Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki logopedy

9 lipca 2019

NR 32 (Lipiec 2019)

Terapia dziecka z zespołem Treachera Collinsa – studium przypadku

0 123

Na począgku pracy z dzieckiem z zespołem Treachera Collinsa pojawiły się pytania: „Od czego zacząć? Jak zapewnić pacjentowi najlepsze warunki rozwoju mowy i komunikacji? ”. W literaturze na temat tego syndromu brakowało informacji dotyczącej terapii logopedycznej.

Charakterystyka dziecka


Chłopiec (M.) wychowuje się w pełnej rodzinie. Kiedy trafił do gabinetu logopedy skończył 15 miesięcy. Jest dzieckiem urodzonym w 33 t.c. Zespół Treachera Collinsa u chłopca objawia się brakiem kości policzkowych i niedokształceniem kości łuków brwiowych. Małżowiny uszne są zdeformowane, szczątkowe, przewód słuchowy zewnętrzny zrośnięty. U dziecka zdiagnozowano obustronną głuchotę typu przewodzeniowego (przewodnictwo powietrzne: UP – 80 dB, UL – 75 dB, przewodnictwo kostne: UP – 40 dB, UL – 30 dB). Od 10 m.ż. chłopiec korzysta z aparatów słuchowych na przewodnictwo kostne. W udostępnionej dokumentacji medycznej nie było informacji na temat budowy ucha środkowego (ostatnie badania wykazały anomalie w tym zakresie). U dziecka obserwujemy też: gotyckie podniebienie, rozszczep podniebienia miękkiego (zoperowany w 17. m.ż.), małą żuchwę, tyłozgryz, nadmierne stłoczenie zębów w żuchwie, niedokształcenie powiek dolnych. Tuż po urodzeniu dziecko przez krótki okres oddychało z pomocą respiratora oraz karmione było przez sondę, później nie obserwowano żadnych problemów z oddychaniem i karmieniem. Od chwili zaaparatowania chłopiec był pod opieką terapeutów słuchu i mowy.

Rozwój ruchowy dziecka przebiegał prawidłowo. M. jest bardzo żywym i ruchliwym chłopcem, jednak przy stosownym doborze ćwiczeń jego koncentracja uwagi podczas zajęć od początku kształtowała się na bardzo wysokim poziomie. W trakcie spotkań przestrzegał ustalonych zasad. Uwielbiał piosenki i zabawy logorytmiczne, zajęcia z wykorzystaniem plasteliny i farb. Nie miał problemów z naśladowaniem w obrębie motoryki małej i dużej. Był stosunkowo samodzielny.


Rozpoznanie


Diagnozy logopedycznej dokonałam na podstawie obserwacji dziecka, wywiadu z mamą i analizy udostępnionej dokumentacji. Ocenę umiejętności poszczególnych funkcji (mowa, percepcja słuchowa, sprawność motoryczna, spostrzeganie wzrokowe itd.) przeprowadziłam z wykorzystaniem tabel zawierających zestawienie umiejętności oczekiwanych rozwojowo dla poszczególnych miesięcy życia dziecka (Cieszyńska, Korendo 2007).
•    Percepcja słuchowa – w wieku 15. miesięcy chłopiec reagował na dźwięki z otoczenia, szczególnie głośne i pojawiające się nagle, poszukiwał źródła dźwięku, podejmował próby jego lokalizacji, słuchał głosów wydawanych przez różne przedmioty, manipulował nimi, aby wydobyć dźwięk, rozpoznawał niektóre wyrażenia dźwiękonaśladowcze i słowa, rozumiał polecenia poparte gestem, poruszał się w rytm muzyki. Według terapeutów dziecko funkcjonowało na poziomie 10 kroku programu K. Bieńkowskiej (Bieńkowska 2011).
•    Mowa – chłopiec intensywnie gaworzył, używał kilku słów, właściwie reagował na słowa i gesty, wykonywał proste polecenia, wyrażał życzenia, wskazując na konkretny przedmiot, podejmował próby naśladowania dźwięków z otoczenia.
•    Ocena aparatu artykulacyjnego – obniżone napięcie mięśni twarzy, obniżona sprawność mięśnia okrężnego warg i ruchomość języka, tyłozgryz, rozszczep podniebienia miękkiego, tor oddechowy nieprawidłowy, nosowe zabarwienie głosu, nadmierne ślinienie się.
•    Spostrzeganie wzrokowe – chłopiec chętnie uczestniczył w proponowanych zabawach, naśladował ruchy i czynności terapeuty, oglądał książeczki, odwracał twarde kartki, wskazywał obrazki, wyjmował przedmioty z pudełka, wkładał małe przedmioty do większych, otwierał pojemniki, manipulował zabawkami i przedmiotami, budował wieże z dwóch klocków.

Diagnoza:
Niedosłuch prelingwalny wrodzony znacznego stopnia o charakterze przewodzeniowym; dysglosja rozszczepowa.

Prognozy


Miałam świadomość istnienia ryzyka, że ze względu na głębokość i czas wystąpienia niedosłuchu oraz wady anatomiczne aparatu artykulacyjnego rozwój mowy dziecka może przebiegać nieprawidłowo. Problemy mogą się pojawić w sferze zarówno rozumienia – ze względu na utrudniony odbiór bodźców słuchowych – jak i ekspresji mowy. W zakresie nadawania mowy mogą one dotyczyć sfery artykulacyjnej, leksykalnej i stylistycznej.

Ze względu na niewłaściwy tor oddechowy i nosowe zabarwienie głosu, nieprawidłową budowę rezonatorów, zaburzenia pionizacji języka, małą ruchomość warg i wadę zgryzu rozumienie wypowiedzi dziecka przez osoby postronne może być utrudnione. Wziąwszy pod uwagę tak duży ubytek słuchu, można było przypuszczać, że w przyszłości mogą się pojawić ograniczenia w zakresie zasobu słownictwa uogólniającego i abstrakcyjnego, umiejętności budowania zdań złożonych, rozumienia i wyrażania zależności przyczynowo-skutkowych itp.

Przy prawidłowo prowadzonej terapii, dobrej współpracy z rodzicami oraz właściwej rehabilitacji i opiece medycznej rozwój mowy dziecka może być zbliżony do normy rozwojowej dzieci zdrowych, szczególnie w zakresie umiejętności leksykalnych, gramatycznych, składniowych i komunikacyjnych. Taka terapia wymaga łączenia elementów różnych metod. Stałym elementem zajęć muszą być ćwiczenia ogólnorozwojowe oraz strategie i techniki do kształtowania języka dzieci z wadą słuchu: pod kreślenia intonacyjne, akcentowanie, zaciekawienie, zawieszanie głosu, powtórzenia, a później: odmiana w ciągu, pytania odwrócone, kończenie zdań, zamiana ról i in. (Bieńkowska 2011). Założyłam, że działania te będą miały również znaczący wpływ na rozwój funkcji poznawczych. Ćwiczenia usprawniające pracę narządów mowy, kształtujące właściwy tor oddechowy oraz nawyk domykania ust i właściwego połykania, poprawią wyrazistość wymowy, co przełoży się na lepsze możliwości komunikacyjne dziecka oraz jego relacje z innymi osobami.


Wdrażanie oddziaływań


Aby mowa dziecka mogła się rozwijać, muszą zostać spełnione określone warunki. Determinantami prawidłowego rozwoju mowy, jej odbioru i nadawania są właściwie zbudowany i funkcjonujący narząd słuchu (Kozołub 2003), czynności mózgu oraz prawidłowo zbudowany aparat artykulacyjny i sprawnie funkcjonujące narządy mowne (Styczek 1981). Mając na uwadze wszystkie czynniki, trzeba było przygotować taki program terapii, aby zapewnić chłopcu wszechstronną stymulację. Konstruując pierwszy program, opierałam się m.in. na metodologii i standardach postępowania w przypadku zaburzeń słuchu (Kurkowski, Trochymiuk, Muzyka 2008) i wady rozszczepowej (Pluta-Wojciechowska 2008). Starałam się, aby zaplanowane działania były spójne z oddziaływaniami innych terapeutów, stąd m.in. wykorzystanie metody werbo-tonalnej i kontynuacja wczesnej nauki czytania. Nieocenionymi konsultantami i pośrednikami między specjalistami z różnych placówek byli rodzice, którzy mając świadomość wagi problemu, starali się zapewnić synowi wszechstronną pomoc medyczną i terapeutyczną.


Pierwszy etap terapii


Początkowa terapia obejmowała następujące cele i działania:

  1. Usprawnianie percepcji słuchowej (wg metody K. Bieńkowskiej):

    a.    doskonalenie umiejętności reagowania na pojawiające się dźwięki oczekiwane i nieoczekiwane:
    •    reagowanie gestem na dźwięk lub jego brak,
    •    świadome reagowanie na usłyszany dźwięk instrumentu poprzez określoną aktywność ruchową,

    b.    doskonalenie umiejętności poszukiwania i lokalizowania źródła dźwięku:
    •    reagowanie, z której strony dobiega dźwięk, poszukiwanie przedmiotu wydającego dźwięk, przerwanie zabawy lub innych działań po usłyszeniu dźwięku,

    c.    kształtowanie umiejętności reagowania na dźwięki mowy oraz wyrażenia dźwiękonaśladowcze:
    •    reakcja dziecka na dźwięki mowy, zainteresowanie dziecka nimi,
    •    słuchanie własnych produkcji i powtarzanie ich; wzmacnianie tych produkcji przez terapeutę, rodziców,
    •    słuchanie odgłosów wydawanych przez zwierzęta, ich naśladowanie,

    d.    kształtowanie umiejętności różnicowania cech dźwięków:
    •    ćwiczenia w rozróżnianiu dźwięków opozycyjnych: głośny – cichy, wysoki – niski, długi – krótki, ciągły – przerywany, szybki – wolny,

    e.    kształtowanie umiejętności różnicowania instrumentów:
    •    rozróżnianie i identyfikowanie instrumentu, który wydał dźwięk, zaczynając od pary instrumentów różniących się zakresem częstotliwości, np. bębenek – trójkąt, dziecko wybiera usłyszany instrument, następnie zamieniamy się rolami.
     
  2. Rozwijanie mowy1:
    a.    stymulowanie rozumienia wypowiedzi oraz poleceń popartych gestem:

    •    zabawy w chowanie różnych przedmiotów (zabawek), np. pod chustkę i pytanie: gdzie…? poparte gestem,
    •    zabawy: gdzie (daj), miau, hau-hau itp. – dziecko wybiera właściwe zwierzę [obrazek] (najpierw 1 spośród 2, następnie – spośród 3 itd.),
    •    oglądanie książeczek – prosimy dziecko: pokaż, gdzie piesek, kotek itp.,
    •    wykonywanie poleceń: daj…, połóż… itp.,
    •    paluszkowe zabawy oraz zachęcanie dziecka do powtarzania gestów,
    •    wykonywanie poleceń niezwiązanych z kontekstem działań,

    b.    stymulowanie mowy czynnej:
    •    powtarzanie łańcuchów sylab ma-ma-ma, pa-pa itp. do chwili, aż dziecko podejmie próbę powtórzenia ich – ćwiczenia na bazie zabaw fonacyjnych oraz techniki: rytm ciała i rytmy muzyczne (Prożych 2013),
    •    pokazywanie dziecku zabawek (ilustracji zwierząt), imitowanie dźwięków wydawanych przez nie, zachęcanie dziecka do ich naśladowania,
    •    oglądanie książeczek, wskazywanie obrazków oraz imitowanie różnych dźwięków wydawanych przez różne obiekty umieszczone na ilustracjach, zachęcanie dziecka do powtarzania tych dźwięków,
    •    nauka czytania metodą symultaniczno-sekwencyjną samogłosek, później wyrażeń dźwiękonaśladowczych według procedury powtarzanie rozumienie nazywanie (Szmuc, Fabisiak-Majcher 2014),

    c.    usprawnianie narządów mowy:
    •    ćwiczenia bierne, masaż twarzy, nasady języka, podniebienia miękkiego (wykonywany codziennie przez rodziców),
    •    wystawianie przez dziecko języka – ćwiczenia z lizakiem,
    •    oblizywanie posmarowanych miodem (nutellą) warg,
    •    zachęcania dziecka do naśladowania prostych ruchów warg i języka, włączenie ćwiczeń przed lustrem,
    •    obserwowanie przez dziecko oraz zachęcanie je do dmuchania baniek mydlanych, gwizdania przez gwizdek, zdmuchiwania świecy, dmuchania piórek itp.
  3. Stymulowanie myślenia i spostrzegania wzrokowego:

    a.    rozwijanie koordynacji wzrokowo-ruchowej, koncentracji uwagi i pamięci:
    •    układanie wież z klocków (począwszy od 3 elementów),
    •    nakładanie kółek na palik,
    •    układanie figur w konturach,
    •    wrzucanie do pudełka z otworami figur o różnych kształtach,
    •    dobieranie identycznych obrazków,
    •    dobieranie zabawek według zasady desygnat do desygnatu, później obrazek do desygnatu,
    •    dobieranie brakujących połówek,
    •    wykorzystywanie palca dziecka jako wskaźnika do pokazywania określonych rzeczy na obrazkach,

    b.    ćwiczenia kształtujące obraz i schemat ciała oraz orientację przestrzenną:
    •    nazywanie i dotykanie poszczególnych części ciała,
    •    wskazywanie części ciała u siebie, terapeuty, misia,
    •    paluszkowe zabawy o częściach ciała.

 

Drugi etap terapii


W kolejnych etapach terapii doskonaliłam nabyte przez chłopca umiejętności oraz wprowadzałam ćwiczenia rozwijające wszystkie funkcje z dostosowaniem do aktualnych potrzeb i możliwości dziecka.
Drugi etap terapii obejmował przede wszystkim:
•    stymulowanie percepcji słuchowej poprzez kształtowanie umiejętności różnicowania liczby dźwięków, począwszy od określania, czy słychać było jeden dźwięk, czy więcej,
•    kształtowanie umiejętności rytmizacji poprzez naśladowanie ruchów i rytmu,
•    rozwijanie pamięci słuchowej poprzez paluszkowe zabawy i rymowanki.
W celu stymulacji myślenia i rozumienia dziecko:
•    wykonywało polecenia proste i złożone: przynieś…, weź misia i połóż go na… itp.; wskazywało nazywane obrazki przedstawiające osoby, przedmioty, czynności, cechy (mały – duży) – były to ćwiczenia wyboru 1 spośród 2 lub 3,
•    dopasowywało identyczne obrazki, przedmioty do konturów, sekwencje tematyczne – układało obrazki według ustalonego schematu,
•    dopasowywało (wybierało) obrazki według różnych kategorii.

Rozwijając umiejętność wnioskowania, chłopiec wykonywał ćwiczenia wyboru, np. T: miś jest głodny, co mu dasz jeść – i wybierał odpowiedni obrazek. Ćwiczyliśmy też utrwalanie funkcji przedmiotów – pokaż, do czego służy… grzebień, łyżka itd., relacje przestrzenne – wykorzystaniem ćwiczeń z bazujących na konkretach i obrazkach, różnicowanie i identyfikowanie zdań różnych i podobnych na podstawie ilustracji.

Z myślą o stymulowaniu rozwoju mowy czynnej skłaniałam dziecko do nazywania zwierząt i przedmiotów odgłosami przez nie wydawanymi, później – ich nazwami, prowokowałam też do spontanicznych wypowiedzi w codziennych działaniach i zabawie. Podczas wspólnego oglądania książeczek zachęcałam do powtarzania wskazywanych nazw, zadawałam pytania oraz stosowałam metodę pytań odwróconych. Pracowaliśmy nad poprawną realizacją samogłosek, przy czym mobilizowałam chłopca do powtarzania pojedynczych dźwięków oraz ich sekwencji, jednocześnie prezentując właściwe obrazy graficzne samogłosek. Wzbogacałam zasób słownikowy dziecka o nazwy osób, członków rodziny, zwierząt, pokarmów, ubrań, wyposażenia domu, czynności, zaimków, liczb (1, 2, 3) według programów Od obrazka do słowa (Rodak, Nawrocka 1994), Powtarzam, rozumiem, nazywam (Bierońska, Żywot 2010) oraz rozwijałam umiejętność budowania wypowiedzi dwuklasowych P+O.

Dla usprawnienia narządów artykulacyjnych wykorzystywałam umiejętność naśladowania mimiki – ćwiczen...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Forum Logopedy"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy