Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki logopedy

6 marca 2018

NR 22 (Listopad 2017)

Trudności w karmieniu wcześniaków i ich konsekwencje

0 437

Dzieci urodzone w wyniku porodów przedwczesnych częściej niż dzieci urodzone o czasie prezentują objawy zaburzeń karmienia. Dotyczy to zarówno braku zainteresowania jedzeniem, odmawiania przyjmowania określonych grup pokarmów, jak i jedzenia wybiórczego, tj. ograniczonego do bardzo wąskiej grupy produktów i konsystencji.

Zaburzenia związane z żywieniem dzieci urodzonych przedwcześnie

Doustne podanie pokarmu noworodkowi urodzonemu przedwcześnie wymaga specjalistycznej wiedzy i umiejętności. Brak takich kompetencji niesie za sobą ryzyko częstych spadków saturacji podczas karmienia, czego efektem mogą być: niedotlenienie, omdlenia i zaburzenia rytmu krążeniowo-oddechowego, krztuszenia i wymioty oraz aspiracje pokarmu do dróg oddechowych. W konsekwencji takich doświadczeń istnieje wysokie ryzyko wtórnych uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego oraz zachłystowego zapalenia płuc, co u wcześniaków często wymaga stosowania agresywnego leczenia (w tym również respiratorów). Efektywność karmienia w przypadku osłabionych kompetencji dziecka w zakresie koordynacji ssania – połykania − oddychania oraz obniżonych możliwości zbudowania i utrzymania napięcia mięśniowego na czas karmienia jest bardzo niska. Przejście na całkowite karmienie doustne może powodować niedobór masy ciała, a przedłużanie takiej sytuacji może skutkować niedożywieniem ilościowym. 

Reakcje dzieci prezentujących zaburzenia karmienia polegają głównie na odmawianiu jedzenia, spożywaniu zbyt małych ilości (zagrożenie niedożywieniem ilościowym) lub – w późniejszym okresie – na jedzeniu selektywnym, tj. ograniczonym do kilku produktów (w perspektywie niedożywienie jakościowe). 
Charakterystyka zaburzeń w przyjmowaniu pokarmów przez niemowlęta i małe dzieci pokazuje, że objawy pojawiają się przed 6. miesiącem życia, trwają przez co najmniej jeden miesiąc, nie pozwalają osiągnąć prawidłowej wagi ciała lub powodują jej spadek oraz mogą doprowadzić do nieprawidłowego rozwoju (za wyjątkiem medycznych i fizjologicznych czynników powodujących niewystarczające przyjmowanie pokarmów). W takich przypadkach dziecko odmawia przyjmowania pokarmu, jest niezdolne do jedzenia lub ma trudności z wykonaniem czynności pobierania pokarmu. 

Klasyfikacja zaburzeń

Podobne kryteria diagnostyczne podaje Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV, 2000), klasyfikacja zaburzeń psychicznych Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego – APA. Dodatkowo podkreśla się, że zaburzenie występuje przed 6. r.ż., nie jest efektem choroby przewodu pokarmowego lub złego stanu ogólnego dziecka oraz nie wynika z zaburzenia stanu psychicznego ani z braku dostępności jedzenia. 

Aktualne wydanie Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5, 2013) zmienia nieco klasyfikację problemów określanych przez DSM-IV jako Feeding Disorders (zaburzenia karmienia) i wprowadza kategorię Avoidant/Restrictive Food Intake Disorders (unikająco-restrykcyjne zaburzenia w przyjmowaniu pokarmów). Opis diagnostyczny uwzględnia takie zachowania jak: niechęć do spożywania posiłków, brak zainteresowania jedzeniem, awersje sensoryczne do pokarmów, unikanie posiłków, przyjmowanie niewystarczających porcji jedzenia. Kryteria diagnostyczne zakładają utratę wagi lub brak przyrostów wagi właściwych dla wieku, przyjmowanie niewystarczających dla prawidłowego wzrostu i rozwoju porcji jedzenia oraz konieczność wykorzystania suplementacji lub karmienia enteralnego do utrzymania właściwego stanu odżywienia. Przytoczone zachowania należy odróżnić od zachowań będących wynikiem wpływów kulturowych, zachowań rozwojowych oraz problemów zdrowotnych wynikających z chorób somatycznych.

Doustne podanie pokarmu noworodkowi urodzonemu przedwcześnie wymaga specjalistycznej wiedzy i umiejętności. Brak takich kompetencji niesie za sobą ryzyko częstych spadków saturacji podczas karmienia, czego efektem mogą być: niedotlenienie, omdlenia i zaburzenia rytmu krążeniowo-oddechowego, krztuszenia i wymioty oraz aspiracje pokarmu do dróg oddechowych.

Klasyfikacja diagnostyczna zaburzeń psychicznych i rozwojowych w okresie niemowlęctwa i wczesnego dzieciństwa DC: 0–3 wśród zaburzeń zachowań związanych z karmieniem wyróżnia trudności regulacyjne, problemy związane z relacją wzajemności rodzic (opiekun) – dziecko, anoreksję niemowlęcą, sensoryczną awersję do pokarmów, zaburzenia towarzyszące problemom zdrowotnym oraz związane z obrażeniami przewodu pokarmowego. W stosunku do dwóch ostatnich ważne jest zastrzeżenie, że objawy utrzymują się mimo wyleczenia zaburzeń strukturalnych lub organicznych. Kathleen Burklow, tworząc klasyfikację uwzględniającą przyczyny zaburzeń karmienia, wyróżniła: nieprawidłowości anatomiczne, zaburzenia neurorozwojowe, problemy z autoregulacją zachowania na podstawie odczuwania głodu i sytości, choroby metaboliczne, zaburzenia integracji sensorycznej i zaburzenia zachowania.

Rola rodziców i terapeutów

Często można spotkać się ze sprowadzaniem fizjologii ssania, czyli pierwszej w aspekcie rozwojowym możliwości pobierania pokarmu, do wyłącznego działania reakcji odruchowych, co jest błędem merytorycznym i pociąga za sobą wiele nieprawidłowości w zakresie opieki nad noworodkiem i niemowlęciem mającym problemy z nauką ssania.

Z uwagi na fakt, że wczesne wykrywanie skutków niedożywienia jest bardzo trudne, a ważne klinicznie, istotną rolę w tym zakresie odgrywa m.in. wiedza rodziców (opiekunów) i profesjonalistów zajmujących się zdrowiem i rozwojem dziecka. Powinni oni kierować się świadomością, że najlepszą profilaktyką niedożywienia jest zróżnicowana i dobrze zbilansowana dieta.

Błędy opiekunów i ich skutki

Prawidłowe odżywienie gwarantuje dostarczanie do tkanek odpowiednich składników odżywczych. Skutki wczesnego niedożywienia są trudne do uchwycenia. Ich konsekwencją może być rozwijanie się zespołów niedoborowych, których efektem będą zmiany biochemiczne, zaburzenia czynnościowe, wczesne zmiany histologiczne, a w końcu również objawy kliniczne. Niedożywienie u dzieci, szczególnie u niemowląt, jest związane z zaburzeniem rozwoju poznawczego i behawioralnego oraz podatnością na występowanie niektórych chorób w związku z obniżeniem odporności organizmu. Może ono także mieć długofalowy wpływ na znaczące obniżenie statusu socjoekonomicznego w wieku dorosłym. 

Praktyka kliniczna pokazuje, że sama fizjologia ssania jest niewłaściwie interpretowana przez osoby zajmujące się na co dzień karmieniem niemowląt. Zakres takich problemów może być bardzo różny. Może dotyczyć utrwalania nieprawidłowych wzorców motorycznych, co w przyszłości może prowadzić do zaburzeń mowy i (lub) słabej efektywności karmienia doustnego.

Spożywanie pokarmów, w sensie motorycznym, jest realizowane na podstawie nawyków ruchowych, które powstały na wcześniejszych etapach rozwoju, m.in. podczas ssania. Ma to wpływ również na jakość artykulacji. Nieprawidłowe wzorce motoryczne, ukształtowane u noworodków w procesie karmienia, w przyszłości mogą skutkować nieprawidłowym rozwojem językowym, szczególnie w zakresie artykulacji. Koordynacja ssania – połykania − oddychania również przebiega według wzorców wyuczonych, które w przyszłości mogą wpływać na jakość fonacji i regulacji rytmu oddychania. Z czasem taka sytuacja może powodować także powstawanie lub utrwalanie się problemów związanych z chęcią pobierania pokarmów. W przedstawionym aspekcie reakcje kompensacyjne wynikające z obniżonej wydolności krążeniowo-oddechowej, niedojrzałości neurologicznej i obniżonego napięcia mięśniowego stanow...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Forum Logopedy"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy