Dołącz do czytelników
Brak wyników

METODY TERAPII LOGOPEDYCZNEJ

25 stycznia 2021

NR 41 (Styczeń 2021)

Terapia dziecka z mózgowym porażeniem dziecięcym

131

Mózgowe porażenie dziecięce stanowi przewlekłe, niepostępujące zaburzenie czynności ośrodkowego neuronu ruchowego. Najczęstszą przyczyną uszkodzeń mózgowo-ruchowych są zaburzenia krążeniowo-niedotlenieniowe.

Mózgowe porażenie dziecięce – definicje

Przez określenie mózgowe porażenie dziecięce (MPD) należy rozumieć „niepostępujące zaburzenia czynności będącego w rozwoju ośrodkowego układu nerwowego, a zwłaszcza ośrodkowego neuronu ruchowego, powstałe w czasie ciąży, porodu lub w okresie okołoporodowym” (Michałowicz 2001). Według Romana Michałowicza, mózgowe porażenie dziecięce nie stanowi określonej, odrębnej jednostki chorobowej, lecz jest różnorodnym etiologicznie i klinicznie zespołem objawów chorobowych, a co się z tym ściśle łączy, także z różnym obrazem anatomopatologicznym.
Maria Borkowska z kolei stwierdza, że mózgowe porażenie dziecięce jest to „zbiorcze pojęcie obejmujące trwałe, lecz niezmieniające się różnorodne zaburzenia napięcia mięśni, czynności ruchowych i postawy wywołane uszkodzeniem mózgu lub nieprawidłowościami w jego rozwoju nabytymi w okresach: życia wewnątrzłonowego, okołoporodowym lub wkrótce po urodzeniu” (Borkowska 2001). Podobnie Zbigniew Łosiowski wyjaśnia to pojęcie, które według niego obejmuje „różnorodne, zmieniające się wraz z wiekiem zaburzenia ruchu i postawy, współistniejące z innymi objawami trwałego uszkodzenia mózgu, znajdującego się w stadium niezakończonego rozwoju, a więc zaistniałe przed urodzeniem dziecka, w czasie porodu lub pierwszych trzech latach życia” (Łosiowski 1997). Claudine Amiel-Tison podkreśla natomiast, że mózgowe porażenie dziecięce nie jako choroba, lecz zespół „łączy zaburzenia postawy i ruchów, wynikające z uszkodzenia mózgu o charakterze niepostępującym i ostatecznym, jakie wystąpiło w okresie rozwoju mózgu” (Amiel-Tison 2008).
Dotychczas nie opracowano „idealnej” definicji określającej mózgowe porażenie dziecięce. Dzieje się tak ze względu na ogromną różnorodność objawów i różny stopień ich nasilenia, a także z powodu charakteryzujących to schorzenie zlicznych współistniejących zaburzeń i nieprawidłowości.
Wiele kontrowersji i najżywszą dyskusję budzą tzw. nabyte formy MPD, te powstałe już po porodzie. Brak jest jasnego stanowiska w sprawie granicy wieku, w jakim może się ujawnić omawiany zespół chorobowy. Zdaniem jednych autorów, może on się manifestować do 1. m.ż., według innych – do 1. r.ż. Najczęściej za granicę przyjmuje się 2–3 r.ż., ponieważ w tym okresie ośrodkowy układ nerwowy (OUN) osiąga już znaczny stopień morfologicznej dojrzałości. Są jednak autorzy, którzy podnoszą tę granicę do 4., a nawet 15. r.ż. (Michałowicz, Ślenzak 1985), co jest, oczywiście, zwykłym nieporozumieniem, jeśli weźmie się pod uwagę definicję omawianego zespołu.

POLECAMY

Mowa dziecka z mózgowym porażeniem dziecięcym

Znaczenie mowy w życiu każdej jednostki ludzkiej jest ogromnie ważne i niepowtarzalne, w kontekście funkcjonowania zarówno psychoemocjonalnego, jak i społecznego.
Każde dziecko ma wrodzoną potrzebę kontaktu z ludźmi – także dzieci z uszkodzonym układem nerwowym. Wykorzystując gotowość do wymiany spojrzeń, uśmiechów, uczuć, można i trzeba nawiązywać z dzieckiem kontakt, nawet jeżeli ruchowa i werbalna strona tego kontaktu jest trudna. Należy jednak pamiętać, że nie wszystkie dzieci opanowują mowę, tj. system gramatyczny, fonetyczny, leksykalny wedle ogólnie obowiązujących i przyjętych w literaturze standardów. Poza mową werbalną istnieje jednak wiele innych kodów językowych, za pomocą których ludzie się porozumiewają: mowa ciała, mowa gestów i melodii, a także alfabet Morse’a czy symboliczny język Blissa (Bogucka, Kościelska, Radomska 1997). Wszystkie one tworzą istotną alternatywę w pracy rehabilitacyjnej ukierunkowanej na kształtowanie kompetencji komunikacyjnych dzieci z poważnymi zaburzeniami w porozumiewaniu się, dzieci, które nie są w stanie rozwinąć mowy ustnej i wytworzyć głosowych komunikatów.

AAC – Augmentative and Alternative Communication

Komunikacja wspomagająca i alternatywna, różnorodne sposoby porozumiewania się (zgodnie z potrzebami i możliwościami poznawczymi danej jednostki) to istotna pomoc dla osób nieposługujących się mową lub posługujących się nią w ograniczonym stopniu.
Program Rozwoju Komunikacji MAKATON – system prostych gestów i znaków graficznych; PIC – Pictogram Ideogram Communication to system znaków obrazkowych, białe znaki na czarnym tle, w Polsce 
tzw. piktogramy; PCS – Picture Communication Symbols – system kolorowych symboli, które prezentują obrazkowo znaczenie słowa, frazy, zwrotu grzecznościowego i pojęć abstrakcyjnych.
Dobór elementów systemu komunikacji jest indywidualny dla każdego użytkownika i zależy od jego potrzeb, możliwości, predyspozycji i oczekiwań. Powszechnie praktykuje się łączenie w obrębie jednego systemu różnych rodzajów znaków, np. wokalizacji, znaków manualnych i graficznych (Grycman, Smyczek 2004). Wprowadzane wcześniej AAC oprócz tego, że bezpośrednio daje dziecku możliwość coraz dojrzalszych językowych interakcji i wspiera klasyczną terapię logopedyczną, wpływa ogromnie na rozwój poznawczy i społeczny dziecka, pozwala na jak najpełniejszy rozwój osobowości dziecka, jego autonomii i niezależności mimo wielu problemów w funkcjonowaniu.

Zaburzenia mowy w mózgowym porażeniu dziecięcym

U dzieci z MPD zauważalne są trudności w porozumiewaniu się za pomocą mowy. Jest ona najczęściej bardzo opóźniona w stosunku do ontogenetycznego wyznacznika możliwości w tym zakresie. Większość dzieci swoje pierwsze słowa zaczyna wypowiadać między 2. a 3. r.ż., natomiast pierwsze zdania budują między 3. a 5. r.ż.
Rozwój mowy w porażeniu mózgowym uzależniony jest od dwóch czynników:

  • poziomu umysłowego dziecka,
  • postaci klinicznych mózgowego porażenia dziecięcego.

Wśród tych dzieci ok. 70% ma różnego stopnia zaburzenia mowy: od najlżejszej dyslalii, poprzez jąkanie, do dyzartrii i alalii. Charakterystyczny dla tej grupy opóźniony rozwój mowy jest bogaty w liczne dysgramatyzmy i zaburzenia prozodii mowy (monotonia, monodynamika i bradylalia). Temu wszystkiemu towarzyszą dodatkowo zaburzenia: połykania (dysfagia), głosu (afonia), żucia i oddychania (Stecko 2002). Wszystkie te objawy wiążą się z niewłaściwym działaniem mięśni odpowiedzialnych za czynność mówienia, mięśnie są osłabione, działają powoli, brakuje precyzji ruchów.
U dzieci z porażeniem mózgowym często wokalizacji towarzyszą stany kurczowe i niewłaściwy tor oddychania. Nadmierne oddychanie żebrowo-obojczykowe (podczas mowy i śpiewu winno być żebrowo-przeponowe) nie tylko sprzyja zniekształceniom kręgosłupa, ale też zakłóca rytm oddychania (który jest zbyt szybki) i utrudnia wykonanie głębokiego wdechu. To z kolei powoduje zwiększenie napięcia ogólnego dziecka i niezdolność do wymówienia więcej niż dwóch sylab w czasie tego samego wydechu (Eberhardt, Mikiel 1997). Zaburzenia w oddychaniu występują zarówno w czasie mówienia, jak i w spoczynku.
Artykulacja jest rozmazana i bardzo zniekształcona na skutek nieruchomości języka, nosowania otwartego, trudności w wytwarzaniu głosu, a także z powodu zmian akcentów, wysokości głosu i czasu trwania głosek. Mówienie w znacznym stopniu zależy od sprawności ruchowej mięśni narządów mowy; jest szeregiem skomplikowanych i bardzo precyzyjnych ruchów. Niesprawny aparat ruchowy mowy prowadzi do zaburzeń w przyswajaniu artykulacji głosek, do zaburzeń płynności mówienia, budowania tekstów.
W dużej mierze, bo aż w 30% przypadków mózgowemu porażeniu towarzyszą zaburzenia dyzartryczne, których rodzaj zależy od miejsca uszkodzenia układu nerwowego. Zaburzenia dyzartryczne u dzieci przejawiają się nieprawidłową pracą mięśni aparatu mowy, a przyczyną są uszkodzenia odpowiednich struktur ośrodkowego układu nerwowego, które mogą być zlokalizowane obwodowo lub centralnie.
Ćwiczenia stymulujące rozwój mowy i sprawność aparatu artykulacyjnego należy prowadzić niezależnie od wieku i poziomu rozwoju psychomotorycznego dziecka.

Studium przypadku – historia Oli

Dane ogólne
Ola (dane zmienione) ukończyła już 16 lat. 
Jest czwartym, najmłodszym dzieckiem w rodzinie. Jej dwaj bracia i siostra są zdrowi. Ola jest uczennicą w Specjalnym Ośrodku Szkolno-Wychowawczym.
Poród odbył się w 39. tyg. ciąży. Dziecko ważyło 3850 g i mierzyło 58 cm. Stan noworodka oceniono na 10 pkt w skali Apgar. Ciąża przebiegała bez zakłóceń. Od urodzenia dziewczynka była karmiona piersią, a trwało to ponad rok. Pod koniec 1. r.ż. matka zaczęła ją karmić łyżeczką pokarmem rozdrobnionym, dziewczynka bowiem niechętnie gryzła i żuła. Później Ola nie chciała pić z butelki. Mózgowe porażenie dziecięce pod postacią spastycznego niedowładu kończyn dolnych stwierdzono na podstawie badania neurologicznego, kiedy Ola miała niespełna 3 lata. Nic wcześniej nie wskazywało na taką diagnozę. Spastyczność charakteryzuje się wzmożonym napięciem mięśniowym, wzmożoną ich pobudliwością i kurczliwością. W tym typie porażenia dużą uwagę poświęcać należy zapobieganiu przykurczom i deformacjom.

Rozwój ruchowy Oli
Rozwój ruchowy przebiegał początkowo bez zastrzeżeń. Dziewczynka siadała w 6. m.ż., a w 10., z pomocą osoby dorosłej, stawiała pierwsze kroki. W wieku 2 lat chodziła na palcach jak baletnica. Kiedy zaczęła potykać się o progi w mieszkaniu i przewracać, ortopeda rozpoznał stopy płasko-koślawe i zalecił odpowiednie wkładki ortopedyczne. Po dwóch latach Ola została skierowana do poradni ortopedycznej Specjalistycznego Szpitala Dziecięcego. Tam stwierdzono duże przeprosty w stawach kolanowych. To było powodem dwóch poważnych ortopedycznych zabiegów operacyjnych, które przeprowadzono w wieku 5 i 11 lat. Dziewczynka często przebywała na oddziale rehabilitacyjnym Wojewódzkiego Szpitala Rehabilitacyjnego. Kierowano ją tam ze względu na zaburzenia chodu w MPD. W epikryzie podano, że z powodu zmian mentalnych niewskazane jest przeprowadzenie kolejnego zabiegu operacyjnego. Zastosowano zatem następujące leczenie:

  • ćwiczenia metodą neurorozwojową (NDT-Bobath)
  • ćwiczenia koordynacji wzrokowo-ruchowej,
  • masaże wodne i terapeutyczne kąpiele w basenie Arjo,
  • hipoterapię.

W dalszym leczeniu zalecono zastosowanie ortezy stabilizującej staw kolanowy z zablokowaniem przeprostu oraz kontrolę w poradni rehabilitacyjnej Od 10 lat Ola jest usprawniana ruchowo metodą neurorozwojową. Celem tej terapii jest normalizacja napięcia mięśniowego, pomoc w rozwoju prawidłowych wzorców wyższych reakcji posturalnych oraz maksymalne usamodzielnienie pacjenta. Dwa razy w tygodniu dziewczynka uczestniczy w ćwiczeniach, które zwiększają ruchomość w stawach kończyn dolnych, poprawiają ogólną sprawność i wydolność organizmu oraz aktywizują ruchowo. Masaże rozluźniające, masaże w środowisku wodnym oraz ciepłe okłady stosowane na kończyny dolne mają na celu zmniejszenie napięcia mięśniowego.
Rehabilitację uzupełniają codzienne ćwiczenia w domu wykonywane pod opieką rodziców. W mieszkaniu znajduje się podstawowy sprzęt i urządzenia rehabilitacyjne, m.in. rowerek, drabinki, materac, piłka, wanna do masażu. Latem Ola chętnie jeździ na trzykołowym rowerku. Specjalnie wykopany staw w ogrodzie przydomowym stwarza możliwość wielu kąpieli w okresie letnim, a gimnastyka w wodzie jest ważnym uzupełnieniem codziennych ćwiczeń ruchowych.
Do tej pory Ola brała udział w kilku dwutygodniowych turnusach rehabilitacyjnych dla dzieci niepełnosprawnych. W wielu ośrodkach oprócz codziennej rehabilitacji indywidualnej dziewczynka korzystała z jazdy konnej, muzykoterapii, kąpieli w basenie solankowym oraz spacerów przy tężniach. Podczas letnich wyjazdów Ola nawiązywała nowe przyjaźnie, a także chętnie brała udział w różnych konkursach, głównie muzycznych i plastycznych.

Osiągnięcia w rozwoju mowy

Gaworzenie pojawiło się w 6. m.ż., pierwsze słowa zaś – ok. 12. m.ż., natomiast zdania Ola zaczęła budować przed 3. r.ż. Mama Oli w wywiadzie podkreśla, że córka zawsze niewiele mówiła. Uznała jednak, że podstawowe wyrazy są w słowniku czynnym córki, dlatego fakt ten nie budził jej niepokoju. Od 5. r. ż. dziewczynka uczestniczyła w zajęciach logopedycznych w poradni, gdyż stwierdzono m.in. niską sprawność motoryczną narządów artykulacyjnych, nieprawidłową realizację wielu spółgłosek (liczne substytucje, epentezy, kontaminacje), zaburzoną prozodię wypowiedzi, niewłaściwy tor oddechowy oraz ubogi zasób słownictwa czynnego i biernego. W domu rodzice wykonywali z dzieckiem zaprezentowane przez specjalistę ćwiczenia. Stopniowo pojawiały się kolejne słowa, a z czasem również proste zdania (lakoniczne, mało rozwinięte). Kiedy Ola kontrolowała swoją wypowiedź, była ona najczęściej zrozumiała – szczególnie dla osób z najbliższego otoczenia. W sytuacjach emocjonujących mowa stawała się zamazana; pojawiały się liczne elizje, substytucje, redukcje grup spółgłoskowych, niektóre wypowiadane słowa były niewyraźnie, natomiast głos dość piskliwy i głośny.
Kiedy Ola skończyła 10 lat, trafiła do kolejnego logopedy, z którym nawiązała dobry kontakt emocjonalny. Z różnymi przerwami spotkania te trwały kilka lat. 
Po wstępnych badaniach sprawdzających artykulację okazało się, że:

  • głoski [r], [l] są zamieniane na [į], np. lala – įaįa, ryba – įiba,
  • głoska [k] realizowana jest jak [t], np. rak – įat,
  • głoska [f] zastępowana przez [х], np. foka – xota,
  • szereg głosek syczących [s, z, c, ʒ] był zamieniany na szereg ciszący [ś, ź, ć, ʒ́],
  • szereg głosek szumiących [š, ž, č, ǯ] zastępowały głoski z szeregu ciszącego.

Podczas terapii z Olą wykonywane były dwa razy w tygodniu różne ćwiczenia:

  • ćwiczenia bierne artykulatorów: masaż mięśnia okrężnego warg, masaż wnętrza jamy ustnej, czyli dziąseł, podniebienia twardego, miękkiego i języka,
  • ćwiczenia czynne artykulatorów, rehabilitacja oddychania – aktywne i świadome oddychanie torem nosowo-gardłowym,
  • nauka aspiracji powietrza.

Dodatkowo usprawniano inne zaburzone funkcje: słuchową, wzrokową, koordynację wzrokowo-słuchowo-ruchową oraz słuch fonematyczny i sprawność manualną.
Według zaleceń logopedy, bierne masaże i ćwiczenia były systematycznie prowadzone przez rodziców z Olą w domu.
Po roku intensywnej pracy uzyskano już lepszą sprawność narządów artykulacyjnych i artykulację fonemów w wyrazach. Pierwszymi wywołanymi głoskami, do tej pory z ogromną trudnością realizowanymi, były głoski tylnojęzykowe [k], [g]. Dzięki pionizacji języka Ola wypowiadała głoskę [l], a głoska [r] była nadal konsekwentnie realizowana jako [l]. Dwa szeregi, syczący i szumiący, były zastępowane szeregiem głosek ciszących.
Następne lata pracy z Olą to istotne sukcesy i ważne kroki w rehabilitacji logopedycznej. Wywołano kolejne głoski [s, z, c, ʒ], które następnie zautomatyzowano w sylabach cv, vc, vcv, logotomach, nagłosie, śródgłosie i wygłosie wyrazów. Głoski szeregu szumiącego Ola zaczęła realizować w postaci [s, z, c, ʒ]. Głoskę [r] dalej zamieniała na [l]. Celem ćwiczeń było utrwalanie wywołanych głosek i dalsza praca nad sprawnością narządów artykulacyjnych.
Podczas artykulacji i połykania płasko ułożony język był przyczyną ślinotoku. Permanentne uwagi logopedy i rodziców oraz masaże zewnętrzne twarzy i wewnętrzne jamy ustnej sprawiły, że dziewczynka zaczęła stopniowo kontrolować połykanie śliny. Początkowo tylko w gabinecie logopedycznym, a z czasem – również podczas swobodnej wypowiedzi.
Po pewnym czasie (z powodu kłopotów rodzinnych) zrezygnowano z kolejnych wizyt w poradni logopedycznej. Dopiero po dwóch latach Ola wróciła do zajęć logopedycznych w Specjalnym Ośrodku Szkolno-
-Wychowawczym, którego była uczennicą. Ta przerwa znacznie obniżyła sprawność motoryczną narządów artykulacyjnych. Po kolejnych miesiącach pracy (zajęcia odbywały się raz w tygodniu) Ola zaczęła prawidłowo wymawiać poszczególne spółgłoski przedniojęzykowo-dziąsłowe...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Forum Logopedy"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy