadku dużych ograniczeń w nawykach żywieniowych do terapii dzieci ze spektrum autyzmu należy podchodzić w sposób zrównoważony. Z powodu niedostarczania dziecku preferowanego przez niego pokarmu może dojść do niebezpiecznych spadków masy ciała i niedożywienia organizmu. Z powodu złego stanu odżywienia wszystkich części organizmu, łącznie z mózgiem, J. McCandless nazywa dzieci z ASD „dziećmi z głodującymi mózgami”. Brak odpowiedniej ilości minerałów, witamin, aminokwasów lub enzymów w organizmie doprowadza do zaburzenia równowagi biologicznej. Aby wspomóc homeostazę organizmu, McCandless proponuje suplementowanie witamin, minerałów, kwasów wysokotłuszczowych. Niektórzy specjaliści uznają suplementację za ważny element terapii dzieci z ASD19.

Strategia terapeutyczna według koncepcji Castillo Moralesa®

Terapia zaburzeń karmienia i jedzenia powinna być poprzedzona wnikliwym, całościowym procesem diagnostycznym i prowadzona w triadzie, tj. dziecko – rodzic – terapeuta, ze wsparciem zespołu interdyscyplinarnego (dietetyka, logopedy, psychologa dziecięcego, pediatry)20. Dobrze przeprowadzona obserwacja i diagnoza pozwalają terapeucie wyciągnąć wnioski konieczne do przygotowania programu terapii i włączenia jej w proces usprawniania pacjenta. Terapeuta powinien dołożyć wszelkich starań, aby pomóc dziecku cieszyć się z możliwości przyjmowania odpowiedniej ilości posiłków, a także niejednokrotnie wpłynąć na zmianę w podejściu do karmienia przez rodziców21. Obserwacja dziecka z ASD nie tylko warunkuje całościowe wsparcie poprzez prowadzoną terapię, lecz także pozwala na jej modyfikację, dostosowując ją do aktualnych potrzeb i możliwości dziecka (patrz tabela 1).
 

Tabela 1. Kryteria obserwacji sensomotoryki, komunikacji, jedzenia, picia i zabawy wg R. Castillo Moralesa
KRYTERIA OBSERWACJI
SENSOMOTORYKA •    Postawa i motoryka pacjenta.
•    Jak obrazuje się ruch pacjenta?
•    Jak dziecko oddycha w ruchu?
•    Jak dziecko się bawi i jakie pozycje ciała przyjmuje w zabawie?
•    Jak mobilizuje się do ruchu (stabilizacja ruchu, cisza i odpoczynek)?
•    Jaka jest jego aktywność ruchowa?
•    Jakie są strategie ruchu dziecka?
•    Jakimi innymi strategiami dysponuje?
•    Jak funkcjonuje kompleks ustno-twarzowy pacjenta w ruchu?
KOMUNIKACJA •    Jak komunikuje się dziecko (mowa ciała, wzrok, mimika, gestykulacja, oddychanie, głos, reakcje wegetatywne, mowa werbalna, wokalizacja)? 
•    Jakie jest zrozumienie mowy i sytuacji (ile czasu potrzeba na zrozumienie i reakcję)?
•    W jakiej sytuacji następuje komunikacja i jak do niej jest przygotowane  otoczenie?
•    Kto jest inicjatorem kontaktu; w jakiej pozycji ułożenia ciała komunikacja jest możliwa?
•    Jaka jest motywacja nadawcy i odbiorcy do komunikacji i jakie są ich dotychczasowe doświadczenia związane z komunikacją?
•    Jak reagują partnerzy dialogu na próby komunikacji ze strony nadawcy komunikatu?
•    Kto inicjuje kontakt w komunikacji? Czy są inne opcje komunikacji? Czy mogą zamieniać się role nadawcy i odbiorcy? Czy są możliwe zmiany tematu w dialogu?
•    Jak są integrowane zmysły w dialogu? Zaburzenia uwagi upośledzają komunikację. Czy pacjent potrzebuje systemu wzrokowego i dotykowego do komunikacji?
JEDZENIE I PICIE •    Czy opiekunem jest nieustannie jedna i ta sama osoba, czy różne osoby zajmują się pacjentem? Jak czuje się osoba, która podaje pacjentowi jedzenie? Czy opiekun jest cierpliwy, przeznacza wystarczająco dużo czasu na karmienie pacjenta, jest spokojny podczas karmienia? Czy krewny albo opiekun są w stanie poradzić sobie z problemami związanymi z podawaniem pokarmu?
•    Jaką ilość posiłku pacjent zjada, jakie ma preferencje smakowe, jaką konsystencję i temperaturę pokarmów preferuje? Kiedy i jak często je oraz jak długo trwa spożywanie pokarmów przez pacjenta? Czy przerwy między spożywaniem pokarmów są na tyle długie, że pacjent może odczuć głód (np. czy mama między karmieniami dziecka ma dosyć czasu, aby się z nim pobawić)?
•    Czy jedzenie daje pacjentowi zadowolenie, czy też spożywanie pokarmów jest doświadczeniem negatywnym? 
Czy pacjent reaguje obronnie na widok jedzenia?
•    Jak integrują się zmysły? Czy pacjent doświadcza kontaktu dotykowego z jedzeniem? Czy rozpoznaje wizualnie jedzenie na talerzu? Czy wącha jedzenie?
•    Czy obserwacja twarzy pacjenta może dać informację o różnych chorobach, np. o porażeniu nerwu twarzowego, a przy zmianach morfologicznych wskazujących na zaburzenia genetyczne na zaburzenia słyszenia albo oddychania torem nosowym?
•    Czy widoczne jest niekorzystne ustawienie wargi górnej w stosunku do dolnej i czy wędzidełko wargi górnej jest skrócone albo występuje zbyt duża aktywność mięśnia bródkowego (łac. mentalis), co może utrudniać domknięcie warg?
•    Czy występują przestawienia, przesunięcia zębów? Czy zły stan pielęgnacji zębów albo stan zapalny dziąseł utrudniają jedzenie stałych pokarmów i powodują bóle podczas żucia?
•    Czy zmieniony kształt języka, skrócone albo uszkodzone wędzidełko podjęzykowe może wpływać na fizjologiczny ruch języka i uniemożliwia prawidłowe przeżuwanie pożywienia na zębach trzonowych?
•    Czy funkcja mięśni warg jest stabilizująca i uniemożliwia wypadanie pokarmu z wnętrza jamy ustnej?
•    Jaka jest pozycja ciała oraz głowy, od której zależy napięcie dna jamy ustnej, wpływające na połykanie śliny i pokarmów?
•    Czy w czasie aktywności stawu skroniowo-żuchwowego słychać w nim „chrupanie”? Czy ruch żuchwy jest symetryczny, czy też asymetryczny? Jeżeli występuje jednostronna praca żuchwy, może to oznaczać, że mięśnie potrzebne do żucia i staw skroniowo-żuchwowy rozwinęły się w asymetrii i z tego powodu odgryzanie, żucie, połykanie i artykulacja są nieprawidłowe. Terapeuci koncepcji Castillo Moralesa® aktywizują mięśnie tego obszaru, prowokując jednocześnie prawidłowe ruchy w stawie skroniowo-żuchwowym.
•    Jaka jest budowa podniebienia (twardego i miękkiego)? Zbyt wysokie podniebienie lub inne jego nieprawidłowości wpływają często na zaburzenia oddychania, fonacji i połykania.
•    Czy pacjent ma trudności z kontrolą ślinienia? Jak silny jest wyciek śliny?
•    Czy występują problemy z aspiracją, np. „wilgotny głos”, chrząkanie, kaszel?
•    Chory oddycha nosem czy ustami? Czy ma alergie lub powiększone...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Forum Logopedy"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy